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1、胆道及胰腺疾病1.胆道疾病（胆道解剖、功能、胆石症）2.胰腺疾病1（胰腺解剖、功能、急性胰腺炎）3.胰腺疾病2（胰腺癌、胰腺内分泌肿瘤）4.小结胆道疾病胆道疾病 Diseases of Biliary Tract程鑫程鑫雅安职业技术学院雅安职业技术学院肝胆系统解剖胆道解剖胆道解剖毛细胆管毛细胆管胆小管胆小管小叶间胆管小叶间胆管段、叶胆管段、叶胆管左右肝管左右肝管肝总管肝总管胆总管胆总管十二指肠乳头十二指肠乳头胆囊胆囊十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段肝内胆管肝内胆管肝外胆管肝外胆管胆囊及胆管解剖n胆囊解剖n胆管解剖粘膜层，含杯状
2、细胞和其 他含粘液的细胞，这显示胆管有分泌功能。平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛。浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。粘膜层，由柱状上皮细胞组成，具粘膜层，由柱状上皮细胞组成，具吸收作用；底部含有小管泡状腺体，吸收作用；底部含有小管泡状腺体，具分泌粘液作用。具分泌粘液作用。肌层，内纵形，外环形，夹以弹力肌层，内纵形，外环形，夹以弹力纤维。纤维。外膜层，为较厚的纤维结缔组织，外膜层，为较厚的纤维结缔组织，在游离面还被以自肝表面延续来的浆在游离面还被以自肝表面延续来的浆膜膜。胆道系统生理功能n胆汁生成、分泌及代谢 分泌：成分：肝细胞分泌，600-1000ml/日水
3、(97%)，胆汁酸盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素胆道系统生理功能n胆汁功能排泄各种肝代谢产物乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收中和胃酸刺激肠蠕动维持肠道内菌群平衡 正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素，是水溶性的结合性胆红素，它使胆汁呈黄绿色。当胆道系统发生感染时，大肠杆菌产生的-葡萄糖醛酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙，进而积聚沉淀，形成胆色素结石。胆汁中的葡萄糖二酸-1，4-内脂是-葡萄糖醛酸酶的抑制剂。胆道系统生理功能n胆囊、胆管生理功能 胆囊功能 胆管功能胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。引流
4、胆汁，胆总管口Oddi括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。压力差胆道疾病检查方法nB超n腹部平片n特殊造影检查nCT检查n磁共振胰胆管成像（MRCP)影像学检查口服胆囊造影口服胆囊造影静脉胆道造影静脉胆道造影经皮肝穿刺胆道造影（经皮肝穿刺胆道造影（PTC)内镜下逆行胰胆管造影（内镜下逆行胰胆管造影（ERCP)术中和术后的胆道造影术中和术后的胆道造影胆石症胆石症Cholelithiasis胆石病概述胆石病是指发生于胆管系统任何部位包括胆囊和胆管内结石病的总称。其临床表现取决于结石的部位、是否造成梗阻和感染等因素胆石症概述n常见病，多发病n胆囊结石多于胆管结石n女性多于男性4 FFatFatFo
5、rtyFortyFemaleFemaleFertileFertile胆石的分类按成分分类n胆固醇结石：n胆色素结石：n混合性结石：以胆固醇为主，X线不显影以胆红素为主，X线不显影以胆色素、胆固醇、胆盐组成，X线常显影胆石的分类按部位分类n胆囊结石n胆管结石肝内胆管结石肝外胆管结石原发性胆管结石继发性胆管结石原发于胆管的结石，多为胆色素及混合性结石原发于胆囊，再排到胆管内的结石，多为胆固醇结石胆石的成因n胆固醇结石：n胆色素及混合性结石：胆汁内胆固醇过饱和胆汁内促核形成因素胆囊功能异常感染临床表现n在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状。n结石的大小、部位、是否梗阻、有无感
6、染而各异。n在进油腻食物后消化道症状常加剧临床表现n结石所在部位n胆道有无梗阻n有无继发性感染n继发病变结石性胆囊炎，胆管结石阻塞性黄疸胆管炎，急性胆囊炎胆管狭窄、肝脏病变、胆管癌临床表现n大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性胆囊结石。n当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。胆囊结石胆囊结石无症状胆囊结石无症状胆囊结石急性胆囊炎急性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎萎缩性胆囊炎萎缩性胆囊炎继发性胆管结石继发性胆管结石急性重症胆管炎急性重症胆管炎胆源性胰
7、腺炎胆源性胰腺炎病程演变病程演变原发性胆管结石原发性胆管结石急性胆囊炎急性胆囊炎Acute Cholecystitis概述概述n急性胆囊炎：急性胆囊炎：胆囊发生的急性化学性或细菌性炎症。90%合并胆囊结石，10%无结石病理病理n急性单纯性；n急性化脓性；n急性坏疽性胆囊炎病因n胆囊管梗阻n感染n其他当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。诊断要点n症状和体征右上腹痛伴右肩部放射，胆绞痛恶心、呕吐右上腹压痛和肌紧张、Murphy征阳性及肿大胆囊辅助检查n实验室检查n影像学检查白细胞增高肝功能异常n辅助
8、检查B超：胆囊增大、壁增厚、胆囊内结石治疗原则n手术治疗n非手术治疗胆囊切除：“72小时”原则胆囊造口术腹腔镜胆囊切除术（LC）解痉、镇痛、抗感染排石疗法体外震波碎石溶石治疗对病情危急、一般情况极差而不能耐受较长时间手术，或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口术，胆石症外科治疗的历史演进n18821882年德国医生年德国医生Karl LangenbuchKarl Langenbuch施行了首例胆囊切除术；施行了首例胆囊切除术；n18901890年，年，CouydisierCouydisier首次报道切开胆管取石成功；首次报道切开胆管取石成功；n18981898年，年，Roux
9、Roux首次报道首次报道Y Y型胆肠吻合术型胆肠吻合术n19871987年法国外科医生年法国外科医生Philipes MouretPhilipes Mouret首次完成腹腔镜胆首次完成腹腔镜胆囊切除术（囊切除术（LaparoscopicCholecystectomyLaparoscopicCholecystectomy，LCLC）。）。腹腔镜胆囊切除术n优点：损伤轻、痛苦少、瘢痕小、恢复快、较安全n缺点：适应证范围相对小，有时术后并发症较高n禁忌证：胆管结石、急性重症胆管炎、腹腔内严重感染、粘连、复杂的胆囊炎n常见并发症：血管、胆管损伤Da Vinci Robotic Surgery肝外胆管结
10、石概述n原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；n继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。n肝外胆管结石大多位于胆总管下端肝外胆管结石n临床表现Charcot三联征腹痛寒战高热黄疸Reynolds 五联征+休克神经系统改变n体征黄疸腹部压痛：剑突下和右上腹深压痛腹肌紧张：右上腹肝区叩击痛触及肿大胆囊或Murphy征阳性辅助检查n实验室检查n影像学检查白细胞增高肝功能异常B超CTMRCPERCP肝内胆管结石概述n肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶
11、为多见，n这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关多为胆色素结石。n肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。肝内胆管结石n临床表现右上腹不适、隐痛急性期：发热、腹痛、黄疸n n 体征 肝区叩击痛治疗原则n全身支持n手术治疗n非手术治疗取尽结石，去除病灶，解除梗阻，通畅引流胆囊切除胆总管切开取石、T管引流术内引流术肝叶切除术抗感染、抗休克内镜治疗药物溶石中西医结合胆总管探查指征手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫。术中胆管造影显示有胆管结石。术中发现胆总管扩张，直径1.5cm以上，术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁。胰腺疾病Diseases of pancrease胰腺的解剖
12、位置、形态位置、形态 毗邻关系毗邻关系 血液循环血液循环 淋巴回流淋巴回流胰管解剖胰腺的功能解剖胰腺横切面胰腺横切面胰腺横切面胰腺横切面胰腺腺管胰腺腺管胰腺腺管胰腺腺管胰岛胰岛胰岛胰岛外外分分泌泌内内分分泌泌胰腺的功能n胰腺的外分泌功能 胰液量胰液量胰液成分胰液成分外分泌调节外分泌调节n胰腺的内分泌功能1-2LpH7.68.0，水、电解质、消化酶激素、神经调节胰岛内细胞的种类和功能B细胞-胰岛素A细胞-胰高血糖素D细胞-生长抑素PP细胞-胰多肽急性胰腺炎Acute pancreatitis急性胰腺炎概述第五位急腹症1、急性阑尾炎2、急性胆囊炎3、十二指肠溃疡穿孔4、肠梗阻病因n胆道疾病n酗酒n
13、医源性n外伤n代谢因素 n其他内分泌因素血管因素免疫因素妊娠发病机理和病理生理n 酶的作用和自家消化n 自限性和坏死倾向n 局部毒性和全身性损害临床分类n n 按病理变化分类n n 按发病原因分类胆石性急性胰腺炎酒精性急性胰腺炎药物性急性胰腺炎特发性急性胰腺炎急性水肿性胰腺炎（轻症胰腺炎）急性坏死性胰腺炎（重症胰腺炎）临床表现n症状症状 腹痛 消化道症状 全身症状恶心、呕吐、腹胀 休克、出血 临床表现n体征腹膜炎体征移动性浊音黄疸特殊体征（Grey-Turner、Cullen）辅助检查n实验室检查n影像学检查n特殊检查X线检查B超CTERCP腹部穿刺胰腺穿刺血象血、尿淀粉酶腹腔渗出液淀粉酶血脂
14、肪酶、胰蛋白 酶、弹力纤维酶等C-反应蛋白血钙病情严重性的估计Ranson预后判断指标入院时年龄55岁WBC16*109/L血糖11.2 mmol/LLDH350 IU/LGOT100 U/L入院后48小时HCT下降10%尿氮上升1.785 mmol/L血钙2 mmol/LPaO260 mmHg碱缺失4 mmol/L估计液体丢失量6 Ln2项n34项n56项n7项0.09%16%40%100%病死率治疗n非手术治疗n手术治疗禁食和胃肠减压补液和纠正水电酸碱失衡抑制胰腺外分泌预防性抗生素的应用解痉镇痛营养支持手术适应征危重型危重型继发感染型继发感染型广泛无菌坏死型广泛无菌坏死型手术时机早期手术早
15、期手术晚期手术晚期手术必要时手术（个体化治疗）必要时手术（个体化治疗）手术方式腹腔灌洗引流术胰包膜切开加胰床引流术坏死胰腺清除加胰床引流术规则性胰腺切除术辅助性手术：三管造瘘慢性胰腺炎n病因酒精共同通道其他病理纤维化钙化临床表现疼痛外分泌功能不全内分泌功能不全治疗n内科治疗n外科治疗饮食镇痛补充胰酶内镜治疗胰管内引流胰腺切除术胰周神经切断术胰腺癌概述n发病率:消化道恶性肿瘤第四n年龄：75Yn性别:男：女2.1:1.7n发生部位：胰头、胰体尾病因n吸烟n饮食n致癌物质n糖尿病、慢性胰腺炎、胆石症n遗传因素 组织学分类：病理导管细胞癌腺泡细胞癌其他：粘液性囊腺癌 乳头状腺癌 腺鳞癌n淋巴结转移n
16、直接浸润n沿神经束转移n血行转移n腹膜种植转移和扩散途径临床表现n典型症状 n非典型症状 腹痛：主要为上腹部痛伴 腰背部放射黄疸：进行性无痛性黄疸发热、食欲不振、消化不良消瘦：近期显著性进行性消瘦消化道出血淋巴结肿大、腹部肿块诊断症状高危因素实验室检查影像学检查进行加重的无痛性黄疸慢性胰腺炎糖尿病吸烟年龄遗传因素其他生化检查：胆红素，碱性磷酸酶，淀粉酶肿瘤标志物：CA199，CA242，CEAB超、CT、MRI、内镜超声、ERCP、PTC、胃肠钡餐、血管造影n手术治疗n非手术治疗治疗方案根治性手术获得长期生存唯一机会内镜治疗化疗放疗生物治疗胆道支架新辅助化疗全身化疗和区域性化疗药物种类：健择，
17、氟脲嘧啶医用直线加速器术中放疗伽玛刀治疗手术方式胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术全胰切除术扩大的区域胰腺癌切除术手术历史：手术历史：19351935，WhippleWhipple手术适应征：壶腹周围癌手术适应征：壶腹周围癌 侵犯壶腹周围的胃、结肠癌侵犯壶腹周围的胃、结肠癌 壶腹部的良性肿瘤壶腹部的良性肿瘤 胰头肿块而难以排除恶性变胰头肿块而难以排除恶性变胰腺内分泌肿瘤胰腺内分泌肿瘤Endocrine tumor of pancreas 胰岛素瘤胃泌素瘤胰岛素瘤n概述n病理生理B细胞组成机体代谢改变胰岛素血糖下降大脑皮层反应最早临床表现n阵发性低血糖或昏迷n急性发作时血糖低于50mg%n口服或静脉注射葡萄糖后症状立即消失Whipple三联症诊断定性诊断定位诊断典型症状或不典型症状空腹血糖测定胰岛素测定空腹周围血胰岛素与葡萄糖浓度比值 0.3血浆前胰岛素与胰岛素比值选择性动脉造影CTMRIBUSPET术中超声治疗n手术治疗n手术疗效单纯肿瘤切除胰体尾切除胰腺楔形切除胰腺分段切除胃泌素瘤n概述 n主要临床表现 G细胞发生顽固性的消化道溃疡腹泻应用抑酸剂治疗无效的溃疡消化性溃疡正规手术治疗后复发未经手术治疗后发生近端空肠溃疡多发溃疡或发生在不典型部位的上消化道溃疡诊断临床症状定性诊断定位诊断胃液分析血清胃泌素测定治疗n60%为恶性n多数发现时有转移n肿瘤生长缓慢n手术效果好