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1、喹诺酮类类抗菌药药在感染染病治疗疗中的适适应证及其合理理应用:专家共共识专家共识识专写组组为提高抗抗感染治治疗水平平,促进合合理用药药,复旦大大学附属属华山医医院抗生生素研究究所和中中国感染染与化疗疗杂志社社于20008年年8月3日在上海海共同举举办了“喹诺酮酮类抗菌菌药合理理应用专专家座谈谈会”。20余位位来自呼呼吸科、血血液科、肾肾病科、感感染科、外外科、IICU、妇妇产科、耳耳鼻喉科科等各专专业领域域从事抗抗感染治治疗的著著名资深深临床医医学专家家参加了了会议,并达成成了共识识。现撰撰文如下下,供各科科医师应应用该类类药物时时参考。一、背景景情况喹诺酮类类(quuinoolonnes),
2、尤其其氟喹诺诺酮类(Fluuorooquiinollonees)药药物是近近20余年年来发展展最为迅迅速的化化学合成成抗菌药药。该类类药物的的化学结结构、作作用机制制均不同同于其他他抗生素素或抗菌菌药。较较早开发发的氟喹喹诺酮类类药物,主要对对临床常常见的需需氧革兰兰阴性杆杆菌具有有良好的的抗菌作作用,近年来来上市的的“呼吸喹喹诺酮类类”药物增增强了对对肺炎链链球菌及及其他链链球菌属属等需氧氧革兰阳阳性菌的的抗菌活活性和对对肺炎支支原体、肺肺炎衣原原体和嗜嗜肺军团团菌的抗抗微生物物作用。该该类药物物在体内内感染部部位组织织体液浓浓度高,在一般般抗菌药药不易达达到的肺肺上皮细细胞衬液液、前列列腺
3、组织织、骨组组织中浓浓度也可可达到同同期血药药浓度的的12倍;不良反反应大多多轻微;其消除除半衰期期较长,许多口口服品种种吸收完完全,因此口口服及静静脉给药药均可减减少给药药次数,并适宜宜于序贯贯治疗。该该类药物物的上述述特点使使其在抗抗感染治治疗领域域中广泛泛应用。我我国自119855年第一一个氟喹喹诺酮类类药物诺诺氟沙星星(Noorflloxaacinn,氟哌哌酸)问世以以来,数十种种不同品品种的口口服或静静脉制剂剂已投入入临床应应用,在治疗疗各类感感染获得得良好疗疗效的同同时,也出现现了病原原菌耐药药性的增增长,且以大大肠埃希希菌为主主。以耐耐药性增增长最显显著的大大肠埃希希菌为例例,对
4、氟喹喹诺酮类类药物的的耐药率率自19989年年的05% ,至至19992年的的32%41%,19993年年至今已已达500%60%甚至更更高 1-55 。肺肺炎克雷雷伯菌等等肠杆菌菌科细菌菌对该类类药物的的敏感性性则有差差别,产超广广谱内酰酰酶( ESBBLs)者耐药药率较高高,可达500 %或或更高,非产ESSBLss者耐药药率166%40%。阴沟沟肠杆菌菌、沙雷雷菌属、变变形杆菌菌属、志志贺菌属属等的耐耐药率多多低于220%30% ,伤伤寒沙门门菌等则则100%33-111。左左氧氟沙沙星等氟氟喹诺酮酮类药物物对社区区获得呼呼吸道感感染的主主要病原原菌肺炎炎链球菌菌(包括青青霉素不不敏感株
5、株) 、流流感嗜血血杆菌、卡卡他莫拉拉菌等仍仍保持了了良好的的抗菌活活性, 对该类类药敏感感者达990%以以上 3-44,7,12-13 。国国内大肠肠埃希菌菌对氟喹喹诺酮类类药物耐耐药性迅迅猛增长长的原因因尚不完完全清楚楚。然而而自上世世纪800年代末末和900年代初初以来该该类药物物的过度度临床应应用,则是耐耐药性迅迅速升高高的重要要原因之之一。有有报道先先前使用用氟喹诺诺酮类药药物是出出现氟喹喹诺酮类类耐药大大肠埃希希菌(FFRECC) 感感染的独独立危险险因素14。此外外FREEC增多多也可能能与饲养养食用动动物中应应用喹诺诺酮类药药物有关关。早在在19998年世世界卫生生组织已已报告
6、中中国在食食用动物物中每年年使用喹喹诺酮类类药物的的量远高高于英国国、欧盟盟国家和和韩国的的总和15。当前喹诺诺酮类药药物的不不合理应应用主要要表现在在:在一一些非细细菌性感感染患者者中应用用该类药药物,如以病病毒性感感染为主主的呼吸吸道疾病病“上感”、急性性支气管管炎等疾疾病中的的应用。无指征征的围手手术期预预防用氟氟喹诺酮酮类。不进行行病原菌菌药敏测测定,广泛用用于泌尿尿生殖系系感染。有可能能导致细细菌耐药药的一日日多次小小剂量给给药的治治疗方案案在我国国仍普遍遍采用。在我国对对氟喹诺诺酮类药药物治疗疗各类感感染的大大系列的的随机对对照临床床研究资资料相对对较少,但借鉴鉴国外大大量临床床数
7、据,包括基基于充足足的临床床证据制制定的各各种感染染病诊治治指南,以及国国内结合合国情制制定的各各相关指指南;参考国国内近期期细菌耐耐药性监监测资料料和对照照我国药药典临床床用药须须知中所所列氟喹喹诺酮类类药物适适应证,仍可制制定合理理应用该该类药物物的策略略,以减少少氟喹诺诺酮类药药物的无无指征滥滥用,并减缓缓细菌耐耐药性的的增长,从而延延长该类类药物的的使用寿寿命。此此即为专专家达成成共识的的基础。二、喹诺诺酮类药药物合理理应用需需综合考考虑的因因素目前萘啶啶酸在临临床已不不用,吡哌酸酸也很少少应用,以下主主要叙述述氟喹诺诺酮类药药物合理理应用中中需综合合考虑的的问题。(一) 氟喹诺诺酮类
8、药药物的临临床应用用是否遵遵循循证证医学的的原则即是否遵遵循了在在充足的的临床证证据基础础上制定定的国外外、国内内相关感感染诊治治指南,以及获获准的临临床适应应证。因因为指南南中推荐荐的治疗疗方案,是经大大量临床床资料证证实,并确立立了其用用于特定定感染患患者的有有效性和和安全性性。需加加以注意意的是,在我国国已获准准生产的的一些氟氟喹诺酮酮类品种种的临床床适应证证是否有有充足的的临床证证据(资料)支持。因因为在国国产氟喹喹诺酮类类药物中中,除个别别品种外外,均系仿仿制药,目前说说明书中中所列适适应证远远多于原原研药说说明书中中所载。如如咽炎、扁扁桃体炎炎、急性性支气管管炎、心心内膜炎炎、化脓
9、脓性脑膜膜炎等也也列为适适应证,而此并并未见于于原研药药的适应应证中,将药物物用于缺缺乏充足足临床依依据的“适应证证”,药物物的有效效性和安安全性均均难以预预料。(二) 氟喹诺诺酮类药药物临床床应用的的安全性性氟喹诺酮酮类药物物临床应应用大多多较安全全,但仍需需注意:在未未成年人人、妊娠娠期、哺哺乳期患患者中应应用的安安全性和和有效性性并未建建立,仍应避避免使用用。有报报道以环环丙沙星星治疗小小儿患者者复杂性性尿路感感染有效效,但鉴于于该类药药物对小小儿骨、关关节损害害等不良良反应增增长的风风险,一般情情况下,仍不宜宜选用。避免在在有中枢枢神经疾疾病患者者中的应应用,因易发发生抽搐搐等不良良反
10、应(参见下下述)。不不同程度度肾功能能减退患患者、高高龄患者者应用主主要经肾肾清除的的氟喹诺诺酮类药药物,如氧氟氟沙星、左左氧氟沙沙星等需需依据肾肾功能减减退情况况减量用用药。近年来伴伴随着该该类药物物的广泛泛临床应应用,少见而而严重的的不良反反应的发发生日益益受到高高度关注注166。以以下情况况均应充充分权衡衡该类药药物对患患者的风风险和受受益后方方可使用用,尤其应应避免在在一些高高危因素素患者中中的应用用:心血血管系统统,喹诺酮酮类药物物可致QQTc延延长,偶可发发展至尖尖端扭转转室速(Torrsaddes de poiintees)等等严重心心律紊乱乱。患者者原有QQTc延延长、充充血性
11、心心力衰竭竭、合并并使用IIA类和和类抗抗心律失失常药、低低钾血症症等均是是出现QQTc延延长的危危险因素素。格帕帕沙星、司司氟沙星星相对多多见,前者已已因此退退出市场场。肌肌肉骨骼骼系统,肌腱炎炎及肌腱腱断裂的的不良反反应在喹喹诺酮类类药物中中较其他他类药物物明显多多见。近近期美国国食品及及药品管管理局(FDAA)发布布信息17 ,要求求在喹诺诺酮类药药物处方方信息中中将该类类药物应应用可增增长发生生肌腱损损伤风险险的信息息加框警警示,并指出出在以下下人群中中风险增增大:大于600岁,使用糖糖皮质激激素,接受心心、肺、肾肾移植者者。该不不良反应应可累及及许多部部位的肌肌腱,但以跟跟腱为多多。
12、培氟氟沙星、诺诺氟沙星星、依诺诺沙星、司司氟沙星星、环丙丙沙星、吉吉米沙星星、左氧氧氟沙星星、莫西西沙星、氧氧氟沙星星等均可可发生此此类不良良反应17-19。抽抽搐、幻幻觉、神神志改变变等严重重中枢神神经系统统反应,原有癫癫痫等中中枢神经经系统基基础疾病病患者,肾功能能减退患患者应用用主要自自肾排出出的喹诺诺酮类药药物未减减量者,易于发发生上述述不良反反应。严重肝肝损害致致肝坏死死或肝功功能衰竭竭,曲伐沙沙星因此此不良反反应已被被限制应应用。溶血尿尿毒症,如替马马沙星所所致的以以溶血为为主要表表现的急急性肾功功能不全全。该药药已被停停止临床床应用,其他喹喹诺酮类类药物中中偶可发发生116 。对
13、对血糖的的影响,以加替替沙星最最为多见见,可致低低血糖或或高血糖糖,因此使使用过程程中需严严密监测测血糖,糖尿病病患者不不宜应用用。主主要或部部分经肝肝酶系统统代谢清清除的氟氟喹诺酮酮类药物物如依诺诺沙星、培培氟沙星星、环丙丙沙星等等,可抑制制茶碱类类、咖啡啡因、华华法令等等在肝脏脏的代谢谢,致上述述药物血血浓度升升高而致致不良反反应。光敏反反应和光光毒性,洛美沙沙星、氟氟罗沙星星、司氟氟沙星、依依诺沙星星、培氟氟沙星等等相对较较多见。(三) 氟喹诺诺酮类药药物各品品种抗菌菌活性的的差异氟喹诺酮酮类药物物具有广广谱抗菌菌活性,对需氧氧革兰阴阴性菌和和革兰阳阳性菌均均具良好好抗菌作作用,但不同同
14、品种对对不同种种类细菌菌的抗菌菌活性仍仍有差别别。较早早临床应应用的环环丙沙星星、氧氟氟沙星、诺诺氟沙星星等主要要对肠杆杆菌科细细菌、铜铜绿假单单胞菌等等革兰阴阴性菌具具良好抗抗菌作用用,而对革革兰阳性性菌,除对葡葡萄球菌菌(甲氧西西林敏感感株)有较好好抗菌作作用外,对社区区获得呼呼吸道感感染常见见病原菌菌如肺炎炎链球菌菌、化脓脓性链球球菌的抗抗菌活性性均较低低;近期临临床应用用的品种种,如左氧氧氟沙星星、莫西西沙星、加加替沙星星、吉米米沙星等等则增强强了对肺肺炎链球球菌、化化脓性链链球菌等等革兰阳阳性菌和和肺炎支支原体、肺肺炎衣原原体及嗜嗜肺军团团菌等社社区获得得呼吸道道感染病病原微生生物的
15、作作用,因此又又被称为为“呼吸喹喹诺酮类类”。由于于抗菌活活性的差差别,环丙沙沙星等氟氟喹诺酮酮类药物物并不宜宜用于治治疗以肺肺炎链球球菌、化化脓性链链球菌等等为主要要病原菌菌的社区区获得性性呼吸道道感染,如社区区获得性性肺炎(CAPP)等,呼吸喹喹诺酮类类药物则则有指征征用于上上述感染染。(四) 病原菌菌耐药性性变迁情情况需参考当当前国内内常见病病原菌对对该类药药物耐药药或敏感感情况合合理用药药。大肠埃希希菌对氟氟喹诺酮酮类药物物耐药性性的迅猛猛增长是是该类药药物临床床使用中中需严加加关注的的问题。大大肠埃希希菌是尿尿路感染染、生殖殖道感染染和腹腔腔感染等等的主要要病原菌菌,该菌对对氟喹诺诺
16、酮类药药物的耐耐药率已已达半数数以上,且所有有氟喹诺诺酮类品品种之间间呈现交交叉耐药药,因此用用于上述述感染时时宜参考考细菌药药敏结果果选用(注:国内尚尚缺乏社社区获得得上述感感染病原原菌的药药敏资料料,现有耐耐药监测测资料近近90%菌株分分离自住住院患者者)。社区区获得性性呼吸道道感染,如CAPP、慢性性支气管管炎或慢慢性阻塞塞性肺病病伴急性性细菌性性感染(AECCB或AECCOPDD)的主主要病原原菌:肺炎链链球菌、流流感嗜血血杆菌、卡卡他莫拉拉菌等的的90%以上菌菌株对呼呼吸喹诺诺酮类药药物呈现现敏感,因此目目前该类类药物仍仍可按欧欧美国家家及我国国相关诊诊治指南南所述作作为初始始经验治
17、治疗的选选用药物物。其他他各种适适应证的的主要病病原菌耐耐药情况况可参见见表1 。因此,在在我国需需综合考考虑上述述各方面面因素,并参照照国内外外临床和和实验室室依据,正确、合合理应用用氟喹诺诺酮类药药物。可可供参照照的国内内外主要要依据有有: 美美国和欧欧洲等国国家以及及我国相相关学会会制定的的指南中中有关氟氟喹诺酮酮类药物物临床应应用指征征; 中中华人民民共和国国药典临临床用药药须知220055年版中中所载喹喹诺酮类类药物临临床适应应证等相相关资料料; 美美国Phhysiiciaans Deesk Reeferrencce (PDRR) 220088中氟喹喹诺酮类类药物临临床适应应证; 国
18、内内近5年来较较大系列列细菌耐耐药性监监测资料料。三、正确确掌握氟氟喹诺酮酮类药物物的临床床适应证证正确合理理应用氟氟喹诺酮酮类药物物的前提提是仅在在诊断为为细菌性性感染者者,方有指指征选用用。在各种细细菌所致致的各类类感染中中如何正正确选用用氟喹诺诺酮类药药物，综综合国内内外临床床和实验验研究证证据和资资料，叙叙述如下下，供参参考(表1) 。表1 氟喹诺诺酮类抗抗菌药的的适应证证a适应证主要病原原R（%）b宜选品种种说明e急性膀胱胱炎大肠埃希希菌（553-771）、腐腐生葡萄萄球菌（30-35）环丙沙星星等c、左氧氧氟沙星星应参照药药敏结果果用药ff急性肾盂盂肾炎大肠埃希希菌（同同前）、奇奇
19、异变形形杆菌（21-29）、粪肠球菌（34-53）环丙沙星星等、左左氧、氟氟沙星同上复杂性尿尿路感染染大肠埃希希菌（同同彰）、克克霉伯菌菌属（115-337）、（EESBLLs-117，ESBBLs+53）、铜铜绿假单单胞菌（13-31）环内沙星星等、左左氧氟沙沙星同上淋菌性尿尿道炎、宫宫颈炎、直直肠炎淋病奈瑟瑟菌（884-888）不推荐应应用氟喹喹诺酮类类推荐头孢孢曲松、大大观霉素素非淋菌性性尿道炎炎、宫颈颈炎沙眼衣原原体、溶溶脲脲原原体等氧氟沙星星、左氧氧氟沙星星作为道选选药多西西环素或或阿奇霉霉素的替替代选用用药物慢性细菌菌性前列列腺炎大肠埃希希菌等肠肠杆菌科科细菌（17-71）、粪肠球
20、菌（同前）环丙沙星星等、左左氧氟沙沙星应参照药药敏结果果用药社区获得得性肺炎炎肺炎链球球菌（00-8.9）、流流感嗜血血杆菌（0-10）、卡他莫拉菌（0）、肺炎支原体、肺炎衣原体左氧氟沙沙星等呼呼吸喹诺诺酮类dd以下患者者的初始始经验治治疗方案案之一：（1）有慢慢性心、肺肺、肝、肾肾等基础础疾病；先前33个月内内有抗菌菌药使用用史的门门诊患者者（2）住院院、非IICU及及ICUU患者；（3）有铜铜绿假单单胞菌感感染可能能者：抗抗假单胞胞菌内酰胺胺类+环丙沙沙星或左左氧氟沙沙星医院获得得性肺炎炎肺炎克霉霉伯菌等等肠杆菌菌科细菌菌（177-377，ESBBLs+53）、铜铜棣假单单胞菌（13-31
21、）、不动杆菌属（13-62）环丙沙星星、左氧氧氟沙星星等以下患者者的初治治经验治治疗方案案之一：（1）早发发且无耐耐多药菌菌感染危危险因素素耆（22）迟发发或有耐耐多药菌菌感染危危险因素素者：抗抗假单胞胞菌内酰胺胺类+环丙沙沙星或左左氧氟沙沙星或氨氨基糖苷苷类慢性支气气管炎或或慢阻肺肺急性细细菌感染染流感嗜血血杆菌（同同前）、肺肺炎链球球菌（同同前）、肺肺炎克雷雷伯菌等等肠杆菌菌科细菌菌（同前前）左氧氟沙沙星等呼呼吸喹诺诺酮类、环环内沙星星等（1）初初始经验验治疗方方案之一一。（2）有有铜绿假假单胞菌菌感染可可能者宜宜选环丙丙沙星或或左氧氟氟沙星急性窦炎炎肺炎链球球菌（同同前）、流流感嗜血血杆
22、菌（同同前）、卡卡他莫拉拉菌（同同前）、铜铜绿假单单胞菌左氧氟沙沙星等呼呼吸喹诺诺酮类、环环丙沙星星等初治经验验治疗方方案之一一非复杂性性皮肤及及皮肤结结构感染染MSSAA（6,22-122）、化化脓性链链球菌（0-1）左氧氟沙沙星、莫莫西沙星星初治经验验治疗方方案之一一复杂性皮皮肤及皮皮肤结构构感染肠杆菌科科细菌（17-37）、ESBLs+53）、MSSA（同前）、MRSA（88-100）环丙沙星星等、左左氧氟沙沙星、莫莫西沙星星已知或怀怀疑病原原为MRRSA者者不宜选选用氟喹喹诺酮类类，需氧氧及厌氧氧菌混合合感染者者联合克克林霉素素或甲硝硝唑骨和关节节感染MSSAA（同前前）、肠肠杆菌科科
23、细菌（同同前）、铜铜绿假单单胞菌（同同前）环丙沙星星等宜参照药药敏结果果用药，或或初治后后依药敏敏结果和和治疗反反应调整整用药腹腔感染染大肠埃希希菌等肠肠杆菌科科细菌（同同前）、脆脆弱拟杆杆菌等厌厌氧菌环丙沙星星等、莫莫西沙星星轻、中度度感染宜宜选氨苄苄西林-舒巴坦坦或第三三代头孢孢菌素+甲硝唑唑，或莫莫西沙星星，替代代选用环环丙沙星星或左氧氧氟沙星星或头孢孢吡肟+甲硝唑唑重症ICCU患者者宜选碳碳青霉烯烯类或哌哌拉西林林-他唑巴巴坦或头头孢哌酮酮-舒巴坦坦，依据据药敏结结果也可可选用第第三、四四代头孢孢菌素或或环丙沙沙星+甲硝唑唑感染性腹腹泻宋氏志贺贺菌(11.2-8.33)、福福、环丙丙沙
24、星等等氏志贺贺菌（222）、非非伤寒沙沙门菌、副副溶血弧弧菌、产产肠毒素素大肠埃埃希菌环丙沙星星等初治经验验治疗方方案之一一，明确确病原后后，必要要时依药药敏结果果调整用用药伤寒等沙沙门菌感感染伤寒沙门门菌（66.5-8.33）、其其他沙门门菌（66.5）环丙沙星星等经验治疗疗中性粒细细胞减少少症发热热时的经经验治疗疗环丙沙星星（口服服）低危患者者与阿莫莫西林-克拉维维酸联合合经验治治疗吸入性炭炭疽环丙沙星星、左氧氧氟沙星星针对病原原治疗ESBLLs :超广谱谱内酰胺胺酶;MMSSAA :甲甲氧西林林敏感金金葡菌;MRSSA :甲氧西西林耐药药金葡菌菌。a氟喹诺诺酮类避避免用于于18岁以以下未
25、成成年人、妊妊娠期、哺哺乳期患患者;不宜用用于有癫癫痫或其其他中枢枢神经系系统疾病病患者;肾功能能减退者者应用该该类药物物中主要要自肾清清除者,需根据据肾功能能减退程程度减量量用药。b肺炎链链球菌等等链球菌菌属、嗜嗜血杆菌菌属、卡卡他莫拉拉菌为对对左氧氟氟沙星的的耐药率率,其他细细菌均为为对环丙丙沙星的的耐药率率。c包括环环丙沙星星、氧氟氟沙星、诺诺氟沙星星、依诺诺沙星、洛洛美沙星星、氟罗罗沙星、培培氟沙星星等。d包括左左氧氟沙沙星、莫莫西沙星星、吉米米沙星、加加替沙星星等。e氟喹诺诺酮类药药物作为为初始经经验治疗疗者,应在获获知病原原菌及药药敏结果果后,根据治治疗反应应及药敏敏结果必必要时调
26、调整用药药。f少数情情况下初初发、且且从未用用过氟喹喹诺酮类类药物的的患者,也可在在留取尿尿培养标标本后予予以氟喹喹诺酮类类药物初初治,获病原原菌后,依药敏敏结果及及治疗反反应,必要时时调整用用药。(一) 泌尿生生殖系感感染1.尿路路感染:大肠埃埃希菌是是尿路感感染的主主要病原原菌,在社区区获得性性急性膀膀胱炎和和急性肾肾盂肾炎炎中,该菌可可占病原原菌的880%90% ,在在复杂性性尿路感感染中也也约占11/3 (322%)。鉴鉴于目前前大肠埃埃希菌对对氟喹诺诺酮类药药物的耐耐药株已已达半数数以上,因此应应参照细细菌药敏敏结果选选用氟喹喹诺酮类类药物;少数情情况下,如患者者系初发发,以往从从未
27、应用用过喹诺诺酮类药药物,该类药药物亦可可用于初初治病例例,但需先先留取尿尿培养标标本,如获病病原菌则则可参考考药敏试试验结果果,必要时时依治疗疗反应调调整用药药。在选用品品种中需需注意,由于诺诺氟沙星星口服吸吸收不完完全(吸收给给药量的的30%40%),难难以在感感染组织织中达有有效药物物浓度,因此仅仅宜选用用于急性性膀胱炎炎。呼吸吸喹诺酮酮类药物物中的莫莫西沙星星及吉米米沙星并并未批准准用于尿尿路感染染。2 .淋淋菌性尿尿道炎、宫宫颈炎、直直肠炎及及非淋菌菌性尿道道炎、宫宫颈炎:由于淋淋病奈瑟瑟菌对氟氟喹诺酮酮类药物物耐药者者已达880%以以上,现已不不再推荐荐应用该该类药物物,但由沙沙眼
28、衣原原体等所所致的非非淋菌性性感染,氧氧沙沙星和左左氧氟沙沙星仍可可作为多多西环素素或阿奇奇霉素等等首选药药的替代代选用药药物。3.软下下疳:由杜克克嗜血杆杆菌引起起,环丙沙沙星可作作为首选选药头孢孢曲松或或阿奇霉霉素的替替代选用用药物。4.腹股股沟肉芽芽肿:由肉芽芽肿鞘杆杆菌所致致,环丙沙沙星可作作为首选选药多西西环素的的替代选选用药物物。5.慢性性细菌性性前列腺腺炎:慢性前前列腺炎炎患者中中仅少数数系细菌菌感染,病原菌菌以大肠肠埃希菌菌等肠杆杆菌科细细菌为多多见,由于该该类药物物在前列列腺组织织及前列列腺液中中浓度均均高,因此虽虽病原菌菌耐药者者多见,仍可依依据药敏敏结果选选用氟喹喹诺酮类
29、类药物。6.盆腔腔炎性疾疾病:感染性性盆腔炎炎性疾病病(PIID)包包括输卵卵管炎、输输卵管-卵巢脓脓肿、脓脓毒性流流产、子子宫内膜膜炎和盆盆腔腹膜膜炎等。主主要病原原菌有淋淋病奈瑟瑟菌、衣衣原体、大大肠埃希希菌等肠肠杆菌科科细菌、脆脆弱拟杆杆菌等厌厌氧菌及及链球菌菌属等。鉴鉴于目前前该病的的主要病病原菌之之一,淋病奈奈瑟菌对对氟喹诺诺酮类药药物耐药药率达880%以以上,近期美美国相关关指南及及指南修修订意见见 449-550 已不再再推荐氟氟喹诺酮酮类药物物作为盆盆腔炎性性疾病的的初始经经验治疗疗,仅在不不适于应应用头孢孢菌素类类抗生素素患者中中,淋病奈奈瑟菌感感染概率率甚低或或药敏试试验该
30、菌菌对氟喹喹诺酮类类药物呈呈现敏感感的患者者,可替代代选用氧氧氟沙星星或左氧氧氟沙星星口服治治疗PIID门诊诊患者 244 。(二) 呼吸道道感染1.CAAP:其其主要病病原肺炎炎链球菌菌、流感感嗜血杆杆菌、卡卡他莫拉拉菌和肺肺炎支原原体、肺肺炎衣原原体等对对呼吸喹喹诺酮类类药物均均高度敏敏感。因因此左氧氧氟沙星星、莫西西沙星等等可作为为CAPP 初始始经验治治疗方案案之一(表1) 。主要要用于以以下情况况的患者者: 门门诊治疗疗者,有心、肺肺、肝、肾肾等疾病病,糖尿病病,恶性肿肿瘤,免疫性性疾病等等基础病病者,在此前前3个月内内有使用用抗菌药药物史者者,可选用用呼吸喹喹诺酮类类或-内酰胺胺类
31、联合合大环内内酯类抗抗菌药物物两种方方案之一一。住住院,非ICUU或ICUU患者,呼吸喹喹诺酮类类或-内酰胺胺类联合合大环内内酯类抗抗菌药物物两种方方案之一一。其中中青霉素素过敏患患者,推荐选选用呼吸吸喹诺酮酮类药物物。CCAP患患者考虑虑病原菌菌有铜绿绿假单胞胞菌可能能时。可可选用对对肺炎链链球菌和和铜绿假假单胞菌菌均有效效的-内酰胺胺类抗生生素联合合环丙沙沙星或左左氧氟沙沙星。2.医院院获得性性肺炎(HAPP):包包括呼吸吸机相关关肺炎(VAPP)和卫卫生保健健相关性性肺炎(Heaalthh caare-asssociiateed ppneuumonnia, HCCAP)。对早早发且无无耐
32、多药药菌危险险因素的的HAPP,可选选用-内酰胺胺类抗生生素或左左氧氟沙沙星、环环丙沙星星;如系迟迟发并有有耐多药药菌感染染危险因因素者可可选用对对铜绿假假单胞菌菌有效的的-内酰酰胺类(头孢菌菌素类或或碳青霉霉烯类或或-内酰酰胺类抗抗生素与与酶抑制制剂合剂剂) 联合合环丙沙沙星或左左氧氟沙沙星,或联合合氨基糖糖苷类抗抗生素。以以上均为为初始经经验治疗疗方案。HAP 感染病原菌药敏个体差异大,在初治后宜根据药敏结果调整给药方案。3.AEECB或或AECCOPDD:以社社区获得得性流感感嗜血杆杆菌、肺肺炎链球球菌、肺肺炎克雷雷伯菌等等病原菌菌为主,对左氧氧氟沙星星、莫西西沙星和和环丙沙沙星等多多呈
33、现敏敏感,可作为为初始经经验治疗疗方案之之一,如有铜铜绿假单单胞菌感感染可能能时,宜选环环丙沙星星或左氧氧氟沙星星。4.急性性窦炎:病原菌菌以肺炎炎链球菌菌、流感感嗜血杆杆菌和卡卡他莫拉拉菌等为为主,可选用用阿莫西西林-克拉维维酸或头头孢克洛洛或头孢孢丙烯。上上述病原原菌对呼呼吸喹诺诺酮类药药物呈现现敏感,该类药药物在感感染部位位分布广广泛,浓度高高,在成人人患者中中与上述述-内酰酰胺类抗抗生素均均可作为为初始经经验治疗疗药物。(三) 皮肤及及皮肤结结构感染染( SSSTII) 非复杂性性皮肤软软组织感感染病原原菌以金金葡菌(甲氧西西林敏感感)、化脓脓性链球球菌为主主,轻症者者只需局局部用药药
34、; 皮损损多发,或伴全全身症状状者可首首选口服服头孢菌菌素类或或氯唑西西林等,也可选选用左氧氧氟沙星星或莫西西沙星。复复杂性皮皮肤软组组织感染染,疑为肠肠杆菌科科等革兰兰阴性菌菌所致切切口感染染者,可选用用第三代代头孢菌菌素类或或氨苄西西林-舒巴坦坦等-内酰胺胺类抗生生素,也可选选用环丙丙沙星、左左氧氟沙沙星或莫莫西沙星星。糖尿尿病足等等患者多多系需氧氧菌及厌厌氧菌混混合感染染,上述氟氟喹诺酮酮类药物物可联合合应用克克林霉素素或甲硝硝唑。如如疑为甲甲氧西林林耐药金金葡菌所所致者,则不宜宜选用氟氟喹诺酮酮类药物物。（四) 骨和关关节感染染氟喹诺酮酮类药物物在骨和和关节中中药物浓浓度较高高,可用于
35、于该部位位感染的的治疗。常常见病原原菌有金金葡菌、肠肠杆菌科科细菌、铜铜绿假单单胞菌。由由于病原原菌不同同,治疗方方案有很很大差别别,且疗程程长,宜参照照药敏结结果选用用氟喹诺诺酮类。无无法获病病原菌者者,也可选选用本类类药物作作经验治治疗,有甲氧氧西林耐耐药金葡葡菌可能能者,不宜选选用氟喹喹诺酮类类药物。(五) 腹腔感感染包括以下下感染:急性性细菌性性腹膜炎炎:原发性性、继发发于腹内内脏器穿穿孔后、持持续性非非卧床腹腹透相关关性腹膜膜炎。急性坏坏死性胰胰腺炎继继发感染染、胰腺腺脓肿。急性细细菌性肝肝脓肿。急性胆胆道感染染。腹腔腔感染的的病原菌菌多为大大肠埃希希菌等肠肠杆菌科科细菌和和脆弱拟拟
36、杆菌等等厌氧菌菌的混合合感染。腹腔感染染起病急急,病初一一般无法法获得病病原学资资料,因此常常采用初初始经验验抗菌治治疗。由由于肠杆杆菌科细细菌对喹喹诺酮类类药物耐耐药性的的增高,尤其是是ICUU分离株株产ESSBLss者(对喹诺诺酮类药药物也多多呈耐药药)显著为为多 9 ,因此此在ICCU继发发性腹膜膜炎重症症患者的的经验治治疗宜选选用碳青青霉烯类类或内酰胺胺类抗生生素及其其酶抑制制剂复方方。依据据病原菌菌药敏情情况也可可选用第第三、四四代头孢孢菌素类类或环丙丙沙星+甲硝唑唑。轻、中中度感染染住院患患者可选选用氨苄苄西林-舒巴坦坦或头孢孢噻肟或或头孢曲曲松+甲硝唑唑,或莫西西沙星,替代选选用
37、药有有环丙沙沙星或左左氧氟沙沙星或头头孢吡肟肟+甲硝唑唑。(六) 感染性性腹泻志贺菌、非非伤寒沙沙门菌、副副溶血弧弧菌等所所致成人人腹泻,氟喹诺诺酮类药药物是宜宜选药物物之一,需注意意细菌性性痢疾的的主要病病原菌福福氏志贺贺菌近年年来对氟氟喹诺酮酮类药物物耐药率率有增高高趋势,已获知知病原菌菌者,宜参照照药敏结结果选用用药物。(七) 伤寒等等沙门菌菌感染伤寒沙门门菌900%以上上菌株对对氟喹诺诺酮类药药物呈现现敏感。成成年人伤伤寒可首首选氟喹喹诺酮类类药物作作为经验验治疗。未未成年人人、妊娠娠期、哺哺乳期患患者不宜宜选用。(八) 中性粒粒细胞减减少症发发热时的的经验治治疗口服环丙丙沙星联联合阿
38、莫莫西林-克拉维维酸仅适适用于该该病低危危患者的的经验治治疗。(九) 细菌性性脑膜炎炎氟喹诺酮酮类药物物不用于于病原尚尚未明确确的化脓脓性脑膜膜炎的初初始经验验治疗。目目前常用用的氟喹喹诺酮类类药物中中也未获获准用于于细菌性性脑膜炎炎。曾有有指南 511 提提及氟喹喹诺酮类类药物作作为脑膜膜炎奈瑟瑟菌或流流感嗜血血杆菌或或大肠埃埃希菌脑脑膜炎的的次选药药物之一一,但临床床证据并并不充足足。(十) 结核病病环丙沙星星和氧氟氟沙星是是二线抗抗结核药药之一,可与其其他抗结结核药联联合用于于难以应应用一线线抗结核核药或一一线药物物疗效不不佳的肺肺结核病病患者(以上2种氟喹喹诺酮类类药物用用于结核核病的
39、适适应证在在美国均均未获FFDA批批准) 552 。(十一) 氟喹喹诺酮类类药物作作为围手手术期的的预防用用药早年国外外曾有作作者报道道环丙沙沙星用于于经直肠肠前列腺腺活检手手术的预预防用药药,是基于于该药与与庆大霉霉素相对对照,可较庆庆大霉素素减少菌菌血症的的发生,环丙沙沙星和庆庆大霉素素应用后后菌血症症的发生生率各为为7%和37% 53 。但但目前国国内大肠肠埃希菌菌对该类类药物耐耐药率在在如此高高的情况况下,肠道、泌泌尿道又又是大肠肠埃希菌菌的主要要寄殖部部位,因此该该类药物物并不宜宜作为涉涉及肠道道或泌尿尿道手术术的围手手术期常常规预防防用药。四、引入入药动学学/ 药效效学(PPK/P
40、PD)理理念,改进氟氟喹诺酮酮类药物物给药方方案氟喹诺酮酮类药物物属浓度度依赖性性抗菌药药,血药峰峰浓度(Cmaxx)与抗抗菌药抑抑制细菌菌生长的的最低抑抑菌浓度度(MIIC)之之比,以及药药时曲线线下面积积(AUUC)与与MICC之比是是预期杀杀菌作用用和临床床疗效的的重要参参数。CCmaxx/MIIC900达510时预预示对感感染灶细细菌具杀杀灭作用用,而对肺肺炎链球球菌而言言,如AUCC0-224/MMIC990达2563时则则可达良良好的临临床和微微生物学学疗效 544-555 。一一些呼吸吸喹诺酮酮类药物物在欧美美国家一一日剂量量一次给给予的给给药方案案已证实实可获良良效。而而国内左
41、左氧氟沙沙星等一一日剂量量分多次次给予的的给药方方案仍在在普遍应应用中,此沿用用给药方方案并不不能达到到上述PPK/PPD参数数,并可能能由于未未达到杀杀菌活性性而促使使耐药现现象发生生。因此此借鉴于于国外临临床经验验和国内内所开展展的PKK/PDD和临床床研究56,可在左左氧氟沙沙星等已已积累了了较多临临床依据据的药物物中推荐荐一日剂剂量一次次给药的的治疗方方案,如左氧氧氟沙星星5000mg11日1次给药药治疗CCAP等等感染,以期在在达到良良好临床床和微生生物学疗疗效的同同时,也杀灭灭病灶中中细菌,以减少少细菌耐耐药性的的发生。“专家共共识”编写组组专家名名单:汪复复旦大大学附属属华山医医
42、院抗生生素研究究所教授授,中国感感染与化化疗杂志志主编张婴元元复旦旦大学附附属华山山医院抗抗生素研研究所教教授,抗生素素研究所所所长王正敏敏复旦旦大学附附属眼耳耳鼻喉科科医院耳耳鼻喉科科教授,中国科科学院院院士刘又宁宁北京京解放军军总医院院呼吸科科教授邓伟吾吾上海海交通大大学医学学院附属属瑞金医医院呼吸吸科教授授何礼贤贤复旦旦大学附附属中山山医院呼呼吸科教教授姚婉贞贞北京京大学第第三医院院呼吸科科教授周新新上海海交通大大学附属属第一人人医院呼呼吸科教教授卓超超广州州市呼吸吸病研究究所教授授谌贻璞璞北京京中日友友好医院院肾内科科教授陈楠楠上海海交通大大学医学学院附属属瑞金医医院肾内内科教授授黎沾
43、良良北京京解放军军总医院院第一附附属医院院外科教教授陈惠德德首都都医科大大学附属属北京朝朝阳医院院外科IICU 教授汤耀卿卿上海海交通大大学医学学院附属属瑞金医医院外科科ICUU 教授授翁心华华复旦旦大学附附属华山山医院感感染科教教授吕晓菊菊四川川大学华华西医院院感染科科教授俞云松松浙江江大学医医学院附附属一院院感染科科教授陈佰义义中国国医科大大学附属属一院感感染科教教授沈志祥祥上海海交通大大学医学学院附属属瑞金医医院血液液科教授授王椿椿上海海交通大大学附属属第一人人民医院院血液科科教授黄敏丽丽复旦旦大学附附属妇产产科医院院教授施耀国国复旦旦大学附附属华山山医院抗抗生素研研究所教教授,中国感感染与化化疗杂志志编辑部部主任王明贵贵复旦旦大学附附属华山山医院抗抗生素研研究所教教授李光辉辉复旦旦大学附附属华山山医院医医院感染染管理科科教授