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1、胆总管解剖胆总管解剖vB型超声扫描：型超声扫描：诊断胆系结石：胆囊内95，肝外胆管70%左右及肝内胆管60%均可通过其检查发现。vX线检查：线检查：腹部可发现10-15%的胆囊结石；口服造影剂胆囊造影及静脉胆管造影均可应用。vPTC（经皮肝穿刺胆道造影术）及（经皮肝穿刺胆道造影术）及PTCD（引流术，可置入支架）（引流术，可置入支架）vERCP（内窥镜逆行胰胆管造影内窥镜逆行胰胆管造影）：）：自下而上了解胆道及胰管情况，并可行治疗：1.Oddi括约肌切开取石， 治疗狭窄和胆道残余结石。2.经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。vCTCTv胆道镜胆道镜vMRIMRI胆囊炎与胆石症胆囊炎与胆石症2
2、、胆囊结石成因胆囊结石成因1 1、急性胆管炎的病理变化：、急性胆管炎的病理变化：（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作1症状：右上腹阵发性绞痛症状：右上腹阵发性绞痛 常于进食油腻饮食后，可放射至常于进食油腻饮食后，可放射至 右肩背部，可伴恶心、呕吐右肩背部，可伴恶心、呕吐2体征：右上腹压痛，肌紧张，体征：右上腹压痛，肌紧张， MurPhyMurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊征阳性，右上腹可及肿大胆囊3辅助检查：辅助检查： WBC: WBC: 早期：正常早期：正常 后期：升高后期：升高 B B 超：胆囊增大，壁增厚，双层超：胆囊增大，壁增厚，双层（二）慢性胆囊
3、炎（二）慢性胆囊炎1症状：症状： 典型者多有胆绞痛病史典型者多有胆绞痛病史 不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，不典型者：腹胀、嗳气、隐痛， 有时右季肋部、腰有时右季肋部、腰 背部隐痛，易与胃背部隐痛，易与胃 病相混。病相混。2体征：可有右上腹深压痛，不适感体征：可有右上腹深压痛，不适感3B B 超：可明确诊断超：可明确诊断（三）急性梗阻化脓性胆管炎（三）急性梗阻化脓性胆管炎 AOSC：Charcot三联征即腹痛，黄疸， 高热 ACST：是急性梗阻化脓性胆管炎的严 重类型，Reynold五联征，即在 Charcot三联征基础上出现休克 和神经精神症状者。治疗：治疗： 宜先非手术治疗，缓解后检查确诊以便
4、确宜先非手术治疗，缓解后检查确诊以便确定性手术，如病情严重，非手术治疗无效，定性手术，如病情严重，非手术治疗无效，再手术。再手术。（一）非手术疗法（一）非手术疗法1、适应证、适应证 急性结石性胆囊炎：急性结石性胆囊炎：初发青年；初发青年；非手术治疗迅速缓非手术治疗迅速缓解；解；临床不典型；临床不典型；已逾三天无急症手术征。已逾三天无急症手术征。胆管结石与胆管炎：胆管结石与胆管炎：CBD结石结石d1.0cm；肝胆管泥肝胆管泥沙样结石；沙样结石；肝内胆管广泛小结石，不易清除或残留；肝内胆管广泛小结石，不易清除或残留；症状轻无明显并发症的较大结石；症状轻无明显并发症的较大结石；并发其他严重疾并发其他
5、严重疾病，不适于手术者。病，不适于手术者。2、常用非手术治疗措施（急性期）：、常用非手术治疗措施（急性期）：卧床休息；胃肠减压卧床休息；胃肠减压禁饮食或低脂饮食；禁饮食或低脂饮食；纠正水电解质酸碱平衡紊乱，输血、输液；纠正水电解质酸碱平衡紊乱，输血、输液；应用抗生素，尤对应用抗生素，尤对G-杆菌及抗厌杆菌及抗厌O2者，宜依培养者，宜依培养定；定； 解痉止痛，忌吗啡，阿托品解痉止痛，忌吗啡，阿托品+杜冷丁好杜冷丁好 必要时应用激素；必要时应用激素； 抗休克；吸氧、维持血容量，升压药物应用；抗休克；吸氧、维持血容量，升压药物应用； 加强营养支持治疗，各种加强营养支持治疗，各种Vit、白蛋白、氨基、
6、白蛋白、氨基酸，酸， 渡过急期渡过急期4-6W，择期手术。，择期手术。 4、慢性期治疗：、慢性期治疗：中西药利胆：中西药利胆：去氧胆酸去氧胆酸0.25，tid，胆酸钠，胆酸钠0.2，tid，50% MgSO4 10ml tid,利胆素利胆素1.0，tid。消炎利胆片、。消炎利胆片、胆石通、胆乐均胆石通、胆乐均46片片tid , +饮食调节。伴有内科饮食调节。伴有内科疾病，不能手术者，应与内科协助，有计划治疗，疾病，不能手术者，应与内科协助，有计划治疗，创造条件手术，且有创造条件手术，且有8%恶变，更应手术治疗。恶变，更应手术治疗。（二）手术治疗（二）手术治疗1、适应证：、适应证：急性期者：急性
7、期者：全身中毒症状严重、恶化或非全身中毒症状严重、恶化或非手术治疗手术治疗24天无改善；天无改善；腹膜刺激征；腹膜刺激征；黄黄疸加深；疸加深；老年人胆囊肿大、张力大，老年人胆囊肿大、张力大，wbc2万；万；出现出现Reynold症者；症者；非急性期：非急性期：胆囊、胆管各类结石；胆囊、胆管各类结石；胆管胆管狭窄（含狭窄（含Oddi括约肌狭窄）、扩张明显，待渡括约肌狭窄）、扩张明显，待渡过急性期后行确定手术。过急性期后行确定手术。 2、手术时机：、手术时机： (1)具备急症手术指征的结石性胆囊炎，在完成术具备急症手术指征的结石性胆囊炎，在完成术前准备后，在前准备后，在 发病发病48小时内，行急症
8、手术，发病小时内，行急症手术，发病48h亦可手术，但有分歧。亦可手术，但有分歧。 (2)确诊慢性结石性胆囊炎，如无禁忌均应手术。确诊慢性结石性胆囊炎，如无禁忌均应手术。 (3)胆管结石、胆管炎：急性期一般应积极非手术胆管结石、胆管炎：急性期一般应积极非手术治疗，作好术前准备。随时手术，在治疗，作好术前准备。随时手术，在1224小时内仍小时内仍无明显改善，甚至更严重（低无明显改善，甚至更严重（低BP及意识障碍）发展及意识障碍）发展成成ACST 应立即手术，挽救生命。如在间歇期：应应立即手术，挽救生命。如在间歇期：应作好良好的术前准备，择期手术。作好良好的术前准备，择期手术。 4、手术方法：手术方
9、法： 胆囊切除术胆囊切除术 适用于急慢性胆囊炎、胆石症，适用于急慢性胆囊炎、胆石症，非结石性胆囊炎，对手术应取慎重态度。正确的非结石性胆囊炎，对手术应取慎重态度。正确的胆囊切除术对病人无害，仅脂肪消化稍减弱，其胆囊切除术对病人无害，仅脂肪消化稍减弱，其良好率良好率95%，死亡率仅，死亡率仅0.5%对合适病例（非急性期，无黄疸史，单纯结石性对合适病例（非急性期，无黄疸史，单纯结石性胆囊炎，非结石性胆囊炎，胆总管无结石者）可胆囊炎，非结石性胆囊炎，胆总管无结石者）可行行LC手术手术。胆囊造瘘术：胆囊造瘘术：（已少采用）适于难度大，（已少采用）适于难度大，粘连严重，周围脓肿、坏疽、穿孔、危重、粘连严
10、重，周围脓肿、坏疽、穿孔、危重、老年衰竭不能耐受手术者。方法：取出结石，老年衰竭不能耐受手术者。方法：取出结石，放置引流，渡过急性期，挽救生命，术后放置引流，渡过急性期，挽救生命，术后3月月再次手术，或造影（再次手术，或造影（4-6周）未发现问题，即周）未发现问题，即可拔管。可拔管。胆总管探查、引流术：胆总管探查、引流术：是治疗胆管结石的基本是治疗胆管结石的基本方法。探查胆道的通畅情况，取出结石，引流胆方法。探查胆道的通畅情况，取出结石，引流胆道，消除感染。道，消除感染。指征：指征：1.黄疸；黄疸；2.胆管炎（扩张胆管炎（扩张1.0cm以上、壁厚）；以上、壁厚）；3.胆总管内异物；胆总管内异物
11、；4.感染，感染，穿刺有脓性胆汁、残渣；穿刺有脓性胆汁、残渣；5.肝胆管结石；肝胆管结石；6.慢性复慢性复发性胰腺炎。应仔细探查，防止遗漏，必要时，发性胰腺炎。应仔细探查，防止遗漏，必要时，术中造影、胆道镜检查，一般应切除胆囊。术中造影、胆道镜检查，一般应切除胆囊。胆道蛔虫症胆道蛔虫症（Ascariasis of Biliary Tract）1.肠功能紊乱肠功能紊乱2.Oddi括约肌功能失调括约肌功能失调蛔蛔 虫虫 入入 胆胆 道道不全阻塞胆道不全阻塞胆道 完全阻塞胆道完全阻塞胆道虫体形成结石核心虫体形成结石核心 无黄疸无黄疸 细菌进入细菌进入胆汁逆入胰管胆汁逆入胰管胆管炎胆管炎胰腺炎胰腺炎1
12、.腹痛：突发，钻顶样腹痛：突发，钻顶样 体征轻体征轻 间隙性间隙性2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。3.发热、黄疸：继发胆道感染。发热、黄疸：继发胆道感染。4.4.实验室检查：实验室检查： WBCWBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高轻度升高，嗜酸粒细胞升高1临床表现临床表现2辅助检查：辅助检查：B B超超 胆道造影胆道造影3鉴别诊断：胆石症鉴别诊断：胆石症 急性胰腺炎急性胰腺炎 急性肠梗阻急性肠梗阻 上消化道穿孔上消化道穿孔1非手术治疗：非手术治疗： 解痉、止痛、抗炎、驱虫、利胆解痉、止痛、抗炎、驱虫、利胆 2手术治疗：手术治疗： 非手术治疗无效伴胆道感染非手术治疗无效伴胆
13、道感染进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑五成群，聚在大树下，
14、或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑强子，别跑了，快来我给你扇扇了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你你看热的，跑什么？看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，
15、在我国已有三千年多年的历史。取材的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅道，袅