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1、临床检验医学中的危急值问题探讨临床检验医学中的危急值问题，欢迎大家发表评论。国外的临床实验室早在上个世纪70年代就开始制定了具有“ 危急值（ Critical value ）” 意义的试验项目，如果患者标本中这些试验的结果极不正常，则表明患者可能处于生命危急状态，此时如果能给予及时的、有效的治疗，则患者的生命有可能得到挽救，且能节约医疗费用。所以负责治疗患者的医生能立刻得到有关试验危急值的通知，并开始采取抢救生命的治疗措施， 将是非常重要的。 这样的试验结果是一个参考范围以外的数值，也被称之为 “Panic value ”。实际上临床实验室的工作目标就是向临床提供及时、准确的检验信息和数据，而
2、危急值的管理在临床上尤其在急诊、ICU 患者治疗抢救和手术中的应用价值那就更加不言而喻了。一、危机值文件的建立建立和完善了危急值程序文件，主要包括以下内容：1检验人员处理、核实和报告危急值的程序2在操作手册中应包括有危急值的试验3训练所有和危急值试验有关的工作人员4规定每年至少有一次对危急值的检查、回顾程序5建立有危急值范围的试验项目表和临床表现6如何保存对所有危急值处理的记录二、危急值中的应用1995年时由于国内尚无危急值的明确界限，我们在参考了国外的一些资料，根据中国的国情和本实验室的情况，制定了危急值管理制度，对电话通知的礼仪等注意事项通过一个对白的方式进行详细描述，并进行了整体培训。检
3、验人员通过手工对照表格判断的方式执行电话报告，并将联系内容记录在危急值电话报告专用登记本上。1998年临床实验室建立了实验室信息系统（Laboratory information system ，LIS） ，并对危急值的部分数值型可控制项目进行了计算机自动判断，在审核报告时如果该结果超过设定的标准，计算机自动强制提示通知临床，检验人员随即在计算机上记录临床联系人的工号，计算机自动记录所有的联系情况（包括检验人员、报告时间，临床联系人、危急结果等情况），极大程度上避免了由于人为因素造成相关信息疏忽情况的发生。1999年改进时发现由于危急值偏高偏低比一般超参考范围更有意义（红色表示偏高，蓝色表示偏
4、低），所以对超危急值的项目结果进行了绿色标记的设计，能更醒目地提示检验人员处理审核报告。2000年的回顾中发现如果医生同时申请电解质和肝功能测定，那这张完整的报告可能要到下午14:00才可完成审核，这样一来对超危急值的及时报告成了一纸空文，对临床治疗是极为不利。为了彻底解决这一问题，LIS 系统又一次整体升级时对该过程也进行了升级，即将生化仪进行了设置， 将先测试完的电解质项目结果先行传输到计算机，然后计算机自动搜寻是否有超限的结果， 如果存在危急值报告，整个小组的计算机的界面上就会出现警报，提示检验人员对其审核，审核时自动提示联系临床。2005年回顾时分析如果临床实验室做到了非常及时地测试，
5、非常及时地报告临床，而临床没有记录或是由于某种原因忘记了对患者进行了处置，这样的话临床实验室方面再努力也是徒名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - 劳的。 针对这种情况， 我科质量管理人员每月打印危急值清单交医院质量管理办公室，再由他们抽查临床病历中是否记载有相应的处置结果。这样就完成了对整个流程的监控，并定期对该过程进行监测。增加定性项目的处理，增加不同年龄段（新生儿、儿童）结果的判断和不同病种（如血透患者）的判断，增
6、加了ICU 、急诊患者、手术中和急诊医嘱的判断。2006年，我们开始处理患者危急值结果变化趋势分析，即从患者达到危急值经过治疗后恢复到参考范围内也是需要快速将信息反馈给临床，以便临床快速更改治疗方案。另外针对当前发达的通讯工具，开始尝试通过短信和临床工作站在线确认的方式实施流程改进。三、讨论国外已经有危急值的项目表，国内还没有比较权威的项目表，但是没有任何一套危急值项目表可用于所有试验室。因为某一特殊试验的危急值可随下列因素而变：患者群体：如新生儿、儿童或成人；部门：如门诊、急诊室、手术室；不同的检测方法也可有不同的参考值范围。 因此每个单位都必须建立适合于自己应用的危急值试验项目表。需要注意
7、的是： 危急值应该是当超过此限而得不到及时处理时将可能引起生命危险或不可逆转的后果的一类项目，如K、Na、 Glu、WBC 、Hb、PLT、尿中 WBC 或 RBC、PT、pH、pCO2、pO2、等指标多是疾病的直接原因，可设立危急值， 血培养革兰氏染色发现细菌、无菌体液 （脑脊液、腹水、 胸水等） 培养或革兰氏染色发现细菌可设立为微生物室的危急值，微生物的危急值必须在正式报告确认后的30分钟内向临床医生报告。而尿酸、胆固醇、甘油三酯、胆红素、转肽酶、 转氨酶等基本是疾病的结果，则一般没有必要设危急值。此外，文件中必须严格规定不同的来源（门诊、急诊、住院等）的通知对象的次序（如住院的通知顺序为
8、主治医生、住院医生、责任护士，前者无法联系时通知后者）。我们在危急值中的应用中，完成了测定标本到LIS 系统自动采集数据判断提示到联系临床和医院质量管理办公室抽查的整个流程的管理，资料可以随时追踪和统计。通过计算机LIS系统限定、 固化控制和临床监督检查相结合，该项目实施改善了危急值处理的流程，加快了临床对危重患者的处置，检验人员原来手工状态下需要23分/每个危急报告（大约每月平均100个危急报告， 一般生化和血液检查的发生率为1.01.3%） ，现在只需要半分钟内处理，且将结合临床诊断对检验结果进行分析，提高检验工作者的工作效率和诊断水平及主动参与临床诊断的意识，通过实验室与临床的充分沟通，
9、做到患者医生实验室三方满意。再转载一篇关于“ 设置检验科危急值和报告制度的重要性” 的文章为了解我省医院检验科危急值制度执行情况，我们于2006 年通过对 65 所三级医院和52 所二级医院急诊检验现状的调查，基本了解到各级各类医院检验危急值的执行状况，现根据其存在原因以及如何改善加强这方面工作提出意见，供同道们参考。1. 检验科检验危急值及其执行情况调查概况本次调查共117 所医院， 其中各类三级医院65 所，二级甲等医院52 所。少数医院还应我们要求，寄回目前在使用的危急值项目表及报告制度。从调查中提示95.5%（62/65）三级医院， 89.5%（50/57）二级医院已设立危急值报告制度
10、，81.5%医院均以电话（网络）向临床及时发报告。仍有10%医院尚未设立制度，对危急值出现及处理也未作文字记录。设立的危急值项目的医院最少是12 项如钾、葡萄糖，最多超过50 余项，包括血脂、尿、粪常规及寄生虫等均当作危急值报告。设立的项目中缺少成人、新生儿区分， 有些检验科甚至将偏离参考值结果均列为危急值。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - 比较设立的危急值项目，有的项目几乎被全部医院认可，如：钾、钠认可医院占96
11、.6%（113/117） ，葡萄糖 70.9%（83/117） ，WBC 、Hb、PLT 64%（75/117） ，血气 56.4%（66/117） ，肾功能 53%（62/117） ，PT、APTT 等 41% （ 48/117） ，钙 29.2%（34/117） ，TNI 23%（27/117） ，AMY 20.5% （24/117） ，HIV 19.6% （23/117） ，BILL 16.2% （19/117） ，CHE 15.4%（18/117） ，ALT 15.4% （18/117） ，CSF 细胞（细菌） 11.1%（13/117） 。血药浓度检测开展单位较少，有三家医院列入项目
12、表。被510%检验科认可的项目有UA 、AST、Mg、TP、ALB 等，而认可的项目中胰岛素、渗透压、微生物耐药、NH3 、血培养、 ALP 、LD 、CRP、血型、血脂、肥达、胸腹水常规、肝功能、尿、粪常规及寄生虫等仅占5%的医院。2. 存在的问题从对检验危急值项目的设置，出现危急值后的处理和有关检验危害值制度的调查情况分析， 我们认为我省检验危急值设置，报告等内容除少数三甲医院相对正确和完善外，多数医院这方面存在的问题较多，特别是：2.1 有关危急值制度建设不完善。目前我省检验危急值设置和报告大多数医院还刚开始或尚未开始， 整个程序还很不完善。亟待检验人员从识别、报告以及了解临床反馈过程中
13、逐步形成完整的体系， 包括设置项目、 完成计算机识别程序，尽快发出报告记录等，用规章制度形式予以巩固。2.2 项目设置不切实际，如有的过少，无法满足临床要求，有些过多以致降低了对危急值的重视和警惕性。根据调查，比较公认的K、Na、Ca、葡萄糖、血气分析、TNI 和血细胞计数是可行的。其他不同医院根据需要还可设置胆碱脂酶、胆红素、 凝血因子等。对有些可能构成生命危险的检验项目，亦设可能危急值一类，如肾功能、AMY 、CSF、血药浓度、Mg等，但不应把一些疾病危险因子和诊断性指标，如血脂、肿瘤标志物等一并进入危急值行列，这显然与危急值的含义相背。2.3 对检验危急值设置的重要性，必要性认识不足。特
14、别对检验危急值的定义认识模糊，混淆了危急值和参考值、医学决定水平及复查值的界限。我们认为通常为界定检验结果是否正常，常用参考值表示。参考值是指在一组特定人群（未查到有与该疾病相关的检验项目）用特定方法测定的一组生理-生化数据。其结果范围包括95.4%人群。患者测定值在此范围即称作参考值。 当低于或高于此范围一量值，表示患者可能存在健康问题，而需作进一步检查和治疗， 该量值称医学决定水平。当一种提示病人可能处于生命危急边缘状态检验结果出现时，此时如能给予及时、有效的治疗，患者生命可能得以挽救，否则可能产生严重后果。这种提示生命危险状态的检验结果才称作危急值（critical value ） 。3
15、. 对设立危急值项目和界限值的几点建议。3.1 必须联系临床实际制订危急值制定危急值必须明确检验危急值的含义，联系自己单位的临床实际，不能照搬别人的，而应辨证地制定出适用于自己单位的项目和数值，切忌把正常参考值上下限当作危急值界限。有的试验可以有高低两个危急值，如血糖、血钾、血钙。有的试验只有高限，无低限，如血肌钙蛋白、胆红素。有些仅有低限，没有高限，如胆碱脂酶、动脉血氧分压等。制订检验危急值项目不宜过多，否则容易降低人们对这些数值的认识，得到适得其反的效果。3.2 制定检验危急值必须适合医院病人群体的特点。危急值可受患者属性，如年龄、 性别、种族， 甚至地域等影响，也可应检验方法学不同而异，
16、只有根据医院病人群体特点制定，才是真正有价值的危急值。比如新生儿病房不能借用为成人制订的危急值，因成人血糖2.2 mmol/L 被定为低危急值，而新生儿对低血糖耐受性优于成人，对该值不一定有生命危险，反之，新生儿血糖上限16.5 mmol/L 低于成人，若新生儿用成人血糖高危急值，就会放松警惕，达不到高危急值的警示作用。此外， 有些试验测试结果虽不表达危及生命，但对环境或公共卫生安全造成较大伤害，如甲类传染病和若干乙类传染病，体检中高ALT 、高 AFP 也应当 “ 危急值 ” 及时通知。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - -
17、- - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - 3.3 加强与临床科室联系。因检验工作者临床知识相对欠缺，在项目设置时应征求临床意见，项目设置后在执行过程中应经常向临床了解项目可行性，了解报告后病人处理情况，是否从早期报告中取得改善机会，如何避免在报告传递中延误，甚至发生对方拒收或接收后拒绝告诉工号姓名等。每年作一次回顾性小结，内容可包括项目设置，报告情况，并作出适当修正等。3.4 设立可能危急项目限值。危急值项目及界限的制定是比较复杂，如有些试验数值的变化，虽不即刻危及生命，但对病人也具有一定威胁，我们认为可把这类试验的数值定为准
18、危急值或可能危急值，有利于检验人员和临床医生注意，及时给患者作必要处置。下列主要检验项目的危急值和可能危急值供大家参政。危急值试验项目表实验项目单位低值 高值PH 7.25（7.1） 7.55（ 7.6）PCO2 mmHg 20 PO2 mmHg 40（45）HCO3 mmol/L 10 血液化学BILL （新生儿） 3078340 GLU （新生儿）mmol/L 1.7 16.6 GLU （成人）mmol/L 2.2 （1.8） 22.2（ 33）K（新生儿）mmol/L 2.5 （2.0） 6.5（7.0）K（成人）mmol/L 2.8 6.2 Na mmol/L 120 160 Ca m
19、mol/L 1.5 （1.75） 3.0（3.4）可能危急值表实验项目单位低值 高值WBC 0.5 109/L 中性粒细胞0.5 109/L HB 5 20 CSF 阳性（微生物）胰岛素mu/ml 30 HBCO 阳性渗透压mOsm/kgH2O 265 APTT 100 PT 35 4. 危急值的发现、确认和处理目前检验科自动化水平已较高，LIS 系统也较完善，检验科可根据已设定的项目表，在相关项目中设定危急值相关程序。及同一患者前后结果比对程序，如出现此类情况，仪器即可提示或报警。 如缺乏上述系统或系统出现不完善时，则只能在结果检测过程中或报告审核中发现，还需要丰富经验和责任心，但结果前后无
20、法比对。处理程序。4.1 当出现上述危急值时，在确认仪器设备正常情况下，立即复查，其结果与第一次吻合无误后，立即电话（网络等）通知临床。同时从电话了解病情以确定结果的可靠性，并在“ 检名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - 验科危急值结果登记本” 上详细记录。记录内容：检验日期、患者姓名、病历号（门诊号或住院卡号），条形码检验项目，检验结果，复查值，临床联系人，电话时间（月/日/时/分） ，病情，报告人，备注等，记录保存二年以上。4.2 在工作单元电脑上进行确认，发送报告单。4.3 传染病检测阳性结果，按规定留有标本，向防保科或上级主管部门报告。看了上面两篇文章，发表一点自己的看法：危急值 -是危及到生命得值，他和急诊的概念不一样，是急诊的不一定是危急值，那到底多少会危及到生命呢？WBC ? HGB? PLT? PT? APTT? 我们大家约定个时间来讨论一次怎样？名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -