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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流执业医师考试讲解-口腔颌面外科学01【精品文档】第 17 页第一单元口腔颌面外科基本知识与基本操作基本知识与基本操作是正确进行临床医疗实践的重要基础和科学依据，基本知识的掌握程度与基本操作正确、熟练与否，是保证疾病治疗质量和成败的关键。基础医学知识和临床医学知识，以及外科基本操作和临床检查对于临床各个学科都是适用的，但由于解剖部位、生理特征和疾病性质的不同，各临床专科的专业知识与临床检查方法与基本操作又有其特殊性。本章着重阐述口腔颌面外科的专科要求。第一节口腔颌面外科病史记录及检查病案是指病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料的总称。病案是病人病情
2、及医师进行医疗过程的如实反映，是医师进行医疗工作的依据，是医、教、研、防工作的重要医学信息资源，是具有法律效力的正式医疗文件。高质量的病案乃是训练有素的标志，不仅体现撰写医师的学术水平和工作态度，而且代表科室、医院科学管理的水平。一、门诊病案口腔颌面外科门诊病员占绝大多数，因此应写好门诊病案。力求内容完整、简明扼要、重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误、撰写门诊病案记录应注意以下各点：（一）门诊病案项目要求姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族（国籍）、户口居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称及就诊日期与诊断。1.门诊病案封面必须逐项填写。2.每次应诊必须完整填明就诊日期（危急病人
3、更须加注时、分）和就诊科室，若病人先后就诊两个以上科室，则各科分别填写就诊日期和科别。3.完整的门诊病史均应包括以下各项内容：主诉；病史；体格检查；实验室检查；初步诊断；处理意见；医师完整签名等部分，可不必逐项列题。（二）撰写基本要求1.初诊病史（1）主诉为患者就诊要求解决的主要问题。字数应精减，但应包括时间、性质、部位及程度，但对某些疾病，例如要求行整复术者则不一定强求以上形式，直述其要求即可。病员如有两种以上的主诉，应记录其最主要者，其他次要的主诉，可以选择性地简单记述。（2）病史要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现。同住院病史要求。（3）体格检查以口腔颌面部检查为
4、主。如有全身性疾病，应做必要的体检，如心脏听诊、血压测量等，并记录检查结果。基本同住院病史中的专科检查。（4）实验室检查要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。（5）诊断应按主次排列，力求完整全面，要严格区分确定的不确定的或尚待证实的诊断。（6）处理意见包括下列内容之一或数项。提出进一步检查的项目（及其理由）；治疗用药（药名、剂型、剂量规格、总量、给药方法、给药途径）；随即（立即）会诊或约定会诊申请或建议；其他医疗性嘱咐；病休医嘱。（7）医师签名要求签署与处方权留迹相一致的全名。实习医师应有上级医师签名，以示负责。2.复诊病史（1）复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初
5、诊病史一致。（2）同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。（3）一般复诊病史须写明：经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效；初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）；记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）；根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见；补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断；医师签名。（4）对于诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，门诊复诊病史内容包括：前已明确的主要诊断；本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等），简述重要实验室检查结果；处方记录及医师签名。（三）
6、门诊会诊的撰写要求提出会诊申请一方应在处理意见项内写明请求会诊的科室及会诊目的、接受会诊一方应在会诊结果前以明显地位冠以“科会诊意见”的标题，会诊建议或处理意见应明确。撰写规格同门诊病案要求。二、口腔颌面外科临床检查对于口腔颌面外科病员，除应作全身系统的检查外，还需作全面的专科检查。通过详细的病史询问和全面、正确的检查，多数疾病可获得正确的诊断。（一）一般检查1.口腔检查（1）口腔前庭检查依次检查唇、颊、牙龈粘膜、唇颊沟以及唇颊系带情况。注患有无颜色异常、瘘管、溃疡或新生物，腮腺导管乳头有无异常（红肿、溢脓等），例如：重金属炉毒者牙龈边缘可有色素沉着（铅、汞中毒时出现蓝黑色线状色素）；慢性骨髓
7、炎或根尖炎拄可见瘘管；溃疡性龈炎可致龈乳头消失；化脓性腮腺炎可有腮腺导管口红肿、溢脓。（2）牙齿及咬检查检查时常需结合探诊和叩诊以检查牙体硬组织、牙周和次周等情况，如有无龋坏、缺损、探痛、叩痛及牙齿松动等。检查咬关系时，应区别正常及错，以确定其有无骨折、颌骨畸形、颌骨肿瘤和颞下颌关节病等病变。检查张口度情况，以确定其是否张口受限，并分析影响张口运动的因素。张口受限常表示咀嚼肌群（升颌肌）或颞颌关节受累，也可因骨折移位阻挡（如颧弓骨折移位阻挡下颌喙突运动）或瘢痕挛缩等原因所致。检查张口度时以上下中切牙的切缘间之距离为标准，正常人的张口度大小约相当于自身的示、中、无名三指合拢时三指末节的宽度。（3
8、）固有口腔及口咽检查依次检查舌、腭、口咽、口底等部位的颜色、质地、形态和大小。注意有无溃疡、新生物和缺损畸形。注意观察舌质和舌苔变化。舌、软腭、腭垂（悬雍垂）、舌腭弓、咽腭弓的运动更具临床意义；必要时还应检查舌的味觉功能，咽侧壁、咽后壁以及腭咽闭合情况是否异常。检查口底时应注意舌系带和下颌下腺导管开口等情况。对唇、颊、舌、口底、颌下区的病变，可行双手口内外合诊进行检查，以便准确地了解病变的范围和性质。双合诊可用一手的拇、示指，或双手置于病变部位的上下或两侧进行。前者适用于唇、舌部的检查，后者则在口底、颌下检查时常用。双合诊应按“由后往前走”的顺序进行。2.颌面部检查（1）表情与意识神态检查观察
9、面部表情变化，并判断其是系于口腔颌面外科疾病的表征，还是全身疾病的反映。依据面部表情，可了解病员的意识状态、体质和病情轻重。（2）外形与色泽检查观察与比较颌面部的外形，左右是否对称，比例是否协调，有无突出和凹陷。颌面部皮肤的色泽、质地和弹性变化对诊断某些疾病有重要意义。（3）面部器官检查面部器官（眼、耳、鼻等）与颌面部某些疾病关系密切，应同时检查。眼：对颌面部伤员，特别要注意瞳孔的改变，如瞳孔大小、对光反应等。瞳孔的变化是颅脑损伤的一个重要体征。对于与眼部相关的肿瘤患者，应注意眼球的位置和运动情况、视力如何以及有无复视等。畸形的病员要检查眼睑的动度、睑裂的大小等。鼻：颌面部伤口，要注意有无脑脊
10、液鼻漏，这是前颅底骨折的临床体征之一。上颌窦癌病员早期症状之一可以是患侧鼻阻塞或鼻腔有血性分泌物。对畸形的病员应特别注意缺损的部位（鼻翼、鼻尖或其他）及缺损的大小。除上述外还应注意检查病员的嗅觉。耳：颌面部伤员如有外耳道流血或渗液，应注意有无因中颅底骨折而致脑脊液耳漏。髁状突骨折引起外耳道破裂，也可有外耳道溢血。畸形的患者同样要注意缺损的部位及大小。对于耳部邻近部位（如颞颌关节及腮腺区）的炎症及肿瘤等，均应检查听力和耳部的情况。（4）病变部位和性质对已发现的病变，应作进一步检查，以明确其所在部位、深度、形态、范围、大小及其有无移动度、触痛、波动感、捻发音等体征；同时还应注意该病变与深部组织及表
11、面皮肤的关系。如病变部位不明确，可通过两侧比较以确定之。对畸形和两侧不对称者，应注意区别是一侧肿大、膨隆，或是另一侧萎缩、缺损。对骨膨胀性病变应触摸有无乒乓球样感或波动感；有无压痛和异常动度等。对口腔颌面部的瘘管、窦道，可用探针进行探诊；必要时可注入染色剂或行造影检查，以了解其走向和深度。（5）语音及听诊检查语音检查对某些疾病的诊断具有重要意义，如腭裂患者具有很重的鼻音，临床上称“腭裂语音”；舌根部肿块可有“含橄榄语音”。蔓状血管瘤局部可闻及明显的吹风样杂音；颞下颌关节紊乱综合征的患者则可在关节区进行听诊，根据关节弹响发生的时间和性质，可协助该病确诊和分型。3.颈部检查（1）一般检查观察颈部外
12、形、色泽、轮廓、活动度是否异常，有无肿胀、畸形、斜颈、溃疡及瘘管。如有肿块应进一步确定其性质（具体要求与颌面部检查相同），明确是炎症还是肿瘤，特别应注意其与颈部重要神经、血管的关系（必要时可行血管造影等特殊检查），这对确定诊断和治疗方法以及估计手术难度和预后均有参考价值。（2）淋巴结检查检查颌面、颈部淋巴结，对口腔颌面部炎症及肿瘤患者的诊断和治疗具有重要意义。检查时患者取坐位，检查者应站在其右方（前或后），患者头稍低，略偏向检查侧，以使皮肤、肌肉松弛便于触诊。检查者手指紧贴检查部位，按一定顺序，由浅入深，滑动触诊。一般的顺序为：枕部、耳后、耳前、腮腺、颊、颌下、颏下；顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后
13、三角、直至锁骨上凹，仔细检查颈深、浅淋巴结，颈部淋巴结的所在部位和引流方向。触诊检查淋巴结时应注意肿大淋巴结所在的部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛或波动感及与皮肤或基底部有无粘连等情况。4.颞颌关节检查（1）外形与关节动度检查检查面部左右是否对称，关节区、下颌角、下颌支和下颌体的大小和长度是否正常，两侧是否一致和协调，注意面部有无压痛和髁状突活动度的异常。有两种方法可检查髁状突动度的情况：以双手示指或中指分别置于两侧耳屏前（髁状突外侧），患者作张闭口运动时，感触髁状突之动度；或将两手小指伸入外耳道内，向前方触诊，以了解髁状突之活动及冲击感，协助关节疾病的诊断。此外，还应检查颏部中点是否
14、居啦，颜面下13部分有无明显增长或缩短。（2）咀嚼肌检查检查颞肌、咬肌等咀嚼肌群的收缩力，触压其有否疼痛，观察其两侧是否对称、协调。在口内可按咀嚼肌的解剖部位，扪触颞肌前份（下颌升支前缘向上）、翼外肌下头（上颌结节后上方）和翼内肌下部（下颌磨牙舌侧的后下方及下颌支的内侧面），进行左右比较，检查有否压痛等异常。（3）下颌运动检查通过病员下颌的开闭颌运动、前伸运动和侧方运动，检查其关节功能是否正常，有无疼痛、弹响或杂音；观察弹响发生的时间、性质、次数和响度；两侧关节动度是否一致，有无偏斜；开口度和开口型是否正常，以及在开闭口运动时是否出现关带绞锁等异常现象。（4）关系检查检查病员咬关系是否正常、有
15、无紊乱；覆覆盖程度及曲线是否正常；磨耗情况是否均匀一致，程度如何。此外，还应检查牙齿情况，龋病、牙周病、牙缺失和牙倾斜、移位等，以助关节疾病的诊断和治疗。5.涎腺检查（1）一般检查涎腺检查的重点是三对大涎腺，但对某些疾病来说，不能忽视柑小涎腺的检查。临床上常依据涎腺和病变所处的解剖位置及相互关系，考虑病变来自某涎腺的可能性。涎腺检查应采用两侧对比的方法，对两侧均有病变者，应与正常解剖形态、挺小相比较。除形态以外，还应注意导管口分泌物的情况；必要时可按摩、推压腺体，以增加分泌。对分泌液的色、量、质进行观察和分析，必要时应进行实验室检查。腮腺和下颌下腺的触诊应包括腺体和导管。腮腺触诊一般以示、中、
16、无名三指平触为宜，忌用手指提拉触摸。下颌下腺及舌下腺的触诊则常用双手合诊法检查。涎腺导管的触诊除注意有无结石存在外，还应注意导管的粗细和质地。对有狭窄的涎腺导管的检查可采用探诊的方法，要选择钝、细的探针，且应在排除结石存在的可能时方能进行，以避免将结石推向深部。在行涎腺造影、冲洗和注药等检查、治疗时，应动作轻柔、准确，避免刺伤导管、乳头或将药物注入导管外的软组织中。（2）分泌功能检查定性检查：给患者以酸性物质（临床上常以2枸橼酸、维生素C和1柠檬酸等置于舌背或舌缘），使腺体分泌反射性增加；根据腺体本身变化和分泌情况，判断腺体的分泌功能和导管的通畅程度。定量检查：正常人每日涎液总量为l00015
17、00ml，其中90为腮腺和下颌下腺所分泌，而舌下腺仅占35，小涎腺则分泌更少，故涎腺分泌功能的定量检查，是根据在相同程度刺激的条件下（临床上常用2枸橼酸或1柠檬酸），腮腺和下颌下腺的涎液分泌多少来协助某些涎腺疾病的诊断。如急性口炎和重金属中毒等症的涎液分泌增加，而慢性涎腺炎、涎石症和淋巴上皮病等则涎腺分泌明显减少。核素扫描检查可测定涎腺分泌状况。涎腺中含有的电解质、蛋白质、尿酸、尿毒、酶和免疫球蛋白等在正常人有一定的正常值，在病理条件下，各种成分则发生相应的变化，因而有助于一些疾病的诊断。（二）辅助检查1.化验检查化验检查包括临床检验、生物化学检验和细菌及血清学检验等。对颌面外科疾病的诊断、治
18、疗和对全身情况的监测有重要意义，应按常规进行。2.穿刺检查通过穿刺抽吸肿块内容物，了解内容物的颜色、透明度、粘稠度等性质，可以进一步协助诊断，例如：血管瘤可有血液抽出；舌下腺囊肿有蛋清样粘液抽出；脓肿可以抽出 脓液。必要时抽出物还应送病理或涂片检查，以进一步确定其性质。穿刺应在严格消毒的条件下进行，选用适宜的针头则更奏效（临床上脓肿穿刺常选用8号或9号针头，血管瘤用7号，而肿块的细胞学检查则用外径仅0.6mm的细针）。穿刺时要注意进针深度和方向，以避免损伤重要组织结构。如临床上怀疑是颈动脉体瘤或动脉瘤，则禁忌穿刺；怀疑是结核性病变，进针时要注意避免因穿刺造成经久不愈的窦道。3.活体组织检查取局
19、部组织作组织病理检查可确定病变的性质、类型及分化程度，对诊断和治疗常具有决定性意义。根据病变的部位、大小、深浅及性质可分别采用穿刺抽吸、钳取和切取活检。一般来说，这种检查可以确定病变性质、组织类型以及分化程度，但是，由于活检有其局限性，有时不能反映出病变的全貌，所以还必须结合临床与其他检查综合分析，才能得出正确的诊断。必要时可反复多次活检。操作中的注意事项勿使用染料类消毒剂消毒，以免影响组织染色；勿用电刀取材；勿钳夹挤压组织块，以免组织、细胞变形；取下的组织标本应立即放入固定液中，以免干燥或自溶影响诊断的准确性。4.涂片检查取脓液或溃疡、创面分泌物进行涂片检查，可观察、确定分泌物的性质及感染菌
20、种，必要时还可作细菌培养及抗生素敏感试验，以指导临床用药。5.超声波检查超声波在人体内传播的时候，由于身体各种组织密度和特性不同，正常和病理组织的声阻抗就有一定差异，从而可产生不同的回波波形、曲线和图像，据此，可以确定病变的大小、深浅和性质。超声波检查的特点是：无副作用，对软组织分辨力强，成像速度快，并可观察脏器运动，且操作简便。B型超声波准确性更高，它还能确定深部肿物和邻近重要血管的关系。6.X线检查人体各种组织器官的密度、厚度不同，经X线照射时，其吸收及透过X线量不一致，在照片上就形成黑白的密度对比。有病理变化时，其密度则发生改变，从而可以明确病变的部位、大小和性质；它可以作出牙体、牙周组
21、织、牙髓、尖周组织及颌骨组织疾病的诊断，如骨折、炎症、肿瘤等。临床上还常与造影检查并用，以扩大其应用范围。7.放射性核素检查放射性核素检查主要用于肿瘤的检查和诊断，亦可用于涎腺、骨组织疾病的诊断以及作为某些临床和科研示踪的手段。例如：通过131扫描可以确定舌根肿物是不是异位甲状腺。近年来，常用99mTc作涎腺与颌骨肿瘤的闪烁扫描检查。8.电子计算机X线断层摄影（computerizedtomography，CT）检查亦称电子计算机控制的X线断层检查，即用X线束对人体某部按一定厚度的层面扫描，以探测器接受透过该层面的X线，并转变成可见光后，由光电转换器转变为电流，经模拟数字转换器转为数字，输入电
22、子计算机处理，再经数字模拟转换器形成CT图像。CT具有很高的密度分辨率，可以更好地使软组织显影，并在良好的解剖图像背景上显示病变影像。对颌面部肿瘤，特别是面深部肿瘤的早期诊断，及其与周围重要组织的关系，能提供较准确的信息，对指导手术有重要意义。9.磁共振成像（magnetic resonance image，MRI）检查MRI属于生物磁自旋成像技术，是利用收集磁共振现象所产生的信号而重建图像的成像技术。它是一种非创伤性检查，其特点是显示的解剖结构逼真，病变同解剖结构的关系明确，能使血管显影，且具有三维图像，因而有利于病变定位。凡能被CT检出的肿瘤，亦都能被MRI检出，其软组缘的对比度还优于CT
23、。在颌面外科可用于炎症、囊肿及良、恶性肿瘤，特别是颅内和舌根部肿瘤的诊断和定位。10.数字减影血管造影（digital subtruction angiography，DSA）检查DSA是利用电子计算机处理数字化影像信息，能消除骨骼和软组织影像的一种新一代血管造影成像技术，较常规血管造影具有诊断敏感性高，所用造影剂浓度低、剂量小，以及可观察血流动态图像等优点，已被广泛应用于心血管系统疾病的诊断和介入治疗；对了解颌面部肿瘤的供养和回流血管及其与周围大血管的关系有重要价值。其缺点是不能显示肿瘤与其周围组织的关系，故尚需与其他检查配合使用。11.单光子发射计算机断层摄影（single proton
24、emission computed tomography，SPECT）检查SPECT为当前性能最先进、最全面的核医学显像检查。其原理是由闪烁探测器围绕人的躯体作180或360的自动旋转，对摄入体内的光子进行多角度探测，经电子计算机采集，信息再用特殊软件和快速阵列处理机重建成各种断层影像。由争SPECT具有定性和定量的特殊性能，故对某些疾病的诊断和对人体重要脏器的功能测定有一定的优越性。口腔颌面外科可用于唾液腺疾病的诊断以及判断恶性肿瘤有无全身转移病灶。此外还可用于检查移植组织（骨及软组织瓣）的血运情况和协助颈部血管性疾病的诊断等。12.手术探查经过上述各项检查还不能确定疾病的性质，做不出确切的
25、诊断时，可做手术探查。手术探查的目的是采用手术的方法，了解病变的性质、范围及其与周围组织的关系、必要时亦可在手术台上切取小块病变组织作病理检查，以求确诊，并根据诊断确定进一步的治疗方案。第二节消毒和灭菌口腔颌面外科的手术和临床其他各科的手术一样，必须严格遵循无菌原则，而细菌又普遍存在于人体和周围环境，口腔颌面部存在的腔窦更是细菌寄生和繁殖的温床，故手术后发生感染的机会较多。进行彻底的消毒和灭菌是防止术后感染和交叉感染从而保证手术效果、减少手术并发症的重要措施。一、手术室与手术器材的消毒灭菌口腔颌面外科手术室和手术器材的消毒灭菌要求及原则与一般手术室基本相同，其使用的药品和方法也基本一致。门诊手
26、术室应与治疗室或拔牙室分开，在连续手术时应遵循先无菌、次污染、后感染的原则，以免发生交叉感染。手术室应定期进行空气消毒，一般每日应进行1次，常用的方法有紫外线照射、电子灭菌灯消毒或化学药物加热蒸气消毒，如过氧乙酸（0.751gm3）、甲醛溶液（甲醛溶液10mlm3加高锰酸钾5gm3）等。（一）手术器械、敷料的消毒1.高压蒸气灭菌压力灭菌器有下排气式及预真空压力灭菌器两种。一般器械、布类、纱布、棉花类及橡胶类等均可使用。灭菌效果可靠，但不同物质其压力和灭菌时间要求不同。2.煮沸消毒法此方法简单，应用方便，适用于耐热、耐温物品，但可使刀刃的锋利性受损。消毒时间自水煮沸后开始计算。一般需l520分钟
27、。对于肝炎患者污染的器械与物品，应煮沸30分钟。加入2碳酸氢钠时，沸点即达105，可缩短消毒时间，效果更佳（金属器械煮沸5分钟即可达到灭菌要求），并可防锈。3.干热灭菌法利用电热或红外线烤箱高热烘烤进行灭菌。适用于玻璃、陶瓷等器具，以及不宜用高压蒸气灭菌的明胶海绵、凡士林、油脂、液体石蜡和各种粉剂等物品。不耐高热的物品，如棉织品、合成纤维、塑料及橡胶制品等，不可用此法灭菌。干热灭菌的温度和维持时间应根据消毒物品导热快慢、包装大小和安放情况而定。一般l60应持续l20分钟，l70应持续90分钟，180应持续60分钟。4.化学消毒法应选择具有杀菌谱广、毒性低、无刺激性、性能稳定、无腐蚀性、作用速度
28、快等优点的化学消毒剂。各种化学消毒剂可按其杀灭微生物作用水平分为高、中、低三种类型，可根据不同消毒目的选用，如：（1）乙醇在醇类中最常用，是良好的皮肤消毒剂。医疗器械消毒，可用7080乙醇浸泡，但仅用于一般不进入无菌组织的器械灭菌，浸泡时间为30分钟。（2）戊二醛此为一优良广谱消毒剂，能杀灭各种细菌繁殖体与细菌芽胞以及真菌与病毒。无色、无刺激，腐蚀性较小。有机物对其消毒效果影响极微。适用于多种医疗器械的消毒。制剂为2碱性戊二醛，用其浸泡器械，在2分钟内，可杀灭细胞繁殖体，10分钟内可杀灭真菌、结核杆菌，1530分钟可杀灭乙型肝炎病毒，杀灭细菌芽胞则需412小时。（3）碘伏是碘与表面活性剂的不定
29、型结合物。可配成水或乙醇溶液使用。可杀灭各种细菌繁殖体与芽胞，以及真菌和病毒，乙醇溶液较水溶液杀菌作用更强。消毒器械可用12mgml的有效碘溶液浸泡l2小时。（4）福尔马林液含甲醛3640即福尔马林液。本品具有良好杀菌作用，可杀灭细菌繁殖体与芽胞，以及真菌和病毒等。用于外科器械灭菌，使用10溶液，浸泡60120分钟，用时应以灭菌蒸馏水冲净残留药液。（5）含氯消毒剂消毒剂溶于水中可产生次氯酸者称为含氯消毒剂。目前常用的有漂白粉、三合二、次氯酸钙、二氯异氰尿酸钠、氯胺丁等5种。含氯消毒剂杀菌谱广，对细菌繁殖体、病毒、真菌孢子及细菌芽胞均有杀灭作用。（6）过氧乙酸其气体和溶液均具有较强的杀菌作用。杀
30、灭细菌芽胞用1浓度，5分钟可奏效，而杀灭繁殖体型微生物仅需0.010.5的浓度，时间30秒l0分钟即可。对乙肝病毒也有杀灭作用。（二）特殊器械的消毒电钻直机头和电动或风动骨钻机头均可用高压蒸气或甲醛蒸气消毒灭菌（40甲醛持续40分钟）。钻针用甲醛蒸气或浸泡消毒法，其不宜消毒部分，如电机三节臂、电源线等可套以消毒布套隔离。二、手术者的消毒手术者的消毒包括更换手术室的衣、裤、鞋、帽及口罩等清洁准备、手术的洗刷浸泡、穿手术衣及戴橡皮手套等步骤，其原则、方法及消毒剂与外科手术的要求完全相同。近年来有一种新的高效复合型消毒剂灭菌王，其特点是具有迅速、强大、持久的杀菌力而无毒、无副作用、无刺激性。灭菌王制
31、剂除可用于手术前的手臂消毒外。还可用于手术野皮肤及手术器械的消毒。在门诊进行牙和牙槽手术也应洗手或配戴橡皮手套，以防感染和交叉感染。三、手术区的消毒灭菌（一）术前准备患者在术前应行理发、沐浴和备皮（具强有效的消毒条件或美容手术时可免去剃发）。与口腔相通的大手术，特别是需植骨、植皮者，应先作口腔洁治、龋齿充填和残根拨除，并用1：5000高锰酸钾液或l：1000洗必泰液含漱；取皮及取骨区应在术前1日彻底清洁、备皮，以酒精消毒后用无菌敷料包扎。（二）手术区常用消毒药物1.碘酊杀菌力强，但刺激性大，故在不同部位使用浓度不同：消毒颌面颈部为2，口腔内为1，头皮部为3。使用后应予脱碘，碘过敏者禁用。2.洗
32、必泰液为广谱消毒剂，刺激性小，故使用广泛。皮肤消毒浓度为0.5，以0.5洗必泰酒精（70酒精）消毒效果更佳。口腔内及创口消毒浓度为0.1。3.碘伏含有效碘0.5的碘伏水溶液用于皮肤和手的消毒，同样也可用引口腔粘膜的术前消毒，其作用优于碘酊。具有消毒彻底、刺激性小、着色浅的优点。4.75酒精最常应用，其消毒力较弱，故常与碘酊先后使用，起脱碘作用。（三）消毒方法及范围1.消毒方法应从术区中心开始，逐步向四周环绕涂布，但感染创口相反。涂药时不可留有空白，并避免药液流入呼吸道和眼内。与口腔相通的手术及多个术区的手术应分别消毒。2.消毒范围头颈部手术消毒范围应至术区外1Ocm，四肢、躯干则需扩大型20c
33、m，以保证有足够的安全范围为原则。（四）消毒巾铺置法口腔颌面部的外形不规则，且有腔道、孔裂存在，头皮部生有头发，其手术铺巾具有一定的难度。一般应在消毒前戴帽遮发；消毒后以消毒巾包头，以防污染。常用的铺巾法有以下几种：1.包头法主动或被动抬头，将重叠的两块消毒巾置于头颈下手术台上。头部放下后，将上层消毒巾分别自两侧耳前或耳后向中央包绕，使头和面上部均包于消毒巾内并以巾钳固定。2.手术野铺巾法（1）孔巾铺置法将孔巾之孔部对准术区而将头面部遮盖，以巾钳或缚带固定。此法适用于门诊小手术。（2）三角形手术野铺巾法用三块消毒巾分别铺置，呈三角形遮盖术区周围皮肤，以巾钳固定，此法适用于口腔、鼻、唇及颊部手术
34、。（3）四边形手术野铺巾法以四块消毒巾分别铺置，呈四角形遮盖术区周围皮肤，以巾钳或缝合法固定，此法适用于腮腺区、颌下区、颈部及涉及多部位的大型手术。使用三角形或四边形手术野铺巾法均应按手术的需要，调整其大小及形状，并保证消毒区大于术野暴露区。在术野周围铺巾后，再用消毒的中单和大单遮盖全身（术区周围最少34层，外周至少2层）。大单之孔裂要对准手术区。对术中有可能扩大手术范围者，消毒、铺巾时应有所考虑和准备，避免临时再扩大消毒和重新铺巾。手术区铺巾完毕后，再用一中单将手术区与麻醉区隔开。第三节基本手术操作口腔颌面部手术的常用器械与其他外科手术器械基本相同，其使用方法也基本一致。口腔颌面部手术的基本
35、操作包括显露、止血、解剖分离、打结、缝合和引流六个方面，这是与外科手术相同的。鉴于口腔颌面部的解剖生理特点，在操作时又有其特殊的要求。一、显露手术野的充分显露是保证手术顺利进行的先决条件，在良好的显露情况下，可使手术野内解剖关系清楚，不但操作容易、方便，也更安全。口腔颌面部手术野的显露好坏与手术切口设计、患者体位以及照明有直接关系，手术野显露还可使用牵引拉钩和张口器等器械。（一）切口设计为保证手术效果和减少术后瘢痕畸形，口腔颌面部手术的切口选择，必须全面、综合地加以考虑。1.解剖要考虑手术区的神经、血管、腮腺导管等重要组织结构的位置和行径，切口应尽量与之平行，以免意外损伤和不必要的牺牲。2.部
36、位由于颌面部功能和美观的要求，切口应选择比较隐藏的部位和天然皱折处，如颌下、耳前、颌后、鼻唇沟等。切口的方向要尽量与皮纹方向一致（因皮肤张力方向与皮纹方向一致），以期获得最小、最轻的瘢痕。活检手术的切口应力求与再次手术的切口一致。3.长短切口的长短原则上以能充分显露为宜。设计时视具体情况而定，避免过长或过短。过长损伤组织多，术后瘢痕大；过短则显露不清，易造成意外损伤，且过分牵拉反而加重损伤。此外，在行手术切口设计时还应考虑切口的形状（弧形和“S”形为好）和延长切口的可能性，以留有余地并获得最佳效果。（二）切开切口选择、确定后，应以亚甲蓝划线标记，以确保其准确性，长切口者尚需在其两侧加以标记，以
37、便缝合时对位。切开时，皮肤用手绷紧或固定，手术刀与组织面垂直（起刀时垂直将刀尖刺入，移动时转至45斜角切开皮肤，切完时又使刀呈垂直位），准确、敏捷、整齐、深度一致地一次切开。要注意层次并逐层切开（少数整复手术例外）。肿瘤手术宜使用电刀或光刀，而整复手术不用，以期减少瘢痕。（三）体位应选择利于术野显露的体位，颌下、颈部手术应常规垫高肩部。（四）照明良好的照明可增加术野的清晰度，利于准确操作和避免意外损伤，这在有重要组织结构和口、咽腔部位手术时尤为必要。二、止血止血对术中减少失血、保持术野清晰、防止重要组织损伤、保证手术安全以及水后创口愈合等均具有重要意义。手术中常用的止血方法有下列几种：（一）钳
38、夹、结扎止血此法为术中最基本、最常用的止血方法，即用血管钳将看得见的出血点进行快速、准确的钳夹止血。不可盲目乱夹，如出血点因出血而看不清，可用纱布块压迫一下，待看清楚后再夹。钳夹的组织宜少，以免过多地损伤血管周围的正常组织。表浅的微小血管，单纯的钳夹即可达到止血目的；而较大的出血点，则需在钳夹后用丝线予以结扎，也可使用电凝。结扎所用的线头，作为异物长期留在组织之中，可造成感染或引起组织排斥反应，甚至影响创口愈合，故在结扎后剪线时，应尽量减短，避免遗留过长线头，这对整形手术和创面植皮尤为重要。对某些钳夹组织较多、钳夹组织的游离端过短以及钳夹的组织内有明显的血管者，为避免滑脱出血，可加用缝扎。对于
39、大块的肌束应采取先钳夹，再剪断，最后缝扎，才能安全可靠，常用的缝扎方法为贯穿缝合法。（二）阻断止血此法为临床上止血效果最明显、最可靠的方法，即用钳夹、结扎和缝扎的方法阻断知名血管或术区中较粗大血管的血流，达到区域止血的目的。1.知名或较粗血管的阻断止血术中处理此类血管，应顺其长轴，细心将其从血管鞘中分离解剖出来，再行两侧钳夹或结扎后剪断，即可达到防止和减少出血的自的。注意血管结扎切断后所留下的断端长度，至少应为该血管管径的两倍，并应行双重甚至三重结扎，才能有效地防止滑脱。对较大动脉的第二次结扎，使用贯穿缝合法，则更为稳妥、牢靠。2.颈外动脉结扎颈外动脉是口腔颌面部血液供应的主要来源，因此，阻断
40、结扎或结扎切断颈外动脉主干或其分支仍不失为预防和处理颌面部手术中出血的重要和有救的方法之一。由于颌面颈部血管侧支循环较多，在临床上双侧颈外动脉结扎的止血效果比单侧结扎更佳，但要注意其适应证，正确选择。3.区域阻断止血对血液循环十分丰富而又不宜使用上述两种方法止血的组织可采用此法预防和处理出血。在切口周围或在切除肿物血供的近心端先行圈式或栅栏式缝扎，即可达到明显减少出血的目的。（三）压迫止血使用外力压迫局部，可使微小血管管腔闭塞，从而达到止血效果。对于较大面积的静脉渗血或瘢痕组织及某些肿瘤（如血管瘤、神经纤维瘤和嗜酸粒细胞增生性淋巴肉菇肿等）切除时的广泛渗血，可用温热盐水纱布压迫止血。对局限性出
41、血又查不到明显出血点的疏松组织出血区，可用荷包式或多圈式缝扎压迫止血。如组织基底移动性差，不能缝合或缝合效果不佳时，可转移邻近肌肉或其他组织覆盖、填塞加压止血。骨髓腔或骨孔内的出血则用骨蜡填充止血。腔窦内出血及颈静脉破裂出血而又不能缝合结扎时，则可用碘仿纱条填塞压迫止血，以后再分期逐渐抽除。对急性动脉出血，可选用手指立即压迫出血点，或压迫供应此区知名动脉的近心端，继而再用其他方法止血。（四）药物止血使用药物止血，可分为全身和局部用药两类。1.全身用药止血主要用于凝血机制障碍的病员或在大量输血时作为辅助性用药，以增强凝血机理，常用的药物有止血芳酸、止血敏等。2.局部用药止血术中渗血可使用明胶海绵
42、、淀粉海绵、止血粉等药物。使用时先将上述药物敷贴于出血面上，再以盐水纱布轻压片刻，即可取得止血效果。为减少术中出血，还可局部注射含有l：1000。肾上腺素的普鲁卡因或生理盐水，也可用肾上腺素纱条直接压迫止血。（五）热凝止血使用电刀或光刀手术，可显著减少术中出血量。钳夹止血后使用电凝，可减少线扎，缩短手术时间。（六）低温止血低温降压麻醉（体温降至32左右）可减少机体周围组织的血容量，从而有效地减少术中出血。局部冷冻降温（通常使用液氮）后再行手术，也可明显地减少出血。（七）降压止血术中使收缩压降至10kPa（80mmHg）左右，即可有效地减少术中出血量。但时间不能过长，一般以30分钟左右为宜，且对
43、有心血管疾患的病员禁用。以上介绍的各种止血方法，应视手术类型、术中出血情况，病员全身及局部情况酌情选用，也可联合应用，但不论使用何种方法止血，均应在手术结束冲洗后，反复仔细检查止血是否彻底，结扎是否牢靠，再次处理明显的出血点后，再逐层关闭创口，以免术后继发出血。三、解剖分离解剖分离是显露组织的解剖部位、保护正常和重要组织、切除病变组织从而完成手术的重要手段。解剖分离应在正常组织层次中进行，即做到手术层次清楚、逐层剖入。为此，首先应熟悉局部解剖，具有明确的解剖概念，这是保证手术效果的基础。其次是主刀与助手要相互配合，作好组织的牵引，方可显露组织之间的潜在间隙，从而沿间隙解剖分离，起到事半功倍的作
44、用，使手术顺利进行，否则层次不清、血肉模糊、出血多、损伤大，且易损伤重要组织结构。在局部有炎症、多次手术而瘢痕较多的情况下，组织粘连而界限不清，解剖常遭困难，且出血也多。（一）锐性分离用于精细的层次解剖或分离粘连坚实的瘢痕组织。使用的器械为锐性的手术刀和手术剪。此法对组织损伤小，动作要求细巧、准确，一般应在直视下进行。（二）钝性分离用于正常肌和疏松结缔组织的分离和良性肿瘤的摘除。主要以血管钳进行，也可使用刀柄、手指、纱布等。此法比较安全，但对组织损伤较大。上述两种分离方法，在术中常交替和结合使用，但无论使用哪种方法，均应防止粗暴和意外损伤，且应注意手术的快慢节奏和保护创面，避免长时间的暴露和干
45、燥坏死。四、打结打结是外科手术中不可缺少的重要基本功，是最基本的技术操作之一，主要用于结扎血管和缝合。打结的速度和质量决定着手术时间的长短和效果的好坏。颌面外科手术中的打结应与其他外科的手术打结一样，要求打方结、外科结，从而防止打滑结，如此才能保证质量，避免返工重打和术后脱结出血。口腔颌面外科手术以单手打结和持针钳打结剧为常用，前者在结扎和一般缝合时使用，后者则多用于口腔内及深部缝合，在缝线过短和缝扎时也常应用。口腔内打结应打三重结，以防松脱。五、缝合缝合是使手术解剖分离开的组织或切除病变后的剩余组织重新对位，以期达到促进创口一期愈合的目的。在愈合能力正常的情况下，愈合是否完善，愈合后的瘢痕大
46、小，常取决于缝合的方法和操作技术是否正确，这在整形手术中尤为重要，除某些口内手术后的裸露骨面以及感染创口等特殊情况外，所有创口均应行初期缝合。（一）缝合的原则和基本要求1.原则在彻底止血的基础上，自深而浅逐层进行严密而正确的对位缝合，以期达到一期愈合的目的。2.基本要求（1）切口两侧组织要接触良好，缝线包括的两侧组织应该等量、对称，避免留有死腔，否则将出现积血或积液，不但会延迟愈合过程，而且易导致感染。（2）缝合应在无张力或最小张力下进行，以免术后裂开和愈后瘢痕过粗。根据手术性质、部位和术中情况确定合适的针距和边距，整形手术对此要求更高。（3）缝合顺序应是先游离侧，后固定侧，相反则易撕裂组织。
47、（4）缝合面颈部皮肤时，除沿凹陷皱纹的切口可作内卷缝合、使瘢痕与皱纹的深浅一致外，均要防止创缘内卷及过度外翻，以免导致感染的愈合后瘢痕明显。为此，缝合应包括皮肤全层，进针时针尖与皮肤垂直，并使皮肤切口两侧进针间距等于或略小于皮下间距，才可达到满意效果。切口两侧进出针间距大于皮下间距，造成皮肤创缘内卷；相反，进出针间距小于皮下间距则皮肤创缘呈现过度外翻。（5）皮肤缝合进针点离创缘的距离（边距）和缝合间隔密度（针距）应以保持创缘接触贴合而无裂隙为原则，具体要求因手术性质和部位而有所不同。一般整复手术以缝合边距23mm、针距为35mm，颈部手术缝合边距为3mm、针距5mm为宜，而组织极易撕裂的舌组织缝合时，边距和针距均应增至5mm以上。（6）缝合的组织之间不能夹有其他组织，以免影响愈合。（7）缝合后打结的松紧要适度，过紧不但压迫创缘，影响血供，导致边缘坏死和术后遗留缝线压迹，而且可造成组织撕裂；过松则使创缘接触不良，出现裂隙，以致发生渗血、感染，还可使组织愈合过程中瘢痕增粗。（8）在功能部位（如口角、下睑等）要避免过长的直线缝合，否则愈后瘢痕直线收缩，导致组织器官移位，临床上常以