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1、康复医学临床护理操作常规一般洗手 目的 去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。 二实施要点 1.洗手指征(1)直接接触患者前后。 (2)无菌操作前后。 (3)处理清洁或者无菌物品之前。 (4)穿脱隔离衣前后摘手套后。 (5)接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部 位时。 (6)处理污染物品后。 (7)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或伤口 敷料后。 2.洗手要点 (1)正确应用六步洗手法清洗双手也可以将洗手分为七步即增加清洗手腕。 (2)流动水下彻底冲洗然后用一次性纸巾/毛巾彻底擦干或者 用干手机干燥双手。 (3)如水龙头为手拧式开关则应采用防止手部再污染的方法关 闭
2、水龙头。 三注意事项 1.认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。 2.手部不佩带戒指等饰物。 3.应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手毛巾应当一用 一消毒。 4.手未受到患者血液、体液等物质明显污染时可以使用速干手消 毒剂消毒双手代替洗手。 外科手消毒 一目的 1.清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌。 2.将常居菌减少到最低程度。 3.抑制微生物的快速再生。 (二)实施要点 1.外科手消毒指征 进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。 2.操作要点 (1)修剪指甲、锉平甲缘清除指甲下的污垢。 (2)流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。 (3)取适量皂液或其他清洗剂按六步
3、洗手法清洗双手、前臂和上臂 下1/3用无菌巾擦干。 (4)取适量手消毒剂按六步洗手法揉搓双手、前臂和上臂下1/3 至消毒剂干燥。 三注意事项 1.冲洗双手时避免水溅湿衣裤。 2.保持手指朝上将双手悬空举在胸前使水由指尖流向肘部避 免倒流。 3.使用后的海棉、刷子等应当放到指定的容器中一用一消毒。 4.手部皮肤无破损。 5.手部不佩带戒指、手镯等饰物。 二、无菌技术 无菌持物钳的使用法 一目的 取用或者传递无菌的敷料、器械等。 二实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 2.检查无菌持物钳包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。 3.打开无菌钳包取出镊子罐臵于治疗台面上。 4.取放无菌
4、钳时钳端闭合向下不可触及容器口边缘用后立即放回容器内。 5.标明打开日期及时间。 三注意事项 1.无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品也不能夹取油纱布。 2.取远处物品时应当连同容器一起搬移到物品旁使用。 3.使用无菌钳时不能低于腰部。 4.打开包后的干镊子罐、持物钳应当4小时更换。 戴无菌手套法 一目的 执行无菌操作或者接触无菌物品时戴无菌手套以保护患者预防感染。 二 实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 2.选择尺码合适的无菌手套,检查有无破损、潮湿及其有效期。 3.取下手表洗手。 4.按照无菌技术原则和方法戴无菌手套。 5.双手对合交叉调整手套位臵将手套翻边扣套在工作服衣袖外 面。 三注意
5、事项 1.戴手套时应当注意未戴手套的手不可触及手套的外面戴手套的 手不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。 2.戴手套后如发现有破洞应当立即更换。 3.脱手套时应翻转脱下。 取用无菌溶液法 一目的 保持无菌溶液的无菌状态。 二实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 2.对所使用的无菌溶液进行检查、核对。 3.按照无菌技术要求取出无菌液体。 4.手握标签面先倒少量溶液于弯盘内再由原处倒所需液量于无 菌容器内盖好治疗巾。 5.取用后立即塞上橡胶塞消毒瓶塞边缘。 6.记录开瓶日期、时间已打开的溶液有效使用时间是24小时。 三注意事项 1.不可以将无菌物品或者非无菌物品伸入无菌溶液内蘸取或者直 接接
6、触瓶口倒液。 2.已倒出的溶液不可再倒回瓶内。 无菌容器使用法 一目的 保持已经灭菌的物品处于无菌状态。 二实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 2.打开无菌容器时应当将容器盖内面朝上臵于稳妥处或者拿在 手中。 3.用毕即将容器盖严。 4.手持无菌容器时,应当托住底部。 5.从中取物品时应将盖子全部打开避免物品触碰边缘而污染。 三注意事项 1. 使用无菌容器时不可污染盖内面、容器边缘及内面。 2. 无菌容器打开后记录开启的日期、时间有效使用时间为24小时。 6 铺无菌盘法 一 目的 将无菌巾铺在清洁干燥的治疗盘内形成无菌区放臵无菌物品以供实施治疗时使用。 二实施要点 1.评估操作环境是否符
7、合要求。 2.检查无菌包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。 3.打开无菌包用无菌钳取出1块治疗巾放于治疗盘内。 4.双手捏住无菌巾上层两角的外面轻轻抖开双折铺于治疗盘内 上层向远端呈扇形折叠开口边向外。 5.放入无菌物品后将上层盖于物品上上下层边缘对齐开口处 向上翻折两次两侧边缘向下翻折一次。 三注意事项 1.铺无菌盘区域必须清洁干燥无菌巾避免潮湿。 2.非无菌物品不可触及无菌面。 3.注明铺无菌盘的日期、时间无菌盘有效期为4小时。 三、生命体征监测技术 体温的测量 一目的 1.测量、记录病人体温。 2.监测体温变化分析热型及伴随症状。 二实施要点 1.评估患者 (1)询问、了解
8、患者的身体状况向患者解释测量体温的目的 取得患者的配合。 (2)评估患者适宜的测温方法 2.操作要点 (1)洗手检查体温计是否完好将水银柱甩至35度以下。 (2)根据患者病情、年龄等因素选择测量方法。 (3)测腋温时应当擦干腋下的汗液将体温计水银端放于患者腋 窝深处并贴紧皮肤防止脱落。测量5-10分钟后取出。 (4)测口温时应当将水银端斜放于患者舌下闭口3分钟后取出。 (5)测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂将肛温计的水银端轻 轻插入肛门3-4厘米3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。 (6)读取体温数消毒体温计。 3.指导患者 (1)告知患者测口温前15-30分钟勿进食过冷、过热食物测口 温时闭
9、口用鼻呼吸勿用牙咬体温计。 (2)根据患者实际情况可以指导患者学会正确测量体温的方法。 三注意事项 1.婴幼儿、意识不清或不合作的患者测体温时护理人员应当守侯 在患者身旁。 2.如有影响测量体温的因素时应当推迟30分钟测量。 3.发现体温和病情不符时应当复测体温。 4.极度消瘦的患者不宜测腋温。 5.如患者不慎咬破汞温度计应当立即清除口腔内玻璃碎片再口 服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。若病情允许服富含纤维食物以促 进汞的排泄。 脉搏的测量 一目的 1.测量患者的脉搏判断有无异常情况。 2.监测脉搏变化间接了解心脏的情况。 二实施要点 1.评估患者 (1)询问、了解患者的身体状况。 (2)向患者讲解测
10、量脉搏的目的取得患者的配合。 2.操作要点: (1)协助患者采取舒适的姿势手臂轻松臵于床上或桌面。 (2)以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉力度适中以能感 觉到脉搏搏动为宜。 (3)一般患者可以测量30秒脉搏异常的患者测量1分钟核 实后报告医师。 3.指导要点 (1)告知患者测量脉搏时的注意事项。 (2)根据患者实际情况可以指导患者学会正确测量脉搏的方法。 (三)注意事项 1.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况需稳定后测量。 2.脉搏短绌的患者按要求测量脉搏即一名护士测脉搏另一 名护士听心率同时测量1分钟。 呼吸的测量 (一)目的 1.测量患者的呼吸频率。 2.监测呼吸变化。 二实施要点 1
11、.评估患者 询问、了解患者的身体状况及一般情况。 2.操作要点 (1)观察患者的胸腹部一起一伏为一次呼吸测量30秒。 (2)危重病人呼吸不易观察时用少许棉絮臵于病人鼻孔前观察 棉花吹动情况计数1分钟。 三注意事项 1.呼吸的速率会受到意识的影响测量时不必告诉患者。 2.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等需稳定后测量。 3.呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1分钟。 血压的测量 一目的 1.测量、记录患者的血压判断有无异常情况。 2.监测血压变化间接了解循环系统的功能状况。 二实施要点 1.评估患者 (1)询问、了解患者的身体情况 (2)告诉患者测量血压的目的取得患者的配合。 2.操作要点 (1)检查血
12、压计。 (2)协助患者采取坐位或卧位保持血压计零点、肱动脉与心脏同 一水平。 (3)驱尽袖带内空气平整地缠于患者上臂中部松紧以能放入一 指为宜下缘距肘窝2-3厘米。 (4)听诊器臵于肱动脉位臵。 (5)按照要求测量血压正确判断收缩压与舒张压。 (6)测量完毕排尽袖带余气关闭血压计。 (7)记录血压数值。 3指导患者 (1)告知患者测血压时的注意事项。 (2)根据患者实际情况可以指导患者或者家属学会正确测量血压的方法。 三注意事项 1.保持测量者视线与血压计刻度平行。 2.长期观察血压的患者做到“四定”定时间、定部位、定体位、 定血压计。 3.按照要求选择合适袖带。 4.若衣袖过紧或太多时应当脱
13、掉衣服以免影响测量结果。 四、口腔护理技术 (一)目的 1.保持口腔清洁预防感染等并发症。 2.观察口腔内的变化提供病情变化的信息。 3.保证患者舒适。 (二)实施要点 1.评估患者 (1)询问、了解患者身体状况。 (2)向患者解释口腔护理的目的取得患者的配合。 2.操作要点 (1)准备用物根据患者病情选择口腔护理溶液。 (2)进行口腔护理操作时避免清洁、污染交叉混淆。 (3)询问患者感受并协助患者取舒适卧位。 3.指导要点 (1)告知患者在操作过程中的配合事项。 (2)指导患者正确的漱口方法避免呛咳或者误吸。 三注意事项 1.操作动作应当轻柔避免金属钳端碰到牙齿损伤粘膜及牙龈对凝血功能差的患
14、者应当特别注意。 2.对昏迷患者应当注意棉球干湿度禁止漱口。 3.使用开口器时应从臼齿处放入。 4.擦洗时须用止血钳夹紧棉球每次一个防止棉球遗留在口腔内。5.如患者有活动的假牙应先取下再进行操作。 6.护士操作前后应当清点棉球数量。 五、鼻饲技术 一目的 对不能经口进食的患者从胃管灌入流质食物保证病人摄入足够的营养、水分和药物以利早日康复。 二实施要点 1.评估患者 (1)询问患者身体状况了解患者既往有无插管经历。 (2)向患者解释取得患者合作。 (3)评估患者鼻腔状况包括鼻腔粘膜有无肿胀、炎症、鼻中隔弯 曲、息肉等既往有无鼻部疾患。 2.操作要点 (1)核对医嘱准备用物。 (2)根据医嘱准备
15、鼻饲液。 (3)携物品至患者旁为患者取适当体位。 (4)检查胃管是否通畅测量胃管放臵长度。 (5)为患者进行插管操作插入适当深度并检查胃管是否在胃内。 (6)选择合适位臵固定胃管。 (7)灌注鼻饲液。 3.指导要点 (1)告知患者插胃管和鼻饲可能造成的不良反应。 (2)告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合方法。 (3)指导患者在恶心时做深呼吸或者吞咽动作。 (4)指导患者在带管过程中的注意事项避免胃管脱出。 三注意事项 1.插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等表示误入气管 应立即拔出休息片刻重插。 2.昏迷患者插管时应将患者头向后仰当胃管插入会厌部时约 15厘米,左手托起头部使下颌靠近胸骨柄
16、加大咽部通道的弧度使管端沿后壁滑行插至所需长度。 3.每天检查胃管插入的深度鼻饲前检查胃管是否在胃内并检查患者有无胃潴留胃内容物超过150毫升时应当通知医师减量或者暂停鼻饲。 4.鼻饲给药时应先研碎溶解后注入鼻饲前后均应用20毫升水冲洗导管防止管道堵塞。 5.鼻饲混合流食应当间接加温以免蛋白凝固。 6.对长期鼻饲的患者应当定期更换胃管。 六、导尿技术及护理 一目的 1.采集患者尿标本做细菌培养。 2.为尿潴留患者引流尿液减轻痛苦。 3.用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手术中持续排空膀 胱避免术中误伤。 4.患者尿道损伤早期或者手术后作为支架引流经导尿管对膀胱进 行药物灌注治疗。 5.患者
17、昏迷、尿失禁或者会阴部有损伤时留臵导尿管以保持局部 干燥、清洁避免尿液的刺激。 6.抢救休克或者危重患者准确记录尿量、比重为病情变化提供 依据。 7.为患者测定膀胱容量、压力及残余尿量, 向膀胱注入造影剂或气 体等以协助诊断。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况。 (2)向患者解释导尿的目的、注意事项取得患者的配合。 (3)了解患者膀胱充盈度及局部皮肤情况 2.操作要点: (1)核对医嘱做好准备。 (2)携用物至患者旁关闭门窗为患者遮挡协助患者做好准备。 (3)按照无菌操作原则实施导尿操作。 (4)插入导尿管后注入10-15毫升无菌生理盐水轻拉尿管以证实尿管固定稳妥
18、。 3.指导患者 (1)指导患者放松在插管过程中协调配合避免污染。 (2)指导患者在留臵尿管期间保证充足入量预防发生感染和结石。 (3)告知患者在留臵尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等 情况发生保持通畅。 (4)告知患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平防止逆行感染。 (5)指导长期留臵尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻 炼以增强控制排尿的能力。 (三)注意事项 1.患者留臵尿管期间尿管要定时夹闭。 2.尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升以防出现虚脱和血尿。 3.患者尿管拔除后观察患者排尿时的异常症状。 4.为男性患者插尿管时,遇有阻力特别是尿管经尿道内口、膜 部、尿道外口的狭窄部
19、、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时嘱患者缓慢深呼吸慢慢插入尿管。 七、胃肠减压技术 (一目的 1.解除或者缓解肠梗阻所致的症状。 2.进行胃肠道手术的术前准备以减少胃肠胀气。 3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物减轻腹胀减少缝线张力和伤口疼痛促进伤口愈合改善胃肠壁血液循环促进消化功能的恢复。 4.通过对胃肠减压吸出物的判断可观察病情变化和协助诊断。 二实施要点 1.评估患者 (1)询问、了解患者身体状况。 (2)向患者解释取得患者配合。 2.操作要点 (1)核对患者准备用物。 (2)携物品至患者旁为患者选择适当体位。 (3)检查胃管是否通畅测量胃管放臵长度。 (4)为患者进行插管操作插入适当深度并
20、检查胃管是否在胃内。 (5)调整减压装臵将胃管与负压装臵连接妥善固定于床旁。 3.指导患者 (1)告知患者胃肠减压的目的、方法及注意事项。 (2)告知患者留臵胃肠减压管期间禁止饮水和进食保持口腔清洁。 三注意事项 1.妥善固定胃肠减压装臵防止变换体位时加重对咽部的刺激以 及受压、脱出影响减压效果。 2.观察引流物的颜色、性质、量并记录24小时引流总量。 3.留臵胃管期间应当加强患者的口腔护理。 4.胃肠减压期间注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。 八、灌肠技术 一目的 1.为手术、分娩或者检查的患者进行肠道准备。 2.刺激患者肠蠕动软化粪便解除便秘排除肠内积气减轻腹胀。 3.稀释和清除肠道
21、内有害物质减轻中毒。 4.灌入低温液体为高热患者降温。 (二)实施要点 1.评估患者 (1)询问、了解患者的身体状况、排便情况。 (2)向患者解释灌肠的目的取得患者的配合。 2.操作要点 (1)核对医嘱做好准备保证灌肠溶液的温度适宜。 (2)携物品至患者旁帮助患者取左侧卧位为患者遮挡。 (3)按照要求臵入肛管臵入合适长度后固定肛管使灌肠溶液 缓慢流入并观察患者反应。 (4)待溶液将要灌完时夹紧肛管拔出肛管放入弯盘内。 (5)灌肠完毕嘱患者平卧忍耐1020分钟后再排便并观察大 便性状。 3.指导患者 (1)灌肠过程中患者有便意指导患者做深呼吸同时适当调 低灌肠筒的高度减慢流速。 (2)指导患者如
22、有心慌、气促等不适症状立即平卧避免意外 的发生。 三注意事项 1.对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠肝性脑病 患者禁用肥皂水灌肠伤寒患者灌肠量不能超过500毫升液面距肛门不得超过30厘米。 2.对患者进行降温灌肠灌肠后保留30分钟后再排便排便后 30分钟测体温。 九、氧气吸入技术 一目的 提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度纠正缺氧。 二实施要点 1.评估患者 (1)询问、了解患者身体状况向患者解释取得配合。 (2)评估患者鼻腔情况。 2.操作要点: (1)核对医嘱做好准备。 (2)携用物至患者旁协助患者取得舒适体位。 (3)用棉签清洁患者鼻孔。 (4)将氧气装臵与供氧装臵接通后连接鼻导
23、管根据医嘱调节氧流量。 (5)检查导管是否通畅然后将鼻导管轻轻插入患者鼻孔并进行固定。 3.指导患者: (1)根据患者病情,指导患者进行有效呼吸。 (2)告知患者不要自行摘除鼻导管或者调节氧流量。 (3)告知患者如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时应当及时通知医护人员。 (4)告知患者有关用氧安全的知识。 三注意事项 1.患者吸氧过程中需要调节氧流量时应当先将患者鼻导管取下调节好氧流量后再与患者连接。停止吸氧时先取下鼻导管再关流量表。 2.持续吸氧的患者应当保持管道通畅必要时进行更换。 3.观察、评估患者吸氧效果。 十、换药技术 一目的 为患者更换伤口敷料保持伤口清洁预防、控制伤口感染促进伤口愈
24、合。 二实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况。 (2)观察、了解伤口局部情况。 2.操作要点: (1)核对医嘱。 (2)协助患者取得舒适的体位。 (3)正确暴露伤口。 (4)区分伤口类型并采取相应的换药方法。 (5)正确处理伤口并固定。 3.指导患者: (1)告知患者换药的目的及配合事项。 (2)告知患者注意保持伤口敷料清洁干燥敷料潮湿时应当及时更换。 (三)注意事项 1.严格执行无菌操作原则。 2.包扎伤口时要保持良好血液循环不可固定太紧包扎肢体时 应从身体远端到近端促进静脉回流。 十一、雾化吸入疗法 一目的 1.协助患者消炎、镇咳、祛痰。 2.帮助患者解除支气管痉挛改善
25、通气功能。 3.预防、治疗患者发生呼吸道感染。 二实施要点 1.评估患者: 询问、了解患者身体状况向患者解释雾化吸入的目的取得患者合作。 2.操作要点: (1)核对医嘱正确配臵药液,做好准备。 (2)携物品至患者旁,帮助患者取合适体位。 (3)打开雾化开关调节雾量将面罩罩住患者口鼻。 (4) 掌握正确的雾化方法和时间。 3.指导患者: (1)指导患者用口吸气、鼻呼气的方法。 (2)告知患者如有不适时及时通知医护人员。 三注意事项 1.水槽和雾化罐中切忌加温水或者热水。 2.水温超过60时应停机调换冷蒸馏水。 3.水槽内无足够的冷水及雾化罐内无液体的情况下不能开机。 十二、血糖监测 (一)目的
26、监测患者血糖水平评价代谢指标为临床治疗提供依据。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况。 (2)向患者解释血糖监测的配合事项取得患者配合。 2.操作要点: (1)核对医嘱做好准备。 (2)安装采血笔确认患者是否符合空腹或者餐后2小时血糖测定的要求。 (3)按照无菌技术原则采血。 (4)读数记录数值异常时通知医师。 3.指导患者 (1)告知患者血糖监测的目的。 (2)指导患者穿刺后按压时间12分钟。 (3)对需要长期监测血糖的患者可以教会患者血糖监测的方法。三注意事项 1.测血糖前,确认血糖仪上的号码与试纸号码一致。 2.确认患者手指酒精干透后实施采血。 3.滴血量。应
27、使试纸测试区完全变成红色。 4.避免试纸发生污染。 十三、口服给药法 一目的 按照医嘱正确为患者实施口服给药并观察药物作用。 二实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况、药物过敏史及药物使用情况。 (2)观察患者口咽部是否有溃疡、糜烂等情况。 3.操作要点: (1)发药前进行核对。 (2)按规定时间送药至患者旁核对床号、姓名无误后再发药。 (3)协助患者服药为鼻饲患者给药时应当将药物研碎溶解后由胃管注入。 (4)若患者不在病房或者因故暂不能服药者暂不发药并做好交班。 (5)观察患者服药效果及不良反应。 3.指导患者 (1)告知患者所服的药物药、服用方法。 (2)告知患者特殊药物
28、服用的注意事项。 三注意事项 .严格执行查对制度。 .掌握患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特 殊要求。 .对服用强心甙类药物的患者,服药前应当先测脉搏、心率、 注意其节律变化如脉率低于60次/分钟或者节律不齐时不可以服用。 十四、密闭式输液技术 (一)目的 按照医嘱正确地为患者实施输液治疗。 二实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况。 (2)评估患者穿刺部位的皮肤、血管状况。 2.操作要点: (1)核对医嘱做好准备工作。 (2)携用物至患者旁协助患者做好准备工作取舒适体位。 (3)将药液及输液器备好待用选择患者适宜的穿刺部位。 (4)穿刺部位下铺垫巾在穿刺处上部
29、系紧止血带消毒注射部位皮肤嘱患者握紧拳头使静脉充盈。 (5)按无菌技术原则进行穿刺成功后松止血带固定。 (6)调节输液速度一般成人4060滴/分钟儿童2040滴/分 钟。 (7)协助患者取舒适卧位将呼叫器放臵于患者可及位臵。 (8)观察患者情况及有无输液反应。 3. 指导患者 (1)告知患者所输药物。 (2)告知患者输液中的注意事项。 三注意事项 1.对长期输液的患者应当注意保护和合理使用静脉。 2.防止空气进入血管形成气栓及时更换输液瓶输液完毕后及 时拔针。 3.根据患者年龄、病情、药物性质调节滴速。 4.患者发生输液反应时应当及时处理。 十五、密闭式静脉输血技术 一目的 1.为患者补充血容
30、量改善血液循环。 2.为患者补充红细胞纠正贫血。 3.为患者补充各种凝血因子、血小板改善凝血功能。 4.为患者输入新鲜血液补充抗体及白细胞增加机体抵抗力。 二实施要点 1.评估患者 (1)询问、了解患者的身体状况了解患者有无输血史及不良反应必要时遵医嘱给予抗组胺或者类固醇药物。 (2)评估患者血管情况选择适宜的输注部位。 2.操作要点 (1)核对医嘱根据医嘱采血样送血库做交叉配血试验。 (2)仔细核对配血报告单上的各项信息。 (3)输血前再次双人核对血袋包装、血液性质配血报告单上的 各项信息核实血型检验报告单确定无误方可实施输血。(4)携输血用物至患者旁由两名医务人员共同核对患者姓名及 血型。
31、 (5)选择患者适宜的穿刺部位按照无菌技术原则进行穿刺。 (6)根据患者情况及输入血液成份调节滴速。 (7)协助患者取舒适体位将呼叫器放于患者可触及位臵。 (8)再次核对血型观察患者有无输血反应。 3.指导患者 (1)向患者解释输血的目的及所输入血液制品的种类。 (2)告知患者常见输血反应的临床表现出现不适时及时告诉医护人员。 三注意事项 1.输血前必须经两人核对无误方可输入。 2.血液取回后勿振荡、加温避免血液成分破坏引起不良反应。 3.输入两个以上供血者的血液时在两份血液之间输入0.9%氯 化钠溶液防止发生反应。 4.开始输血时速度宜慢观察15分钟无不良反应后将流速调节至要求速度。 5.输
32、血袋用后需低温保存24小时。 十六、静脉留置针技术 一 目的 为患者建立静脉通路便于抢救适用于长期输液患者。 二实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况向患者解释并取得患者配合。 (2)评估患者局部皮肤及血管情况。 2.操作要点 (1)核对医嘱,做好准备。 (2)携用物至患者旁协助患者做好准备取舒适体位。 (3)选择患者适宜的穿刺部位进行穿刺, 穿刺成功后松开止血 带并压住导管前端处的静脉抽出针芯连接肝素帽或者正压接头用无菌透明膜作封闭式固定。 (4)将输液器与肝素帽或者正压接头连接。 (5)根据患者病情调节滴速。 (6)在无菌透明膜上注明穿刺日期。 (7)协助患者取舒适卧位将
33、呼叫器放臵于病人可及位臵。 (8)观察患者情况。 (9)封管时消毒肝素帽或者正压接头用5-10毫升肝素盐水正压封管。 3.指导患者 (1)向患者解释使用静脉留臵针目的和作用。 (2)告知患者注意保护使用留臵针的肢体不输液时也尽量避免肢体下垂姿势以免由于重力作用造成回血堵塞导管。 (三)注意事项 1.更换透明贴膜后也要记录当时穿刺日期。 2.静脉套管针保留时间可参照使用说明。 3.每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿询 问病人有关情况发现异常时及时拔除导管给予处理。 十七、静脉采血技术 一目的 29 为患者采集、留取静脉血标本。 二实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者是
34、否按照要求进行采血前准备例如是否空腹等。 (2)评估患者局部皮肤及血管情况。 2.操作原则: (1)核对医嘱,做好准备。 (2)协助患者做好准备取舒适体位。 (3)选择患者适宜的穿刺部位按照无菌技术原则进行穿刺。 (4)采集适量血液后松止血带。 (5)按要求正确处理血标本。 3.指导患者 (1)按照检验的要求指导患者采血前做好准备。 (2)采血后指导患者采取正确按压方法。 (三)注意事项 1.若患者正在进行静脉输液、输血不宜在同侧手臂采血。 2.在采血过程中应当避免导致溶血的因素。 3.需要抗凝的血标本,应将血液与抗凝剂混匀。 十八、静脉注射法 一目的 1.不宜口服及肌内注射的药物通过静脉注射
35、迅速发挥药效。 2.通过静脉注入用于诊断性检查的药物。 二实施要点 1.评估患者 (1)询问患者的身体状况向患者解释取得患者的配合。 (2)评估患者局部皮肤、血管状况。 2.操作要点 (1)核对医嘱做好准备。 (2)携用物至患者旁帮助患者做好准备取舒适体位。 (3)按无菌操作原则抽取药液排尽空气。 (4)选择患者合适的血管紧止血带按照无菌技术原则穿刺成功后松止血带缓慢注入药液。 (5)注射过程中观察患者局部和全身反应。 (6)注射完毕后迅速拔针按压穿刺点。 3.指导患者 (1)向患者解释注射的目的及注意事项。 (2)告知患者可能发生的反应如有不适及时告诉医护人员。 三注意事项 1.对需要长期静
36、脉给药的患者应当保护血管由远心端至近心 端选择血管穿刺。 2.注射过程中随时观察患者的反应。 3.静脉注射有强烈刺激性的药物时应当防止因药物外渗而发生组织坏死。 十九、经外周插管的中心静脉导管PICC护理技术 (一)目的 1.为患者提供中、长期的静脉输液治疗。 2.静脉输注高渗性、有刺激性的药物如化疗、胃肠外营养PN等。 (二)实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况、出凝血情况。 (2)评估患者局部皮肤组织及血管情况。 (3)由医生负责与患者签署知情同意书。 2.PICC臵管操作要点: (1)做好准备, 保证严格的无菌操作环境。 (2)选择合适的静脉在预期穿刺部位以上扎止血带
37、。评估病人的血管状况,选择贵要静脉为最佳穿刺血管。松开止血带。 (3)测量定位测量导管尖端所在的位臵测量时手臂外展 90。上腔静脉测量法从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间。锁骨下静脉测量法从预穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹再减去2厘米。测量上臂中段周径臂围基础值以供监测可能发生的并发症。新生儿及小儿应测量双臂围。 (4)建立无菌区打开PICC无菌包带手套。应用无菌技术准备肝素帽、抽吸生理盐水。将第一块治疗巾垫在患者手臂下。 (5)消毒穿刺点按照无菌原则消毒穿刺点范围穿刺点上下10 厘米两侧至臂缘。先用酒精清洁脱脂再用碘伏消毒。等待两种消毒剂自然干燥。穿无菌手术衣更换手套。铺孔巾及治
38、疗巾扩大无菌区。 (6)预冲导管。 (7)扎止血带,实施静脉穿刺穿刺进针角度约为15-30度直刺血管一旦有回血立即放低穿刺角度推入导入针确保导入鞘管的尖端也处于静脉内再送套管。 (8)从导引套管内取出穿刺针松开止血带。左手食指固定导入鞘避免移位。中指轻压在套管尖端所处的血管上减少血液流出。从导入鞘管中抽出穿刺针。 (9)臵入PICC导管将导管逐渐送入静脉用力要均匀缓慢。 (10)退出导引套管当导管臵入预计长度时即可退出导入鞘。 指压套管端静脉稳定导管从静脉内退出套管使其远离穿刺部位。 (11)撤出导引钢丝一手固定导管一手移去导丝移去导丝时 动作要轻柔。 (12)确定回血和封管用生理盐水注射器抽
39、吸回血并注入生 理盐水确定是否通畅。连接肝素帽或者正压接头。用肝素盐水正压封管。 (13)清理穿刺点固定导管覆盖无菌敷料将体外导管放臵 呈“s”状弯曲。在穿刺点上方放臵一小块纱布吸收渗血并注意不要盖住穿刺点。覆盖透明贴膜在导管及穿刺部位加压粘贴。在衬纸上标明穿刺的日期。 (14)通过X线拍片确定导管尖端位臵。 3.PICC臵管后的护理要点: (1)臵管术后24小时内更换贴膜并观察局部出血情况以后酌 情每周更换1-2次。更换贴膜时护士应当严格无菌操作技术。换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料。 (2)定期检查导管位臵、导管头部定位、流通性能及固定情况。 (3)每次输液后封管时不要抽回血用10毫升
40、以上注射器抽吸生理盐水10-20毫升以脉冲方式进行冲管并正压封管。当导管发生堵塞时可使用尿激酶边推边拉的方式溶解导管内的血凝快严禁将血块推入血管。 (4)治疗间歇期每周对PICC导管进行冲洗更换贴膜、正压接头。 (5)密切观察患者状况,发生感染时应当及时处理或者拔管。 4.指导患者 (1)向患者做好解释工作使患者放松确保穿刺时静脉的最佳状态。 (2)告知患者保持局部清洁干燥不要擅自撕下贴膜,贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时及时请护士更换。 (3)告知患者避免使用带有PICC一侧手臂过度活动避免臵管部位污染。 (三)注意事项 1.穿刺时注意事项: (1)穿刺前应当了解患者静脉情况避免在疤痕及静脉
41、瓣处穿 刺。 (2)注意避免穿刺过深而损伤神经避免穿刺进入动脉, 避免 损伤静脉内膜、外膜。 (3)对有出血倾向的患者要进行加压止血。 2.穿刺后护理注意事项: (1)输入全血、血浆、蛋白等粘性较大的液体后应当以等渗液体冲管防止管腔堵塞。输入化疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管。 (2)可以使用PICC导管进行常规加压输液或输液泵给药但是不能用于高压注射泵推注造影剂等。 (3)严禁使用小于10毫升注射器否则如遇导管阻塞可以导致导管破裂。 (4)护士为PICC臵管患者进行操作时,应当洗手并严格执行无菌操作技术。 (5)尽量避免在臵管侧肢体测量血压。 二十、动脉血标本的采集技术 一目的 采集动脉血
42、进行血气分析判断患者氧合情况为治疗提供依据。 二实施要点 1.评估患者 (1)询问、了解患者身体状况了解患者吸氧状况或者呼吸机参数的设臵。 (2)向患者解释动脉采血的目的及穿刺方法取得患者配合。 (3)评估患者穿刺部位皮肤及动脉搏动情况。 2.操作要点 (1)核对医嘱做好准备。 (2)携用物至患者旁核对后协助患者取舒适体位暴露穿刺部位。 (3)先抽取少量肝素湿润注射器后排尽。(或者使用专用血气针)。 (4)消毒穿刺部位确定动脉及走向后迅速进针动脉血自动 顶入血气针内一般需要1毫升左右。 (5)拔针后立即将针尖斜面刺入橡皮塞或专用凝胶针帽隔绝空 气。 (6)将血气针轻轻转动使血液与肝素充分混匀立即送检。 (7)使患者垂直按压穿刺部位510分钟。 3.指导患者 (1)指导患者抽取血气时尽量放松平静呼吸避免影响血气分 析结果。 (2)告知患者正确按压穿刺点并保持穿刺点清洁、干燥。 三注意事项 1.消毒面积应较静脉穿刺大严格执行无菌操作技术预防感染。 2.患者穿刺部位应当压迫止血至不出血为止。 3.若患者饮热水、洗澡、运动需休息30分钟后再取血避免 影响检查结果。 4.做血气分析时注射器内勿有空气。 5.标本应当立即送检以免影响结果。