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1、急诊与灾难医学一、绪论1.急诊医学与灾难医学的基本概念是什么？急诊医学是一门临床医学专业，贯穿在院前急救、 院内急诊、 急危重病监护过程中，现场急救、创伤急救、急病（症）的救治、心肺复苏、急性中毒、理化及环境因素损伤，以及相关专科急诊的理论和技能都包含在其科学范畴中。灾难医学是指因灾害事故中涉及人员伤亡而必须迅速实施的医疗救援，包括对灾害的预见、 预防和准备， 灾害现场伤员的解救和医疗急救，重大灾害后卫生防疫，如饮水卫生、营养以及适时的心理危机干预等。2.急诊为何要根据病情分为5 类？在实际工作中有何意义？急诊分诊根据病情的轻重缓急分为5 类：I 类 急需心肺复苏或生命垂危患者：要分秒必争的立
2、即抢救；II 类 有生命危险的危重患者：应在5-10 分钟内评估病情和进行急救； III类 暂无生命危险的急诊患者：应在30 分钟内经急诊检查后，给予急诊处理； IV 类 普通急诊患者：可在 30 分钟至 1 小时内给予急救治疗； V类 非急诊患者：可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治。急诊担负着急诊伤员的院内急诊和部分为重症患者的急诊监护治疗，也可以根据所在地区特点参加院前急救， 同时又直接面向社会承担大量非急诊患者的门诊工作，合理处置和分流病原， 准备应对随时可能发生的成批量伤员急救，充分利用好有限的急诊资源是医院急诊工作钟特别需要注意的问题，所以要对患者病情分为 5 类，以便提高急诊工
3、作效率和充分利用资源。3.急诊与灾难医学的基本原则和专业特点是什么？急诊医学要强调“救人治病”的原则，即抢救生命作为第一目标。灾难医学的原则是“先抢后救” ，强调在灾难条件下，先使伤员脱离危险环境，再进行必要的急救。特点： 1. 危重复杂性； 2. 时限急迫性； 3. 病机可逆性； 4. 综合相关性； 5.处置简捷性。二、急性发热1.急性发热中，判断疾病危重程度的临床依据是什么？患者的一般情况、生命体征、感染的部位、基础疾病及病程的进展速度、并发症及其预后。2.急性发热患者的病史采集和体格检查应遵循什么原则？1. “有的放矢”的原则，根据患者的具体情况，有目的地采集病史和查体，寻找“定位”线索
4、。 2.“重复”的原则，由于急诊的特殊性，患者早期的病史询问和采集不一定确切和全面，需要在诊疗过程中不断完善，甚至更改。3.急性发热的急诊处置原则有哪些？精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 32 页对生命体征稳定的低热和中等度发热，应在动态观察体温的同时积极查找病因；对高热和超高热应在查找病因的同时予以积极降温和对症处理，以稳定病情和缓解患者的痛苦； 对生命体征不稳定的急性发热患者应在动态观察的同时立即开始经验性治疗。三、意识障碍与抽搐1.晕厥的定义、分类及其临床特点是什么？晕厥又称昏厥，是一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧
5、失，其特点是突然、短暂和自行完全恢复。分类：1）神经反射性晕厥：血管迷走神经性晕厥、情境性晕厥、颈动脉窦性晕厥、非典型晕厥；2）直立性低血压晕厥：原发自主神经异常性晕厥、继发自主神经异常性晕厥、药物诱导的低血压、低血容量；3）心源性晕厥：心律失常、器质性心肺疾病。特点：1）前驱期：部分画着晕厥发作前可出现头晕及周身不适、视物模糊等先兆；2）发作期：大多数晕厥无先兆症状而突然出现意识丧失。 个别晕厥可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大等， 发病特点为迅速，发作时间短暂，大多不超过20 秒；3）恢复期：患者苏醒后定向力和行为随即恢复正常。2.要寻找晕厥的原因，应从哪些方面考虑？神经反身性晕厥 1. 血管
6、迷走神经性晕厥：如情绪异常（恐惧、疼痛、医疗器械检查、晕血）引起的晕厥及立位性晕厥；2. 情景性晕厥：如咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激、排尿后、运动后、饱餐后等；3. 颈动脉窦性晕厥：颈动脉窦受挤压（见于肿瘤、衣领过紧） ；4. 非典型晕厥：诱因不明、症状不典型。直立性低血压晕厥1. 原发自主神经异常性晕厥： 单纯性自主神经调节紊乱、脑萎缩、帕金森病、痴呆症等； 2. 继发自主神经异常性晕厥：糖尿病、淀粉样变性、尿毒症、脊髓损伤等；3. 药物诱导的低血压：酒精、血管扩张剂、利尿剂、抗抑郁药、吩噻嗪类药物等；4. 低血容量：大汗、出血、腹泻、呕吐等。心源性晕厥 1. 心律失常：心动过缓、病态窦房结综合
7、征慢-快综合征、房室传导系统病变、起搏器故障、快速房颤、室上性或室性心动过速、药物致心律失常； 2. 器质性心肺疾病：心脏瓣膜病、AMI或急性缺血、肥厚型心肌病、左心房黏液瘤、 心包压塞、冠脉先天异常、 肺动脉高压、 张力性气胸、主动脉夹层、肺栓塞等。3.面对一个晕厥患者，如何判定是否处于高危状态？1. 看病史：重点是晕厥特征、心脏风险因素、伴随疾病和药物使用情况等；2. 体格检查：生命体征、心血管和神经系统；3.ECG ：所有晕厥患者均需做12导联 ECG ；4. 急诊检查：根据上述检查结果选择直立（倾斜）试验、颈动脉窦按摩、血常规、超声心动图、肺部CT血管成像或 V/Q 扫描、头颅 CT
8、、-hCG等。4.你知道高血压脑出血的临床表现吗？如何与其他脑血管病相鉴别？临床表现：头痛、头晕、恶心呕吐、意识障碍、血压增高、瞳孔改变、眼底检查可见动脉硬化、 视网膜出血及视乳头水肿； 出血进入蛛网膜下腔可出现脑膜刺激征；血肿占位可导致偏瘫、失语及眼位改变等。鉴别诊断 1. 脑梗死：鉴别应用CT检查可直接明确有无脑出血。2. 蛛网膜精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 32 页下腔出血：起病急骤，伴剧烈头痛、呕吐、一过性意识障碍。有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性。 临床上脑出血一般先出现偏瘫，待血
9、液破入脑室和蛛网膜下腔时才出现脑膜刺激征；而动脉瘤和动静脉畸形破裂出血可直接进入蛛网膜下腔，故先出现脑膜刺激征再出现偏瘫，脑血管造影可明确诊断。 3. 颅内肿瘤出血：病程较长，多在原有症状的基础上突然加重，也可为首发症状。增强的头颅CT和 MRI对肿瘤出血具有诊断价值。5.高血压脑出血如何救治？一急救处理对昏迷患者应及时清除口腔和呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，对呼吸衰竭患者必要时行气管插管给予人工通气。接诊医生简明扼要询问病史，做较全面体检，对血压过高、脑疝危象、抽搐患者给予及时处理，尽量减少不必要的搬动。建立静脉通路，监测生命指征。二. 一般处理绝对平卧休息、监护生命体征、留置导尿、保持呼吸
10、道通畅、吸氧、维持水电解质平衡。三. 特殊治疗控制血压、减轻和控制脑水肿、 应用脑保护剂尼莫地平、 维生素 E、维生素 C、低温疗法。四. 手术治疗神经内窥镜治疗、 定向血肿吸引术、 开路血肿清除术、 立体定向抽吸术。五. 防止并发症消化道出血：出血、抑酸，保护胃黏膜；肺部感染：注意排痰，必要时行气管切开；泌尿系统感染：留置导尿，定向膀胱冲洗；压疮：加强护理，定时翻身 。6.低血糖症的病因分类是什么？1. 空腹低血糖 1 ）内分泌异常：胰岛细胞瘤、类癌、垂体前叶功能减退、原发性肾上线功能减退症；2）严重肝病：重症肝炎、肝硬化、肝癌晚期、心力衰竭时肝淤血； 3）代谢性没缺陷： I 、III 、V
11、I、IX 型糖原沉着症、果糖 -1,6- 二磷酸酶缺乏症、丙酮酸羧化酶缺乏症。2. 药物性低血糖胰岛素和口服降糖药、酒精过量、水杨酸类、土霉素、磺胺类药物、奎宁、 - 受体阻断剂、地西泮药物、苯丙胺、苯海拉明、单胺氧化酶抑制剂和具有降糖作用的中草药。3. 餐后低血糖早期糖尿病、 特发性低血糖、 胃大部分切除、 胃空肠吻合等。4. 其他 Somogyi 效应、亮氨酸过敏、遗传性果糖不耐受症、半乳糖血症。7.低血糖症的临床表现是什么？1. 自主神经反应症状由于肾上腺素或去甲肾上腺素过量分泌而引起的低糖血症以自主神经反应症状为主，如饥饿、乏力、出汗、面色苍白、 焦虑、颤抖、颜面以及手足皮肤感觉异常、
12、皮肤湿冷、心动过速等。2. 中枢神经症状由于中枢神经功能障碍引起的症状， 并随低血糖时间延迟和加重，表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍、行为异常和嗜睡，严重者可出现癫痫发作、意识障碍，直至昏迷等。3. 低血糖症的特殊表现 1 ）未察觉低血糖综合征 2 ）Somogyi现象 3 ）低血糖后昏迷。8.诱发 DKA 的常见因素有哪些？精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 32 页1. 药物使用不当停用或减少胰岛素、降糖药，大剂量使用糖皮质激素、拟交感神经药物，过量使用利尿剂等。2. 感染呼吸道、胃肠道、泌尿道感
13、染、脓毒症等。3. 应激状态创伤、手术、妊娠、过度紧张、情绪激动、急性心梗、脑血管疾病等。 4. 饮食不当暴饮暴食或进食大量含糖或脂肪食物，酗酒或过度限制碳水化合物摄入。 5. 内分泌疾病皮质醇增多症、 垂体瘤。6. 其他剧烈呕吐、腹泻、高热和高温环境时进水不足，消化道出血等。9.如何诊断高渗性高血糖状态？多见于老年 2 型糖尿病患者， 有严重失水及神经系统损害。 老年患者有显著的精神障碍和严重脱水，无明显深快呼吸。血糖33.3mmol/L，血浆渗透压340mOsm/L ，较 DKA 严重，血钠升高 155mmol/L，钾镁磷初期可有升高但总量不足，血液浓缩，血红蛋白增高，白细胞计数10*10
14、9/L ，PH7.3。10. 低血糖症如何诊断与治疗？根据低血糖症状、发作时血糖13.9 13.9 13.9 33.3 动脉血 pH 7.25 7.30 7.007.24 7.30 CO2CP （mmol/L）1518 1015 15 尿酮+ + + 血酮+ + + 血浆渗透压（ mOsm/L ）不定不定不定320 神志有改变有改变 / 昏木僵/ 昏木僵/ 昏精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 32 页睡迷迷DKA 可分为：轻度：仅有酮症，无酸中毒；中度：除有酮症外，还有酸中毒；重度：是指酸中毒伴意识障碍， 或无意识障碍，但
15、二氧化碳结合力低于10mmol/L。所有 HHS 昏迷患者均为危重患者， 但有以下表现者提示预后不良： 1. 昏迷持续 48 小时尚未恢复； 2. 血浆高渗透状态于48 小时内未能纠正； 3. 昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射阳性； 4. 血肌酐和尿素氮持续增高； 5. 合并革兰阴性菌感染； 6.出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高。12.DKA的急救原则及其注意事项是什么？原则： 1. 改善循环血容量和组织灌注。 2. 控制血糖和血浆渗透压至正常水平。3. 平稳清楚血、尿中酮体。 4. 纠正水电解质与酸碱平衡紊乱。5. 祛除发病诱因。1. 急诊处理 1 ）保持呼吸道通畅， 吸氧浓度 46L/min ，维持
16、 PaO260mmHg,必要时予气管插管。 2）低血容量性休克患者应进行中心静脉压监测，根据病情给予胃管、留置尿管等措施。频繁呕吐者，应防止误吸。3）同时开放 23 条静脉通道补液。 4）监测生命体征和器官功能，仔细观察病情。5）立即送检验血、尿常规，行血气分析，查血糖、血酮体、电解质等。胰岛素应用中应每2 小时测血糖一次。2. 胰岛素应用： 小剂量或生理剂量 0.1U/ （ kg h ） 胰岛素即能有效控制DKA 。大剂量使用易发生低血糖、低血钾、脑水肿等并发症。3. 补液：液体复苏的原则是先快后慢，适时补钾。 液体选择等渗氯化钠或林格液， 最初 12 小时补液量 10002000ml， 以
17、后每 12 小时补液 5001000ml，根据具体情况调节量及速度。4. 纠正电解质紊乱：所有DKA患者在静脉滴注胰岛素有尿后即应静脉补钾。5. 纠正酸中毒： DKA 为继发性酸中毒，补充碱性药物一定要慎重。如果pH7.1，一般不必另给碱性药物， 使用胰岛素和补液即可纠正。严重酸中毒需给予 5% 碳酸氢钠 100200ml，用注射盐水稀释成1.25%的溶液，静脉滴注。补充碳酸氢钠不宜过多过快，否则引起脑细胞酸中毒而加重昏迷或脑水肿。6. 诱因和并发症防治：积极治疗和预防各种并发症，如感染、休克、心律失常等。13. 抽搐发作的特点是什么？1. 突然发作典型抽搐发作没有任何先兆。 2. 持续短暂抽
18、搐发作持续时间一般不超过120 秒。 3. 意识改变除轻微部分性抽搐发作，抽搐均伴有意识状态改变。 4. 无目的性活动如自主性、无方向性强直- 阵挛性发作。 5. 不能被唤醒特别是情绪刺激不能唤醒， 但儿童高热、成人停药戒断不在此列。 6. 抽搐发作后状态除部分性发作和失神性发作外， 几乎所有抽搐患者发作后均有急性意识状态改变；不典型的发作后状态包括神经源性肺水肿和Todds麻痹等。14. 抽搐持续状态的处理原则是什么？1. 地西泮 10 20mg静脉注射或异戊巴比妥钠0.5g ，以 25% 葡萄糖液 20ml稀释后，缓慢静脉注射， 同时密切注意其呼吸抑制的副作用，发作控制后即停止精选学习资料
19、 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 32 页静脉注射，改为肌肉注射，每24小时重复一次。 2. 苯巴比妥钠 0.2g ，肌内注射，每 68 小时重复一次，可与地西泮或异戊巴比妥钠交替使用，发作控制24小时后逐渐减量。 3. 鼻饲或畏服抗癫痫药， 同强直 -阵挛性抽搐。 4. 处理脑水肿，以 25% 甘露醇 250ml 快速静脉滴注， 1530 分钟滴完，每 68 小时一次。 5. 纠正代谢障碍和水、 电解质紊乱。6. 吸氧。7. 硫喷托纳 0.5g 加 0.9%生理盐水 200ml缓慢静脉滴注，时间不得少于 15分钟， 或者硫喷托纳 0
20、.5g 加 0.9%生理盐水 500ml缓慢静脉滴注。 8. 保持气道通畅。 9. 对症营养支持，纠正内环境紊乱。15. 癫痫全身强直 -阵挛发作持续状态的药物选择有哪些？A地西泮 ：为首选药物。成人1020mg/次，儿童 0.25 0.5mg/kg, 以 25mg/min的速度静脉注射。地西泮100mg+5%葡萄糖 500ml，以 40ml/h 静脉滴注，直到发作停止。 1520min 后可重复给药， 24 小时总量不超过 4050mg 。B. 氯硝西泮 ： 起效快，一般首次用量 0.5mg 口服， 每 5 天增加 0.5 1mg ， 成人20mg/d，静脉滴注或过渡至口服。C . 苯妥英钠
21、 ：成人首次剂量 150200mg ，儿童 510mg/kg，以生理盐水做溶剂，静脉注射，速度不超过25mg/min，以免发生低血压，心律失常。 D.利多卡因 ：如上述药物仍不能控制发作可选用利多卡因，先以50100mg溶于 10% 葡萄糖 1020ml，静脉注射，速度2550mg/min；然后 24mg/（kgh） ，静脉滴注 13 天，应用时行心脏监测。 E. 异戊巴比妥钠 ：一般应用地西泮、苯妥英钠静脉注射不能控制时， 采用此药。F. 其他药物 ： 水合氯醛、苯巴比妥及丙戊酸钠可酌情选择使用。四、呼吸困难1.导致急性呼吸困难的常见病因有哪些？1. 肺源性： 1）上呼吸道疾病咽喉壁脓肿、扁
22、桃体肿大、喉及气管异物、喉头水肿或肿物。 2）支气管及肺部疾病3）感染性疾病急性支气管炎、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、肺结核。4）过敏或变态反应性疾病支气管哮喘、过敏性肺炎、热带性嗜酸性粒细胞增多症。5）肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞。6）胸膜腔疾病自发性气胸、大量胸腔积液、胸膜炎。7）胸廓及纵膈疾病 呼吸肌及膈肌麻痹、急性纵膈炎、纵膈气肿。2. 心源性：急性左心衰、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、严重心律失常。3. 中毒性一氧化碳、有机磷杀虫药等药物中毒及毒蛇咬伤等。4. 血液和内分泌系统疾病重度贫血、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒。5. 神经精神性呼吸困难严重颅内病变、癔症。2.支气管
23、哮喘与急性左心衰的临床鉴别要点有哪些？1起病年龄：前者支气管哮喘婴幼儿时期多，后者多见于中老年人； 2 病史：前者哮喘发作病史、 其他过敏疾病或过敏史、 家族史，后者高血压、 冠心病、糖尿病、风心病以及多次心衰史；3发病季节：前者多有季节性，后者不明显；4诱因：前者接触过敏原、上感、剧烈运动、吸入非特异性刺激物，后者感染、劳累、过量或过快输液； 5 体征：前者呼气相延长，双肺弥漫性哮鸣音，后者双肺底湿哕音、 左心扩大、 奔马律、心脏杂音； 6 缓解办法： 前者脱离过敏原、吸入平喘药，坐起，后者应用快速洋地黄、利尿剂、扩血管药物； 7 心电图：精选学习资料 - - - - - - - - - 名
24、师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 32 页前者可有一过性肺型P波，后者心律失常或房室扩大；8超声心动图：支气管哮喘正常，急性左心衰竭心脏解剖学上异常。3.自发性气胸的临床分型及诊断要点有哪些？分型： 1. 开放性气胸 2. 闭合性气胸 3. 张力性气胸。诊断要点： 1. 既往胸部 X线检查无明显病变或有COPD 、肺结核、哮喘等肺部基础病变。 2. 突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱，叩诊鼓音，肝浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失。3. 发病时胸部 X线检查是诊断气胸最准确和可靠的方法。典型自发性气胸诊断不困难。 继发性七雄患者可因原有基础疾
25、病而影响诊断，因此，对临床不能用其他原因解释或经急诊处理呼吸困难无改善者， 需要考虑自发性气胸的可能。 因病情危重不能立即行 X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处行诊断性穿刺。4.急性肺栓塞的诊断要点是什么？1. 危险因素高龄、血栓性静脉炎、 静脉曲张、 慢性心肺疾病特别是心房颤动伴心力衰竭、各种创伤、肿瘤、长期卧床、孕产妇、口服避孕药、糖尿病、肥胖等。2. 临床表现突发性呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥。可有呼吸急促、发绀以及急性肺动脉高压、右心功能不全和左心搏量急剧下降征。3. 血浆 D-二聚体对急性肺栓塞诊断敏感性高达92% 100% ，其含量 200次/ 分，可导致血压下降、头晕、黑蒙、心绞
26、痛、心力衰竭等。心电图： QRS 波群正常，心律规整，频率大多在160250次/ 分，P波形态异常， P-R0.12 秒者为房性；有逆行的P波或 P-R25% ，尿量50% ，尿量 75% ，或血肌酐 354mol/L ，且血肌酐急性升高44.2mol/L ，尿量 0.3ml/(kg h)，持续 24h 或无尿 12h。5.急性尿潴留原因是什么？如何紧急处理？常见原因因人而异 : 老年男性以前列腺肥大多见, 女性则以常年憋尿致膀胱逼尿肌迟缓并失常多见 , 年轻人则有神经系统的病变(如脊柱结核、 糖尿病、多发性硬化症等 ), 还有尿道梗阻性疾病、膀胱本身疾病或功能障碍以及药物作用等。紧急处理 :
27、1) 导尿;2) 膀胱穿刺术或超声定位下行膀胱造瘘术;3) 一旦发生膀胱破裂 , 立即手术 , 合并感染予抗生素 ;4) 治疗原发病 ;5) 中西医结合方法 : 热敷、针灸、按摩、火罐等十、急性中毒1.各类毒物导致的系统损害及临床表现有哪些？神经系统：意识状态、运动系统眼症状：瞳孔变化、视觉功能皮肤粘膜：皮色、汗液呼吸系统：气味、节律、氧合循环系统：心律、血压泌尿系统：尿色、尿量血液系统：血色素、出凝血障碍2.急性中毒的治疗原则及措施有哪些？治疗原则及措施 : 立即终止接触毒物 ; 紧急复苏 , 维持生命体征稳定 ; 使用特效解毒剂 ; 清除进入和要进入体内的毒物; 积极对症治疗，防止并发症。
28、3.有机磷农药中毒的发生机制与临床特征是什么？精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页，共 32 页临床特征 : 1)毒蕈碱样症状表现为恶心、呕吐、多汗、流诞、食欲减退、视物模糊、瞳孔缩小、呼吸道分泌物增多，严重者出现肺水肿。2)烟碱样症状肌束震颤、肌肉痉挛、肌力减退，严重者可因呼吸肌麻痹而死亡。3)心血管障碍早期表现心率快、血压高，严重者出现中毒性心肌炎、心力衰竭及多种心律紊乱。心电图可见心动过速、心动过缓。心律不齐、Q T间期延长、 ST下降、 T波低平或倒置。4) 中枢神经系统症状头痛、 头晕、乏力、失眠或嗜睡、 多梦、烦躁不
29、安、神志恍惚、言语不清。重症病例出现昏迷、抽搐，往往因呼吸中枢麻痹而危及生命。4.镇静催眠药中毒的发生机制与临床特点是什么？精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页，共 32 页临床特点 : （一）巴比妥类中毒一次服用大剂量巴比妥类，引起中枢神经系统抑制，症状与剂量有关。 1. 轻度中毒嗜睡、情绪不稳定、注意力不集中、记忆力减退、共济失调、发音含糊不清、步态不稳、眼球震颤。2. 重度中毒进行性中枢神经系统抑制， 由嗜睡到深昏迷。 呼吸抑制由呼吸浅而慢到呼吸停止。心血管功能由低血压到休克。 体温下降常见。 肌张力松弛， 腱反射消失。胃
30、肠蠕动减慢。皮肤可起大痕。 长期昏迷患者可并发肺炎、 肺水肿、脑水肿、肾衰竭而威胁生命。（二）苯二氮草类中毒中枢神经系统抑制较轻，主要症状是嗜睡、头晕、言语含糊不清、意识模糊、 共济失调。 很少出现严重的症状如长时间深度昏迷和呼吸抑制等。如果出现，应考虑同时服用了其他镇静催眠药或酒等。（三）非巴比妥非苯二氮革类中毒其症状虽与巴比妥类中毒相似。（四）吩噻嗪类中毒最常见的为锥体外系反应，临床表现有以下三类：震颤麻痹综合征；静坐不能（akathisiah） ；急性肌张力障碍反应。5.气体中毒的临床特点有哪些？1)刺激性气体中毒 : 如氯气 : 氯为黄绿色有强烈刺激性的气体， 遇水生成次氯酸和盐酸，对
31、黏膜有刺激和氧化作用，引起黏膜充血、水肿和坏死。低浓度作用于眼和上呼吸道 : 咳嗽、咳痰, 偶可闻及罗音 ; 高浓度时作用于下呼吸道: 急性化学性支气管肺炎、间质性肺水肿表现等; 极高浓度是刺激迷走神经 , 引起反射性呼吸、心脏骤停等。2)窒息性气体中毒 : 如一氧化碳 ,1. 轻度中毒 : 可感头痛、头晕、四肢无力、恶心、呕吐、耳鸣、心悸，少数病人可出现短暂的昏厥，此时如能及时脱离中毒环境，吸入新鲜空气， 症状可较快消失。 血液中碳氧血红蛋白的含量约在1020。2. 中度中毒 : 除上述症状加重外，常出现浅昏迷，病人面色潮红，口唇呈樱桃红色，脉快，多汗，如及时脱离中毒环境，经积极抢救，数小时
32、即可清醒，一般无明显并发症及严重的后遗症。血液中碳氧血红蛋白的含量约在3040。3. 重度中毒 : 病人出现深昏迷，抽搐，呼吸困难，脉搏微弱，血压下降，精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页，共 32 页最后可因脑水肿，呼吸循环衰竭而危及生命。严重病人清醒后，可有遗忘症，一般可痊愈，少数病人清醒后数天、数周后出现一氧化碳中毒的神经系统后遗症，严重者可导致中毒性精神病。十一、环境及理化因素损伤1.淹溺时各系统表现有哪些？1神经系统头痛、烦躁不安、抽搐、昏睡、昏迷、肌张力增加、视觉障碍、牙关禁闭。2. 循环系统脉搏细弱或不能触及， 心
33、音微弱或消失， 血压不稳、心律失常、心室静止。 3. 呼吸系统剧烈呛咳、胸痛、血性泡沫状痰，两肺可闻及干湿罗音，偶有喘鸣音，呼吸困难，呼吸表浅、急促或静止。4. 消化系统吞入大量水呈胃扩张， 复苏时及复苏后有呕吐。 5. 泌尿系统尿液可呈橘红色， 可出现少尿和无尿。淡水溺水者复苏后的短期内还可出现迟发型肺水肿及凝血障碍。2.淹溺的生命指征评估是什么？1. 评估淹溺持续时间以及开始施救时间。2. 观察意识、呼吸、脉搏、心率及节律、皮肤色泽，评估缺氧、窒息的严重程度。3. 及时判断心脏停搏，并观察复苏效果。 4. 判断是否存在低体温。3.淹溺的急救处理有哪些？1. 现场急救 1 ）淹溺复苏 2）倒
34、水方法 2. 急诊处理 1 ）机械通气 2）补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡3）防止急性肺损伤4）防止脑缺氧损伤、控制抽搐 5）防治低体温 6）对症治疗。4.中暑的定义是什么，如何诊断中暑？中暑是指人体在高温环境下， 由于水和电解质丢失过多、 散热功能障碍， 引起的以中枢神经系统和心血管功能障碍为主要表现的热损性疾病，是一种威胁生命的急症，可因中枢神经系统和循环功能障碍导致死亡、永久性脑损害或肾衰竭。在高温环境中，重体力作业或剧烈运动之后甚至出现相应的临床表现既可以诊断。5.中暑的急救处理有哪些？1. 先兆及轻症中暑先兆中暑患者应立即转移到阴凉、通风环境，口服淡盐水或含盐清凉饮料，休息后即
35、可恢复。有循环功能紊乱者，可经静脉补充5% 葡萄糖盐水，但滴注不能太快。2. 重症中暑 1. 热痉挛主要为补充氯化钠。 2. 热衰竭及时补足血容量，防止血压下降。 3. 热射病 1 ）将患者转移到通风良好的低温环境，监测体温、心电等 2）给予吸氧 3）降温 4）补钠和补液 5）防治脑水肿和抽搐6）综合与对症治疗。6.冻伤的急救原则是什么？1. 冻僵 1 ）迅速恢复冻伤者中心体温，防止并发症2）迅速将冻伤患者转移入温暖环境，脱掉衣服等，采取全身保暖措施等。3）除体表复温外，也可采用精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页，共 32 页
36、中心复温法，尤其是那些严重冻僵的伤员。4）采用对器官功能监护和支持等综合措施等。2. 局部冻伤 1 ）治疗原则迅速脱离寒冷环境，防止继续受冻。抓紧时间尽早快速复温。局部涂敷冻伤膏。改善局部微循环。抗休克，抗感染和保暖。应用内服活血化瘀等类药物。2、3 度冻伤未能分清者按3 度冻伤治疗。冻伤的手术处理，应尽量减少伤残，最大限度的保留尚有存活能力的肢体功能。2）快速复温 3 ）改善局部微循环 4 ）局部处理 5 ）预防感染。3. 非冻结性冻伤可在局部涂冻疮膏等。7.如何有效的预防冻伤？1. 在寒冷环境工作的人员应注意防寒、防湿。2. 衣着保暖不宜透风，减少体表外露，露在外面的部位应适当涂抹油脂。3
37、.保持衣着、鞋袜干燥，沾湿后要及时更换。 4. 寒冷环境下避免久站或静止不动。5. 进入高寒地区之前，应进行适应性训练。进入高寒地区后，可食高热量的食品。8.烧伤时如何进行分度的？轻度烧伤：总面积9% 以下的 II 度烧伤。中度烧伤： II 度烧伤总面积达10% 29% ，或 III度烧伤面积在 9% 以下。重度烧伤：烧伤面积30% 49% ；III度烧伤面积在 10% 19% ；或烧伤面积虽不足 30% ，但全身情况较重或已有休克、复合伤、呼吸道吸入性损伤或化学中毒等并发症者。特重度烧伤：烧伤面积50% 以上；III度烧伤面积在 20% ；已有严重并发症。9.试述中国烧伤九分法。部位烧伤面积
38、计算 % 部位烧伤面积计算 % 头部发部3 9*1 躯干前面13 9*3 面部3 后面13 颈部3 会阴1 双上肢双手臂7 9*2 双下肢臀部5 9*5+1 双前臂6 双大腿21 双手5 双小腿13 双足7 10. 电击伤的临床表现有哪些？1. 全身表现触电后轻者仅出现痛性肌肉收缩、惊恐、面色苍白等。 重者可导致意识丧失、 休克、心跳呼吸骤停， 电击后常出现严重室性心律失常、肺水肿、胃肠道岀血等。有些严重电击患者当时症状虽不重，1 小时后可突然恶化。 2 局部表现高压电击的严重烧伤常见于电流进出部位，皮肤入口灼伤比出口严重，进口与出口可能都不止一个， 烧伤部位组织焦化或碳化。 血管病变为多发性
39、栓塞、坏死；胸壁电击伤可深达肋骨及肋间肌并致气胸；腹壁损伤可致内脏坏死或中空脏器穿孔、致死；骨折或关节脱位。皮肤可出现的微红的树枝样或细条状条纹，是由于电流所致的烧伤， 单侧或双侧的鼓膜破裂、 视力障碍、单侧或双侧白内障。高钾血症、急性肾衰竭、周围神经病变、肢体偏瘫等并发症及后遗症。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 18 页，共 32 页11. 电击伤的急救处理有哪些？1. 现场急救脱离电源，生命体征评估，心肺复苏2. 急诊治疗补液、对症治疗、创伤和烧伤处理12. 强酸、强碱吸入性损伤的处理应注意哪些方面？可予以异丙肾上腺素、 麻黄碱
40、、普鲁卡因、 地塞米松类激素及抗生素气管内间断滴入或雾化吸入。对症治疗包括镇咳、吸氧，呼吸困难若发生肺水肿，应尽快行气管切开术， 呼吸机辅助呼吸， 以保护呼吸道通畅， 防止坏死黏膜脱落窒息。13. 抢救口服强酸、强碱损伤的患者应遵循哪些原则？迅速清除、稀释、中和腐蚀剂，保护食管、胃肠粘膜；减轻炎症反应，防止瘢痕形成；止痛、抗休克等对症治疗。一般禁忌催吐和洗胃。对口服强酸者，禁服碳酸氢钠、碳酸钠等碳酸类中和。对口服强碱者，可先口服生牛奶200ml，之后口服食醋等，但碳酸盐中毒时需改用口服硫酸镁。十二、急性感染1.急性感染临床基本特征表现有哪些？临床基本特征表现为 : 急性发病，有明确或隐匿的感染
41、病灶， 伴或不伴有发热，白细胞增高或降低， 具有受感染组织、 器官引发的临床症状和体征；可引起全身炎症反应性病理变化 , 严重时可发生感染性休克。如治疗不及时、有效，部分患者可因多器官功能衰竭导致死亡。2.不同急性感染的基本临床特点有哪些？（一）急性细菌性感染1 发热发热是急性细菌性感染最常见的临床症状之一2 典型体征查体可见皮肤、浅表组织或器官存在化脓性病灶，同时伴有红肿、热、 触痛； 深部器官感染则多在相对应病变部位的体表存在局限性或放射性压痛，并可见相关器官功能障碍的临床表现。3 白细胞增高白细胞汁数增是急性细菌性感染辅助检查中最具有特异性的改变之一。4 细菌涂片或培养无论痰、尿、便、血
42、或任何引流液、穿刺液、细菌涂片或培养呈阳性反应，均可为急性细菌感染提供最为确切的诊断或鉴别诊断佐证。5 感染生化标志物（1）血清 C反应蛋白： (2) 降钙素原。（二）急性病毒性感染1 发热急性病毒性感染早期，大多数患者常以高热或超高热为临床首发表现，随后才出现其他相关临床症状。2 白细胞降低急性病毒性感染与大多数发热伴白细胞升高的细菌性感染相反，白细胞总数常降低，而且分类中淋巴细胞或单核细胞比值也可能升高。3病毒抗原检测。（三）支原体感染1 发热体温般多在 38-39 之间，很少超过39。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页，
43、共 32 页2 临床特征起病相对较缓，发病多类似上呼吸道感染，阵发性、无痰刺激性呛咳为其最主要临床特征，但个别患者也会出现少量黏痰或由于剧烈咳嗽引起的血痰。3 血常规一般白细胞总数正常或略偏高，细胞分类大多正常仅个别患者可能出现淋巴细胞轻度升高。4 病原学检查血清支原体抗体IgM 出现阳性结果。5 胸部 X线检查常缺乏特异性改变，病灶大多呈小叶性多发性分布，或呈单叶、肺段分布。（四）真菌感染真菌性感染一般多为浅表组织的感染，临床较易辨认和诊断， 而全身性侵袭性真菌性感染并不多见。3.应如何把握急性感染的诊断思维方法？4.在急诊应如何把握急性感染基本处理原则？休息与补液，降温或退热，抗菌素的应用
44、，抗病毒药物的应用，抗真菌药物的应用，外科治疗。5.常见的社区获得性感染有哪些？急性上呼吸道感染，急性扁桃体炎，急性下呼吸道感染，急性感染性腹泻，急性泌尿道感染，急性胆囊胆道感染，神经系统感染，皮肤软组织感染，全身性感染。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 20 页，共 32 页6.什么是社区获得性肺炎？社区获得性肺炎（ CAP ）是指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括由于其他原因入院但具有社区病原体潜伏、并在入院后短期 （10*109/L或4*109/L ，伴或不伴细胞核左移。 5）胸部 X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或肺间质
45、性改变， 伴或不伴胸腔积液。 以上 1-4 项任何 1 项加第 5 项，并能除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等肺部疾病。8.如何把握社区获得性肺炎抗菌素的选择？9.脓毒症的特点是什么？1. 全身炎症反应 2. 严重感染 3. 血培养有或无阳性结果4. 可出现在各种临床危重症疾病的过程中5. 一旦发生有特别的病理生理过程和发展规律，与引发脓毒症的原发疾病无关6. 炎症介质过度释放、内皮细胞及凝血功能障碍，最终导致 MODS。10. 脓毒性休克如何诊断？又称感染性休克，是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正的低血压，即收缩压
46、100 次/分获不能触及 ,末梢循环灌注不足,如四肢湿冷 ,尿量减少 ,皮肤花斑 ,血压下降 ,收缩压 90mmHg,脉压30mmHg等。另外各类休克可有其不同的诱因及特征性变现: 1.其中失血性休克、 创伤性休克归类于低血容量性休克,主要由大量失水、 失血、严重灼伤或创伤等明显诱因,面色苍白、口渴等表现明显; 2.心源性休克可有较典型的心脏表现血压下降,原有高血压者可降至正常,但心功能指标可表现为CI18mmHg,另有胸痛、呼吸困难、肝颈返流征、心音遥远、奇脉等; 3.感染性休克全身表现重 ,有感染病史 ,根据感染病原体不同可分为暖休克和冷休克 ,分别由 G+球菌和 G-杆菌感染多见 ,其表
47、现各异 ,冷休克往往表现淡漠、嗜睡、躁动、皮肤苍白、花斑、脉搏细数等,休克表现明显 ,容易辨认 ,暖休克则相反 ,故常常不易早期发现 ;4.过敏性休克 :多有过敏原 ,如药物、食物等 ,迅速发病 ,常在15 分钟内有严重反映 ,也可更短或迟发 ,有休克的一般表现外 ,可全身不适 , 重者甚至有喉头梗阻、濒死感等;5.神经源性休克 :其表现类似于低血容量性休克,因剧烈创伤剧痛引起循环系统的相应改变,可有低血压和心动过缓 ,部分可有心动过速 ,心律失常等。休克临床分期 :1.休克代偿期 :多表现为紧张、烦躁、面色苍白、手足湿冷、心动过速、换气过度等。血压下降不明显,脉压缩小 ,尿量可正常或减少 ;
48、2。休克抑制期 :出现神志淡漠、反应迟钝、神志不清甚至昏迷,口唇发干、冷汗、脉搏细数、血压下降、脉压更小,严重者皮肤花瓣、脉搏不清、血压测不出、无尿、代酸等,甚至可能出现 DIC、ARDS 等严重并发症。2.休克的临床诊断标准是什么？确诊的休克按何种流程救治？诊断标准 为：有诱发休克的病因。意识障碍。脉细数，大于100 次/分或不能触知。末梢循环灌注不足：四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（再充盈时间 2 秒） ，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀等；尿量0.5ml/(Kgh)或无闭。收缩压 90mmHg.脉压 30mmHg。原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上。凡符合上述第项中的两项和第项中的一项者
49、，可诊断为休克。救治流程 :1.检查评估、判断病情 ,判断是否 CPR;2.明确诊断 ,对症处理 ,注意生命体征监测 ;3.去除诱因、病因 ;4.恢复有效循环血量 ;5.纠正微循环障碍 ;6.增进心脏功能 ;7.恢复正常代谢 ;8.防治并发症和 MODS。3.试述低血容量休克是的急救处理？1. 紧急处理 : 心跳、呼吸骤停者立即进行CPR; 病情危急边救治、边检查、边诊断; 先救治后诊断进行抗休克治疗。尽快控制活动性大出血建立静脉通道、吸氧、机械通气测尿量、完善临床检查、进行病情评估监测生命体征、配血按胸、腹、头、四肢顺序外科处理, 急诊手术 , 上述步骤可同时有序进行。同时采取相应措施 :
50、立即开通 2 条以上静脉通道补液和使用血管活性药物; 予吸氧 , 监测氧饱和度 , 必要时机械通气 ; 监测脉搏、血压、呼吸、中心静脉压等生命体征;诱因或明显病因处理 ; 询问病史及相关情况 , 记录时间 ; 留置导尿 , 定时记观尿量 ;进行相关检查 ; 全身按 CRASH PLAN 检查, 明确伤情 , 必要时选择合适手术处理。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 22 页，共 32 页2. 补充血容量 : 按先快后慢 , 补液量常规失血量的2-4 倍, 晶胶比 3:1, 当血细胞比容 0.25 或血红蛋白 60g/L 时应予补充红细