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1、喹诺酮类抗菌药在外科感染中的应用黎沾良 1， 陈惠德 2， 汤耀卿 3 关键词：喹诺酮类；外科；感染中图分类号： R978 文献标志码：C 文章编号： 1009 7708(2009)02009702 Rational use of quinolones in surgical infections LI Zhan liang， CHEN Hui de，Tang Yaoqing中国感染与化疗杂志2009 年 3 月 20 日第 9 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother ，Mar2009，VoI9，No2 喹诺酮类药物在外科感染治疗中占有一定地位。在国际上得到认可的适用范围
2、包括腹腔感染 (腹膜炎，腹腔脓肿)、皮肤及软组织感染、某些骨-关节感染、 ICU 的严重感染等。在我国，由于获得批准的适应证有限，加之许多外科医生对喹诺酮类药物不够熟悉，此类抗菌药物在外科领域尚未得到充分应用。另一方面， 由于对使用喹诺酮类药物的适应证及其药效学药动学的优、缺点了解不够，也存在不合理使用的情况，例如将喹诺酮类药物(尤其是左氧氟沙星 )作为治疗一般皮肤及软组织感染的首选药物，或作为预防手术部位感染的主要用药。根据2006 年全国六大行政区118 所三级综合性医院围手术期预防用药情况调查，选用喹诺酮类药物预防手术部位感染的频次名列前茅，仅次于第三代和第二代头孢菌素。因此，喹诺酮类药
3、物在外科领域的应用亟待规范。喹诺酮类药物在外科领域的适用范围。二、预防手术 (或有创操作 )部位感染喹诺酮类药物抗菌谱较广，体内分布好，组织浓度较高，半衰期较长。 在西方国家细菌耐药率低， 因此国外一些指南中将其列为围手术期可供选择的预防用药，尤其在泌尿系统手术。但近年来发现细菌对喹诺酮类药物的耐药率日渐升高，引起临床学者的关切，以预防手术部位感染为目的选用喹诺酮类药物已逐步减少。在我国， 肠杆菌科细菌尤其是大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药率很高，在大城市、大医院普遍超过60。使应用喹诺酮类药物作为预防用药的合理性受到质疑。在以大肠埃希菌为手术部位感染常见病原菌的手术，例如腹部手术， 喹诺酮类药物
4、作为预防用药已不具有优势。喹诺酮类药物虽属广谱抗菌药，但除第四代喹诺酮类药物如莫西沙星、加替沙星外， 对革兰阳性球菌的抗菌活性不够强，而葡萄球菌属(金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌)是手术部位感染最常见的病原菌。因此，喹诺酮类药物不是预防手术部位感染的理想药物。首选的预防用药应该是头孢菌素类；对大多数一类清洁切口手术，首选第一代头孢菌素(头孢唑林 )。但喹诺酮类药物的某些特点仍然可以利用。喹诺酮类药物在前列腺组织中具有相当高的浓度，在前列腺感染的防治中具有优势。经直肠前列腺活检手术前12 h 口服环丙沙星500 mg 或左氧氟沙星500 mg 1 次，手术开始前再服1 次，可以减少活检后发生菌血症的
5、机会。二、腹腔感染(一)继发性腹膜炎适用于轻、中度感染患者或怀疑铜绿假单胞菌感染患者。门诊患者可口服环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等，住院患者宜用上述品种静脉给药。重症患者应采用内酰胺类抗生素和抗厌氧菌药(甲硝唑 )联合。环丙沙星对铜绿假单胞菌的杀菌活性比其他喹诺酮类药物强。急性阑尾炎不主张非手术治疗，因为即使病情得以缓解，日后再发的机会很大。如果患者不愿接受手术，也只推荐口服用药，如环丙沙星、左氧氟沙星，不推荐静脉用药； 疗效不好者应积极动员患者手术，不宜再行保守治疗。复杂性腹腔感染，包括阑尾炎穿孔引起的化脓性腹膜炎或阑尾周围脓肿、胃十二指肠穿孔(24 h 内未能接受手术者)、外伤性小肠结肠
6、破裂(12 h 内未能接受手术者)、非外伤性小肠结肠穿孔、腹腔脓肿和腹部手术后名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 3 页 - - - - - - - - - 腹腔内感染等， 除手术干预外 恰当的抗菌药物治疗十分重要。环丙沙星和左氧氟沙星一般与 内酰胺类抗生素联合使用。也可以单用莫西沙星(400 mg 每日 1 次静脉注射 )，疗效与第三代头孢菌素 (如头孢曲松 )+甲硝唑相当， 是获得美国FDA 批准单药治疗复杂性腹腔感染的唯一的喹诺酮类药物。(二)急性胆道感
7、染和胆源性细菌性肝脓肿可用环丙沙星或左氧氟沙星与甲硝唑配伍，或单用莫西沙星。 肝移植术后胆道感染情况复杂，喹诺酮类药物应与内酰胺类抗生素联合应用。(三)重症急性胰腺炎继发感染喹诺酮类药物对血一胰屏障的穿透能力强，能在胰腺组织和胰液中形成较高的药物浓度，适用于胰腺坏死感染、胰腺脓肿和感染性胰腺囊肿，可用环丙沙星、左氧氟沙星(均与甲硝唑联用)，或用莫西沙星。重症感染的经验治疗宜用碳青霉烯类抗生素 (如亚胺培南，美罗培南)。关于重症急性胰腺炎早期应用抗菌药物(包括碳青霉烯类，氟喹诺酮类抗菌药物)预防继发细菌感染的有效性，研究结果并不一致，需要积累更多的临床资料。(四)脾切除术后暴发性感染(OPSI)
8、 虽不属外科感染范畴，但发生于手术后患者，外科医师应该有所了解。 常见病原菌是肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌等。常用的药物是头孢曲松等第三代头孢菌素，亦可用左氧氟沙星、莫西沙星。但OPSI 多发生于儿童，喹诺酮类药物应慎用。三、皮肤、软组织感染主要病原菌是革兰阳性葡萄球菌属和链球菌属，喹诺酮类药物在治疗中不占重要地位。在复杂的、有多种病原菌或特殊病原菌参与的感染，喹诺酮类药物有一定的适应证。(一)糖尿病足溃疡直径 2 cm、深度累及筋膜者，可用环丙沙星、左氧氟沙星或莫西沙星口服。溃疡周围有广泛炎症、伴有脓毒症状者，上述药物应与甲硝唑(或克林霉素 )联用。(二)压疮或其他血运障碍性溃疡伴
9、有脓毒症状细菌谱复杂，喹诺酮类药物加甲硝唑(或克林霉素)是可供选择的方案之一。(三)四肢外伤后严重感染怀疑多种细菌混合感染时，可用左氧氟沙星加苯唑西林或第一代头孢菌素或万古霉素。(四)软组织非结核分枝杆菌感染病原菌为龟分枝杆菌、偶然分枝杆菌和脓肿分枝杆菌等。表现为经久不愈的进展性多发窦道或肉芽肿，单纯手术清创、 切除均无效。 喹诺酮类药物 (左氧氟沙星、环丙沙星)和大环内酯类抗生素是最常用的有效药物，疗程至少半年以上。四、骨科感染(一)足底透过运动鞋刺伤铜绿假单胞菌常见，容易引起骨髓炎。可用环丙沙星预防(口服 )和治疗 (静脉滴注 )。(二)人工关节植入术后感染葡萄球菌属是主要病原菌，但在老年
10、人和有重要并发症的患者，可能有革兰阴性杆菌(包括不发酵糖菌)参与成为混合感染。可在培养和药物敏感试验基础上，针对性使用喹诺酮类药物。五、外科危重感染患者在 ICU 危重患者发生严重感染时，几乎99患者为医院感染，耐药的革兰阴性杆菌明显增多。尤其在大城市、大医院，产ESBLs 的革兰阴性杆菌以及泛耐药菌株已经成为目前ICU 抗感染治疗中的严重问题，其对喹诺酮类药物的耐药率已经高达60 80以上。因此，在危重患者集中的lCU 内，对喹诺酮类药物的使用要有明确指征，严格控制管理，以防止临床疗效不佳、甚至导致细菌耐药率进一步增高。ICU 危重患者抗感染治疗中，喹诺酮类药物使用的原则应该是：在重症感染的
11、患者中，喹诺酮类药物不作为首选的经验性单一用药。在病情稳定、明确病原菌对喹诺酮类药物敏感的情况下，可以使用此类药物治疗。在危重患者， 当病原菌对喹诺酮类药物敏感时，喹诺酮类药物可以作为降阶梯治疗的相对窄谱抗菌药物使用。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 3 页 - - - - - - - - - 参考文献：1 卫生部抗菌药物临床应用指导原则20042 卫乍部办公厅卫生部办公厅关于迸一步加强抗菌药物临床应用管理的通知(卫办医发200848 号)3 汪复。张婴元抗
12、菌药物临床应用指南M 北京：人民卫生出版社，20084 黎沾良外科感染常见病原菌及耐药现状EJ中国实用外科杂志。2007。27(12)：9379395 何绥平，黎沾良。颜青围手术期预防应用抗菌药物调查分析J中华外科杂志，2008，46(1)：45-476Gilbert DN ，Moellerring RC 。Eliopoulos GM ，et a1 The Sanford Guide to Antimierobial Therapy 2007M 37th edition Sperryville ： Antimicrobial Therapy lnc ，20077 应用抗菌药物防治外科感染的指导
13、意见撰写协作组四肢及软组织感染J中华外科杂志 2004，42(4)：2482498 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组泌尿系统感染J中华外科杂志， 2005，43(10)：6866889应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组 治疗腹腔感染的指导意见J 中华外科杂志， 200341(8)；629-63010 Infectious Diseases SOciety of1hiwan Guidelines for antiIllicIDbial therapy of intraabdominal infections in adultsJJMierobiol Im munol Infect ，2008，41：279-281收稿日期： 2008-12-18 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 3 页 - - - - - - - - -