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1、 双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷）是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法Am J Cardiol 2008;101:960 966二级预防的基石PCI术后抗血小板治疗的剂量与疗程术后抗血小板治疗的剂量与疗程 需要全面权衡利弊需要全面权衡利弊氯吡格雷 600mgPCIDay0氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d氯吡格雷氯吡格雷 150mg/dN=29Day30N=31成功成功2h血小板功能测定：光学比浊法；血小板功能测定：光学比浊法；VerifyNowEur Heart J 2007 28(15):1814-9150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强ADP诱导的血小板聚集率诱导的血小板
2、聚集率P2Y12活性单位活性单位 (VerifyNow)Eur Heart J 2007 28(15):1814-9ACS患者PCI术后150mg维持量氯吡格雷治疗：长期不良事件风险显著降低P=0.0138韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438u Kap lan Meier分析显示：平均随访18个月，两组累计无事件生存率有显著性差异（Log rank P=0.0138）。u 随访结束时，与75mg氯吡格雷组相比较，150mg氯比格雷组主要终点事件率相对风险降低35.6%（P= 0.017）。主要终点事件率RRR：35.6%，P=0.017 本研究旨在评估氯吡格雷60
3、0mg负荷量后给予150mg维持量治疗对植入DES的急性冠脉综合征患者的长期疗效与安全性。前瞻性纳入608例成功行DES植入术的ACS患者。PCI术后随机纳入术后75mg氯吡格雷治疗组（n=307）与150mg氯吡格雷治疗组（n=301），治疗30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治疗至术后1年。 主要终点包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血运重建（TVR）。高危亚组分析：高危ACS患者150mg氯吡格雷维持治疗可显著获益韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438 本研究旨在评估氯吡格雷600mg负荷量后给予150mg维持量治疗对植入DES的急性冠
4、脉综合征患者的长期疗效与安全性。前瞻性纳入608例成功行DES植入术的ACS患者。PCI术后随机纳入术后75mg氯吡格雷治疗组（n=307）与150mg氯吡格雷治疗组（n=301），治疗30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治疗至术后1年。 主要终点包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血运重建（TVR）。ACS患者PCI术后150mg维持量氯吡格雷治疗，出血风险无显著增高发生率P=0.574P=0.368韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438n 平均随访18个月，150mg维持量氯吡格雷治疗与75mg维持量氯吡格雷治疗总的出血事件发生率无显著差异
5、。ACC/AHA/SCAI PCI指南推荐（指南推荐（2007）抗血小板治疗的目的还在于预抗血小板治疗的目的还在于预防全身动脉粥样硬化血栓形成防全身动脉粥样硬化血栓形成lDUKE大学 3165 例 BMS+1501 例 DESlPCI术后6个月2年随访JAMA 2007; 297:159-68JAMA 2007; 297:159-68Circulation. 2007;115:813-818e-Cypher 注册研究结果 (n=15171)DES术后支架血栓的类型亚急性亚急性迟发迟发总的血栓发生率 0.87%，76%早期事件;24%晚期；16%发生于氯吡格雷停药后。后果:42%死亡; 44%M
6、I; 50%TLRCirculation 2006;113:1434-1441PCIPCI术后双联抗血小板药物应用持续时间术后双联抗血小板药物应用持续时间剂量推荐剂量推荐推荐及证据水推荐及证据水平平阿司匹林阿司匹林术后100mg长期维持I; C氯吡格雷氯吡格雷75mg维持剂量接受BMS的患者置入DES患者双联抗血小板治疗至少1个月，最好持续应用12个月；双联抗血小板治疗至少12个月I; B对ACS患者无论置入BMS或DES，双抗治疗至少持续应用12个月I; B中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）基于循证证据，最新权威指南推荐：2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南中高危行初
7、始介入治疗者，应给予双联抗血小板治疗中高危行初始介入治疗者，应给予双联抗血小板治疗PCIPCI术前：推荐给予术前：推荐给予氯吡格雷负荷氯吡格雷负荷 I I B BPCIPCI术时：术时：PCIPCI术前未服用者，推荐术前未服用者，推荐氯吡格雷负荷氯吡格雷负荷 I I A A拟行拟行PCIPCI治疗者，治疗者，PCIPCI前或前或PCIPCI时尽早使用氯吡格雷时尽早使用氯吡格雷600mg600mg I IB B早期行介入治疗者，如无高出血风险，可给予氯吡格雷早期行介入治疗者，如无高出血风险，可给予氯吡格雷600mg600mg负荷剂量，此后负荷剂量，此后150mg/150mg/日持续日持续6 6天
8、，再以天，再以75mg/75mg/日长期日长期维持维持 IIbIIbB BPCIPCI术后，置入术后，置入DESDES后氯吡格雷后氯吡格雷75mg/75mg/日维持至少日维持至少1212个月个月 I IB B基于循证证据，最新权威指南推荐：2013年ACCF/AHA STEMI指南行直接行直接PCIPCI者，尽早或者，尽早或PCIPCI术时给予氯吡格雷术时给予氯吡格雷600mg600mg负荷剂量负荷剂量 I I B B溶栓后溶栓后PCIPCI治疗者，如未接受氯吡格雷负荷剂量：治疗者，如未接受氯吡格雷负荷剂量：溶栓后溶栓后24h24h内行内行PCIPCI，PCIPCI前或前或PCIPCI时氯吡格
9、雷时氯吡格雷300mg300mgI IC C 溶栓后溶栓后24h24h行行PCIPCI， PCI PCI前或前或PCIPCI时氯吡格雷时氯吡格雷600mg600mg I IC C不论植入不论植入DESDES或或BMSBMS，术后氯吡格雷，术后氯吡格雷75mg/75mg/日维持至少日维持至少1212个月个月I IB B基于循证证据，最新权威指南推荐：2013年ESC UA/NSTEMI指南置入置入BMSBMS后后DAPTDAPT应至少服用应至少服用1 1个月个月 I I A A置入二代置入二代DESDES后，后，DAPTDAPT应服用应服用6 61212个月个月 I IB B高缺血危险（如支架内
10、血栓形成、服用高缺血危险（如支架内血栓形成、服用DAPTDAPT时复发时复发ACSACS、MIMI后后/ /弥漫性弥漫性CADCAD）及出血危险性较低的患者）及出血危险性较低的患者DAPTDAPT可能需要服用可能需要服用1 1年以年以上上 IIb IIbB B高出血危险，不能推迟的外科手术或同时行抗凝治疗的患者，高出血危险，不能推迟的外科手术或同时行抗凝治疗的患者，可能需在置入可能需在置入DESDES后服用后服用DAPT 1DAPT 13 3个月个月IIbIIbC C服用氯吡格雷患者若支架内血栓形成，应考虑采用普拉格雷或服用氯吡格雷患者若支架内血栓形成，应考虑采用普拉格雷或替格瑞洛，而无需中断
11、治疗替格瑞洛，而无需中断治疗IIaIIaC CGPb/aGPb/a受体拮抗剂应仅在紧急情况下考虑应用。受体拮抗剂应仅在紧急情况下考虑应用。IIaIIaC C低危病人低危病人常规治疗常规治疗高危病人高危病人强化治疗强化治疗增加剂量延长疗程高危病人的识别高危病人的识别病变高危病变高危LM, 多支多支, SVG等等临床高危临床高危ACS, 糖尿病等糖尿病等全身合并症全身合并症脑血管病脑血管病, PAD等等抗血小板药物抗血小板药物治疗抵抗治疗抵抗操作损伤操作损伤大量金属异物大量金属异物重要供血血管闭塞重要供血血管闭塞心脏及全身血栓事件发生率-目前还缺乏理想的预测模型-特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗
12、血小板治疗 高龄患者（高龄患者（7575岁）岁） 阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。 急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷量。 使用血小板GP IIb/IIIa抑制剂需严格评估出血风险。 使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂（PPI）。CURE研究亚组分析中研究亚组分析中 : 60岁以上的NSTE-ACS患者使用阿司匹林联合氯吡格雷（300mg负荷后，75mg/d维持9-12个月），与单用阿司匹林比较，降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中的联合终点事件率，且心血管死亡和卒中发生率有降低趋势。
13、对大于75岁的患者，因颅内出血风险明显增加，不建议使用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂。研究不建议在出血风险增加或非高危患者，如基线肌钙蛋白水平正常、不合并糖尿病和非高龄患者（75）使用阿司匹林、氯吡格雷和血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂的三联抗血小板治疗。特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗 慢性肾脏病慢性肾脏病 是ACS预后不良的独立危险因素 目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 应正确评估肾功能，据此调节GPb/a拮抗剂剂量，严重肾功能不全者(CCr30ml/min)应该减量CURE研究亚组分析表明研究亚组分析表明 : 阿司匹林联合氯吡格雷双联治疗合并CKD的NSTE-ACS患者，较安慰剂显著降低主要终点事件，轻度增加出血风险。但随肾功能恶化，出血事件增加。