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1、入 院 记 录主诉：反复头晕5 年，加重3 天。现病史：患者诉于5 年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg ，血压最高达180/105mmHg ，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前 3 天，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、 二便失禁，无意识障碍， 无
2、心悸、气促，就诊我院， 门诊查血压180/100mmHg拟“高血压病” 收住入院。 自发病以来， 精神、食欲、 睡眠欠佳， 二便如常， 体重无明显化。既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、 地方病流行地区。 否认有工业毒物、 粉尘、放射性物质接触史。 无不良嗜好，生活习惯规律，无冶游史。月经史： 14 岁 57 2830，2016 年 9 月 10 日，经量一般色红，无血块及痛经，月经周期规则，量
3、正常。白带正常，无痛经史。婚姻史： 25 岁结婚，育1 子 1 女，配偶及子女身体健康。家族史： 家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。父、母、子、女健康状况良好，无持殊病史可询。体格检查T36.5P78 分R22次/分BP180/100mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常， 额纹对称， 双巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，双外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛，双耳粗测听力正常。 鼻外观无畸形， 鼻翼无煽动， 鼻中隔无偏曲， 鼻旁窦无压痛。 口唇无发绀，伸舌居中
4、，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。双胸廓对称无畸形， 呼吸运动自如， 双侧语颤正常， 无增强及减弱， 双肺叩呈清音， 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5 肋间左锁骨中线内0.5cm 处，心界不大，心率78 次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左上腹有压痛，无反跳痛，肝睥肋下未及肿大，肝区、双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4 次/分。肛门、外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形，活动可，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。辅助资料： TCD ：脑供血正常，心电图无异常。入院诊断：原发性高血压
5、病3 级（高危）医生签名 : _ 首次病程记录2016-09-17 9:09:26一、病例特点：1、患者系48 岁未婚女性病程： 5 年加重 3 天2、临床表现： 无明显诱因， 反复感头晕， 头重脚轻， 持续约半小时， 自行缓解无头痛、名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 4 页 - - - - - - - - - 视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg ， 血压最高达180/105mmHg ， 诊断为“高
6、血压病” ，不规则服用 “尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前3 天，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，就诊我院，门诊查血压180/100mmHg 拟“高血压病”收住入院3、既往体健，否认“心脏病史”，否认“肝炎” “结核”“伤寒”病史，否认药物食物过敏史，无输血史，无手术史，无外伤史。4.查体： T36.6 P78 次/分 R22 次/分 BP180/100mmHg 发育正常，神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率74 次/分，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝区
7、双肾区无叩痛。5.辅查： TCD：脑供血正常，心电图无异常二 诊断及诊断依据：初步诊断：原发性高血压病3 级（高危）1.患者系 48 岁女性， 5 年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、曾多次就诊当地医院，测血压均高于 150/95mmHg ，血压最高达180/105mmHg ，诊断为“高血压病” ，不规则服用“尼群地平 10mg qd”等治疗。2.查体： 180/100mmHg神清合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78 次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝肾区无叩痛3.辅查： TC
8、D ：脑供血正常，心电图无异常，并排除其他耳源性及心脑疾病。三、病例分型：B 型四、诊疗计划：（1）按内科护理常规护理（2）予以完善相关检查：如三大常规，生化、胸片检查等（3）予以降压，护心，护脑等对症支持治疗医生签名 : _ 2016 年 9 月 18 日9:30 上级医生查房记录随业务院长申玉梅主治医师、科主任张小军主治医师查房，患者仍感时有头晕，呈阵发性，无发热，无呕吐，全身稍乏力，无视物模糊。精神状态欠佳，饮食欠佳，睡眠可，大小便正常。体查：BP162/98mmHg 神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率90 次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，
9、全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。三大常、心电图、B 超、胸片等回报无异常，申玉梅主治医师认真看过病人后认为，经过仔细询问病史及详细地体格检查，目前诊断考虑：原发性高血压3 级（高危），指示积极预防脑血管意外，进一步完善相关检查。张小军主治医师认为患者平常多次测血压在BP150/100mmHg 以上并排除其他心脑血管疾病支持以上诊断，指示予以卡托普利联合硝苯地平降压，丹参扩冠， 血塞通改善微循环护脑等对症支持治疗，以上已遵上级医师指示执行继观。医生签名2016 年 9 月 19 日 17:00今日查房患者仍偶有呈阵发性头晕约数分钟，但较前有所缓解，无发热，无呕吐，全身乏力明
10、显，无视物模糊。 精神状态欠佳， 饮食欠佳， 睡眠可，大小便正常。体查：BP160/96mmHg神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率89名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - 次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。生化回报AST ：47.1，TG：2.3，CHO：5.52 轻度增高，患者血脂轻度增高暂不用降脂药嘱患
11、者低脂饮食调节，治疗同上。医生签名2016 年 9 月 22 日 9:00 患者感头晕明显缓解，无发热，无呕吐，全身乏力明显好转，无视物模糊。精神状态尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常。体查：BP155/90mmHg 神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率90 次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。双下肢无浮肿治疗同上予以降压，及护脑等对症治疗。医生签名2016 年 9 月 25 日 9:00 科主任查房记录随科主任张小军主治医师查房患者已无头晕，无发热，无呕吐，全身乏力明显好转，无视物模糊。 精神状态尚
12、可， 饮食可， 睡眠可， 大小便正常。 体查：BP150/95mmHg 神情合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 双肺呼吸音清， 未闻及干湿啰音。 心率 80 次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。患者要求带药回家巩固治疗，张小军主治医师认为患者病情血压稳定可明日可予以办理出院，医生签名2016 年 9 月 26 日 9:00今日查房患者已无头晕，无发热，无呕吐，无全身乏力，无视物模糊。精神状态尚可，饮食睡眠可，大小便正常。体查：BP145/88mmHg 神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 85 次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹
13、平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。今日予以患者带药出院。嘱：1. 注意休息2. 低盐低脂饮食，3.带药回家巩固稳定血压，4.如有不适请随诊。医生签名出院记录姓名 :李文英性别 : 女年龄 :48 岁住院号 :6969 入院科别 :综合科入院日期 : 2016-09-17 出院日期 : 2016-09-26 共住院 9 天入院诊断：原发性高血压病3 级（高危）出院诊断：原发性高血压病3 级（高危）入院时情况：患者系48 岁女性，反复头晕5 年，加重 3 天入院， T36.6 P78 次/分 R22 次/分 BP180/100mmHg 发育正常，神情合作，双侧瞳孔等大等圆
14、，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率74 次/分，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肝区双肾区无叩痛。住院经过：患者入院后完善相关检查，三大常、心电图、B 超、胸片等回报无异常，生化回报 AST ：47.1，TG：2.3，CHO：5.52 轻度增高，患者血脂轻度增高暂不用降脂药嘱患者低脂饮食调节， 治疗上予以卡托普利联合硝苯地平降压，丹参扩冠， 血塞通改善微循环护脑等对症支持治疗。出院时情况：患者已无头晕，无发热，无呕吐，无全身乏力，无视物模糊。精神状态尚可，饮食睡眠可，大小便正常。体查：BP145/88mmHg 神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰
15、音。心率 85 次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，肠鸣音正常。出院医嘱： 1. 注意休息，适当运动名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - 2. 低盐低脂饮食。3.带药回家巩固稳定血压。4.如有不适请随诊。医师签名：_名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - -