《2022年针刀神经触激术与应激反 .pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年针刀神经触激术与应激反 .pdf（14页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、针刀神经触激术与应激反应广西中医药大学周学龙“针刀神经触激术” 为恩师任月林教授所创， 于 1996年提出至 2002年通过国家级鉴定。该术由早期的脊神经触激术发展至现在的交感神经、神经干(丛)触激术，由此拓宽了针刀治疗疾病的种类。按传统理念， 针刀破皮刺入后都是要避开神经和血管进行操作， 而针刀神经触激术在操作上恰好是要贴近神经并对神经进行触激（并非刺激） ，这一操作也让不少医者和患者担心是否会伤及神经，然而大量的临床实践表明， 针刀神经触激术不但没有伤及神经的忧虑，而且具有明显的止痛和解痉作用。 这一现象与应激反应有关， 为此笔者特收集有关文献， 并将应激反应的研究和应用情况综述如下。一、
2、应激理论的发展及概念的演变（一）应激的概述“应激（ Stress ） ”一词最早是用在物理学上，是指物体受到外力作用所产生的抗力。19世纪法国生理学家伯纳德(claude bernard) 研究了生命如何依赖于精神的生理调节机制， 他指出必须观察体内所有过程之间的交互作用，为探索机体生理的整体性奠定了基础。 随后，哈佛著名的生理学家坎农(walter cannon)把“应激”这个术语引入了社会领域，他于1926 年提出了“稳态” (homeostasis) 这个概念，即机体有维持体内环境的平衡状态的机制，同时他也注意到了交感神经对内分泌的控制，内分泌对代谢的影响。坎农还指出：机体的紧急反应状态
3、为“战斗或逃跑反应” (fight or flight) ，此反应的主要目的是保护机体和保证生存。坎农的开创性研究为后来加拿大生理学家塞里(hans selye)所继承和发展，塞里于1936年首先提出了“应激”的概念，并根据对动物和人的大量理论与实验研究结果,提出了著名的“应激学说塞里学说” 。他把“应激”定义为：“一组特殊症候群所表现的机制状态，它包括生物系统内产生的所有非特异性改变。”目前在相关文献文献中，“应激”这个概念至少有三种不同的含义：第一，应激是指那些使人感到紧张的事件或环境刺激；第二，应激是指紧张或唤醒的一种内部心理状态，它是人体内部出现的解释性的、情感性的、防御性的应对过程；
4、名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 14 页 - - - - - - - - - 第三，应激是人体对需要或伤害侵入的一种生理反应,这是坎农和塞里研究意义上的解释。第三种定义强调的是对应激做出的普遍性生物反应，是“人体对某些需要做出的非特定性的反应。 ”人体有三个系统控制着这个非特定性反应，即神经内分泌系统、免疫系统以及体液反应，这三个系统被称为复合体。（二）应激源的概述对机体构成威胁的各种因素统称之为应激源(stressor)。应激源是多种多样的,不同学者从不
5、同角度对应激源进行分类，一般可把应激源分为三大类：即动物实验研究应激源；人类实验研究应激源和人类自然应激源。1.动物研究的应激源：主要有心导管插入术、接触低温、竞争性群体相互影响、电休克、食物剥夺 ,操纵活动、接触高温、冰水侵泡、强制不动、母爱剥夺、新奇环境、强制长时间游水、感觉剥夺、睡眠剥夺等；2.人类实验研究应激源：分急性应激源和慢性应激源两种。（1）急性应激源：主要有恐怖、悲伤影片、刺激不足或负荷不足、过度刺激或过度负荷、不愿听的或无法控制的噪音、威望下降或社会状况下降、电休克、接近一回避冲突、事不由己的情景，（2）漫性应激源：有睡眠剥夺。3.人类应激应激源：(1)急性应激源：躯体疾病
6、(包括外科手术、住院治疗 ),对自尊的威胁、创伤性经历。(2)一事件结果：居丧、各种类型的损失（物质的、心理的、社会的)、移民、退休、社会状况改变 (如工作改变、收入变动 ,结婚)。(3)慢性及慢性间隙性应激源：日常的“争吵”、需求超负荷或负荷不足、角色紧张、社会隔离。同一应激源对于不同的人， 由于他们各自的情况不同， 作用可能不同， 发生应激的程度也不同； 同一应激源对于同一个体在不同的时间所起的作用有时也不一样。机体对应激源的反应首先是适应，如果适应成功，则内环境稳定得以维持。反之，如果适应不足或过度， 则可使内环境稳定遭受破坏而造成疾病。某些应激本身也可以成为一个新的应激源，即对一种刺激
7、的应激反应成为另一个新的刺名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 14 页 - - - - - - - - - 激。每一个人无时无刻不在接受某种程度的应激，多数应激是无害的， 一定程度的应激甚至是必要的。（三）应激反应1.概念：应激反应是生物机体对应激源的应答，是生物机体在应激源（如缺氧、饥饿、疼痛、冷热、精神紧张、焦虑不安、创伤及手术麻醉等）影响下而发生的以交感神经兴奋和下丘脑垂体前叶肾上腺皮质功能增强为主要特点的一种非特异性全身适应综合征。2.机制：应激反应发
8、生机制目前尚不清晰，多认为其受神经系统启动，通过神经内分泌引起一系列生理反应。 首先发生交感神经肾上腺髓质反应，导致体内儿茶酚胺增多，随之下丘脑垂体肾上腺轴等内分泌轴激活，皮质醇分泌增多等，提高机体应激水平，逐步完善机体抵抗力，保持内环境稳定。因此，应激反应是机体最有效对抗刺激的一种非特异性防御反应。但过度强烈的手术应激可改变机体稳态。3.应激反应的过程（1）警戒期 (alarm syndrome)：第一次出现应激源时，在一个很短时间内，人体会产生一个低于正常水平的抗拒， 内分泌的应激反应为分泌增加包括交感肾上腺质及皮质，有机体战斗（fight）或逃逸（ flight ） 。引起人体肠胃失调、
9、血压升高，人体会迅速做出自我保护性调节。如果防御反应有效，警戒就会消退，人体恢复正常活动。多数应激都会在这个阶段得到解决，属于短时应激反应。（2）抵抗期 (resistance stage) ：如果机体不能控制各种因素的作用，或者由于第一阶段的反应没能制止， 而使应激仍然持续， 那么人体需要全身性的动员。但是一般情况下都是以抗拒减少而告终的。 反应减退而皮质反应分泌增多、 代谢升高、炎症及免疫反应减弱， 胸腺、淋巴组织缩小。 机体表现出适应、 抵抗能力的增强。但同进防御贮备能力的消耗， 对其它应激源的抵抗力下降。 身体会出现更严重的症状，如溃疡、动脉粥样硬化，从此身体可能减少抗拒。3.衰竭期
10、(exhaustion stage) ：如果应激源非常严重， 那么人体便会进一步耗尽已然贮存的能量，同时应激反应减退，器官功能衰退甚至休克、死亡。塞里的“应激学说”可以总结为以下四点： （1）所有生物有机体都有一个先天的驱动力，以保持体内的平衡状态，即稳态； （2）应激源会破坏稳态，无论名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 14 页 - - - - - - - - - 何种应激源， 人体都会用非特异生理唤醒对应激源作出反应，这种反应是防御性的和自我保护性的；（3
11、）对应激的适应是按阶段发生的，各阶段的时间进程和进度与应激源的强度及持续时间有关。二、应激反应对机体的影响随着人们对应激研究的深入， 应激反应的核心已由最初的交感肾上腺髓质和垂体肾上腺皮质激素调节系统扩展到包括神经内分泌免疫网络在内的多个环节和系统， 并涉及人体的各种心理活动。 大量的试验与观察已证实： 当机体处于应激状态时可产生一系列的生理、神经内分泌、 神经生化、 免疫功能以及心理行为等方面的变化。 这些变化往往是暂时的， 当应激因素去除后， 又逐渐恢复正常。但如刺激持续下去，进而可导至组织结构的异常,甚至发生疾病。1.生理方面变化：主要表现为植物神经功能方面的变化，以调整各生理系统功能，
12、 适应新的紧急情况。如血压不稳并有偏高现象、紧张性头痛、腰背疼、唾液分泌减少、胃肠功能紊乱、心血管功能不稳定、尿频、呼吸增快等常见的生理反应。神经内分泌方面的变化：2.内分泌系统包括人体内分泌腺及某些脏器中内分泌组织所形成的一个休液调节系统。其主要功能系在神经支配和物质代谢反馈调节下释放激素，从而调节人体内的代谢过程，使脏器功能 ,生长发育 ,生殖及衰老等许多生理活动;在复杂多变的情况下 ,维持个体内环境的相对稳定。目前比较明确肯定的下丘脑一垂体一靶腺调节系统有三类：下丘脑一垂体一甲状腺轴； 下丘脑一垂体一肾上腺轴；下丘脑一垂体一性腺轴。 当应激状态时，下丘脑一垂体的机能兴奋性增高,靶腺机能亦
13、亢进，分泌激素增多。同时，此时又受到自身反馈机制的调节：抑制性反馈机制使相应的促激素分泌减少，使内分泌活动达到平衡状态。3.神经生化方面改变：人和动物的警觉、情绪和行为与某些中枢神经介质有关。目前一致认识的中枢神经介质有：胆硷类(乙酞胆硷 )；单胺类有 5 一轻色胺 (5-HT)及儿茶酚胺(CA)。后者在中枢主要是去甲肾上腺素(NE)和多巴胺 (DA) ；某些氨基酸，如名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 14 页 - - - - - - - - - r-氮基丁
14、酸、谷氨酸；其他如脑肤等。在这些中枢神经介质中， 去甲肾上腺素能神经元与多巴胺能神经元和交感神经样反应有关。 当该神经元兴奋时， 它对保持全脑的兴奋性和惊觉状态起重要作用。在这种情况下，机体活动力增高,动机性行为明显。但5-经色胺能神经元在功能上 ,与去甲肾上腺素能神经元相拮抗，却与乙酝胆硷能神经元和付交感神经样反应有关。当5 一赶色胺能神经元兴奋时,则个体呈现安静并有类似付交感神经兴奋时的表现。在一般情况下，这两个功能相拮抗的系统是平衡的,在应激状态下,中枢神经介质即会产生变化而出现不平衡。4.免疫功能改变：人类免疫功能分为非特异性免疫与特异性免疫,前者指先天性免疫或天然免疫，是人类在长期进
15、化过程中建立起来的天然防御功能，这种免疫受遗传因素的控制，具有相对稳定性。特异性免疫包括细胞免疫与体液免疫。细胞免疫是T细胞受抗原刺激后， 经增殖分化形成致敏淋巴细胞，从而产生淋巴因子， 发挥免疫效应。体液免疫指B 细胞一般在 T 细胞辅助下，受抗原刺激 ,增殖分化形成桨细胞,后者合成并分泌抗体、免疫球旦白,发挥免疫效应。淋巴细胞除T 细胞、 B细胞之外，还有杀伤细胞与自然杀伤细胞。在某种情况下,巨噬细胞、多形核白细胞亦能发挥类似作用。5.心理行为方面的反应：在日常生活中 ,人们都能感受到：良性应激因素从心理上会带来鼓励和振奋，使人心情愉快，精神焕发，充满信心；不良的应激因素常引起不良心理反应
16、，如焦虑,忧愁,恐惧，抑郁、悲观失望、情绪波动、容易激惹，或者出现倦怠，疲劳、思想不集中，注意力分散，记忆力下降,失眠等。在严重而持久的不良应激因素影响下，则会产生表现为多方面的精神崩溃。以上所述五方面的应激反应，并非孤立进行，而是彼此交错，相互影响的。在机体反应的表现上亦非单一的，某一方面的表现，也是错综复杂,难以分割开。三、应激反应的调控（一）特异性应激反应的调控整个中枢神经系统在应激反应中都参与了维持体内平衡和对应激反应的组织调控，某些区域可能在这些调整机制中起了特殊作用。应激刺激可能通过躯体名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - -
17、 - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 14 页 - - - - - - - - - 或内脏神经感受器通路经脊髓或脑干感觉神经元抵达中枢神经系统；躯体感觉信号被毒性的、机械的、温度觉的或其它特殊（视觉、声音、味觉、平衡觉）的接收器识别， 经由脊髓和盖核感觉神经传导；内脏感觉信号经由内脏神经 （在内部感受器官内） 或外周通路抵达脊髓和脊髓前接收器。相应地，应激源分为内脏神经性和外周神经性。应激反应可分为短环路和长环路两类。短环路机制因建立在脊髓反应基础上，亦称为脊髓应激反应， 而长环路亦称为脊髓前应激反应。 维持体内平衡要求与内、外环境干扰相应的协调反应。 这
18、些反应包括自主神经内分泌和行为反应等。因此，长环路包括高一级的中枢。 例如，丘脑下部神经内分泌中枢、 边缘系统和大脑皮质，他们都与脑干和脊髓的躯体、 内脏感受中枢相联， 并且他们之间也相互联系。输出系统包括两条主要路径： 神经和神经内分泌。 神经反应由在盖核或周围神经的躯体感觉或内脏感觉纤维执行。因此，自主或非自主的应激反应最终都起自脑干或脊髓神经元。调节中枢（下丘脑、边缘叶、神经皮质）没有直接输到周围的神经元，但它们可以通过作用于脑干或脊髓的自主或非自主神经元起效。下丘脑是应激反应输出的神经内分泌共同通路，它在应激反应中有显著作用。 虽然下丘脑-垂体 -肾上腺轴可能是应激反应中最具代表性和最
19、有效的中枢神经内分泌调节通路，但下丘脑 -垂体控制其它如体液和无机盐平衡、摄食等的内分泌，同样是机体对应激刺激反应的调节通路的重要组成部分。1.中枢自主神经系统节前神经元接受的信号均经过两条途径投射：短环路和长环路调节神经元。短环路输送信号给位于背侧起自脊髓或盖核感觉（躯体和内脏感觉） 神经元的副交感神经节前神经元。一些感觉信号（如呼吸信号）直接到达节前细胞（单突触反射），但大多数输入信号经孤束核（ NTS）感觉神经元传递。除输送到迷走神经核的信号外，从NTS 发出的感觉信号均到达脑干、下丘脑和边缘叶区域形成长环路的上升环。另外，非肾上腺素能和肾上腺素能神经元通过感觉通路接收应激刺激，支配NT
20、S。向迷走神经元输送信号的长环路起自边缘叶、下丘脑和脑干神经核，部分直接经由一些大脑区域的神经元传递。短环路的输入纤维输送信号至脊髓交感神经节前神经元，节前神经元输出信名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 14 页 - - - - - - - - - 号通过腹侧角离开脊索， 终止于交感神经节， 或通过交感神经节细胞， 下降至长输出环（ IML ） 。从功能的观点看，含有生命必需的胺类物质的神经元可被看作中枢自主神经系统的一部分。 因为在自主神经系统周围显示有生命
21、必需胺类物质存在，中枢胺类神经元代表了非常特殊的 “单一通道” 调节组织。 当神经输入信号通过躯体与内脏感受纤维或信号从下丘脑、 边缘叶和大脑皮层反馈时， 具有数百个并行轴突和数万轴突末梢的胺类神经元是唯一的投射神经元。它们所有的神经末梢终端都在中枢神经系统内，没有一个向外周投射。2 中枢胺类系统大脑肾上腺素能、非肾上腺素能和含5-HT 的神经元参与中枢应激反应过程。多巴胺神经元在这方面的作用存有争议。脑干儿茶酚胺类神经元同接受来自NTS 的内脏感觉一样，直接接受来自脊髓和三叉神经的躯体感觉信号，它们的活动具有应激特异性： 一些应激源如束缚或与疼痛有关的刺激可以快速有效地激活它们，而其它应激源
22、只对它们产生微弱影响作用。去甲肾上腺素能神经元： 腹外侧和背中侧的延髓神经元是下丘脑和边缘系统的非肾上腺素能神经终端的主要来源。除此而外，蓝斑的非肾上腺素能细胞也在中枢系统应激反应中起作用。 损伤脑干儿茶酚胺细胞群或它们的上升纤维会阻滞或降低 HPA 轴的应激性改变。肾上腺素能神经元：肾上腺素能神经元分布于延髓腹外侧髓质的中间部分（在吻尾的A1 和 A5 细胞群间）。一组独立的C1 神经细胞群上升投射到下丘脑的神经内分泌系统， 而其它神经细胞投射至脊髓， 支配位于中、 外侧细胞柱的交感神经节前神经元。五羟色胺能神经元：在低位脑干（缝核）和下丘脑痛中核发现了五羟色胺神经元。五羟色胺能神经元对某些
23、应激刺激反应敏感（如紧张、寒冷、疼痛），已被 c-Fos 活动的增加所证实。尤其是，位于苍白球的神经元对束缚刺激和甲醛水溶液引起的疼痛非常敏感。3 非儿茶酚胺能脑干神经元（1）延髓：含有对应激敏感的拮抗酪氨酸羟化酶的神经元分布在网状核侧面。部分 NTS 神经元组成上升环的“长环路”起传递作用，将内脏感觉信号直接传名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 14 页 - - - - - - - - - 入脑干自主神经节前和儿茶酚胺能神经元。、（2） 桥脑：位于臂旁核的神
24、经元起中转站的作用，臂旁核侧面是主要的传递从NTS 输入前脑的内脏感觉信号的地方。（3）中脑：导水管周围灰质的细胞柱与行为、自主神经和拮抗伤害感觉的改变有关。这些神经元对几种有c-Fos 活动的应激刺激有反应。 位于导水管周围灰质侧面和腹侧面的细胞柱内的神经元投射信号至髓质的副交感神经节前神经元，也投射信号至内脏感觉NTS 神经元。4.丘脑中线和板内丘脑核群强有力地参与了伤害感受机制，脑干网状结构在此终止，损伤感受信号传递至边缘叶皮质区。这些神经元影响对一些应激刺激的行为反应。 其它丘脑感觉神经元代表皮层下传递中枢起到区分、识别感觉信号的作用，这些神经元的终端在皮层躯体感觉区。5.下丘脑几乎所
25、有的下丘脑神经核均参与调控某些应激源。室旁核和中央视前核投射到正中隆起（神经激素输出通路）和脑干/脊髓自主中枢（神经元输出通路） 。下降支纤维可直接终止于自主神经节前神经元，或者它们也可通过脑干的儿茶酚胺神经元发挥效能。其它神经核，如腹中、背中、穹窿周和乳头上神经核，含有主要投射至下丘脑内的应激反应神经元。 这些分布在室周、 视上和附属大细胞神经核的大细胞神经分泌神经元，对影响体液和电解质平衡的应激源敏感。调节应激的不同输入信号在PVN 的小细胞神经元汇合。 这些神经元合成并释放促肾上皮质激素释放激素（CRH）和血管加压素，代表神经激素对ACTH 、皮质酮释放调节的固定终级共同通路。下丘脑侧面
26、可被看作是包含数条上升和下降神经纤维的结合处，这些纤维在下丘脑内、边缘系统和自主神经系统有数千交叉神经元。几乎所有执行应激行为的神经纤维都在此区域的侧面进入下丘脑。这些纤维和多数下丘脑中间的输出输入纤维在此传递。6.边缘系统皮质和皮质下的边缘叶结构均参与了应激反应的组织。皮层下区域包括杏仁名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 14 页 - - - - - - - - - 核、中隔、缰核，与此相关的，边缘叶皮质组成了海马结构和边缘叶前、叶内皮质，和扣带皮质。边缘系
27、统组织很多不同的应激反应行为。相应地，边缘叶区域接收来自脑干和脊髓、内脏和躯体感受神经元（ “长环路”的上升环）的信号，并向脑干和脊髓自主节前神经元（“长环路”的下降环）投射信号。通过向下丘脑投射信号的神经元，边缘叶影响下丘脑-垂体系统的神经内分泌活动。杏仁核的中央神经核在组织应激反应中占有特殊地位。该神经核由四部分组成，包括多种不同的肽能神经元（CRH、生长抑素、神经加压素、促生长激素神经肽）及受体。它们接收来自脑干和下丘脑的信号，并向这些区域直接或通过终纹床核反馈信号。 下丘脑的靶器官是PVN 和在弓状核与腹中神经核的细胞。相当一部分脑干 /脊索的投射，来自中央杏仁核和终纹床核经臂旁神经核
28、传递。隔核在海马 -下丘脑间构成一个界面。在其它海马神经连接处，乳头体上中间中隔的海马输入信号和海马侧面隔核PVN 输出信号常被不同的应激源激活。 边缘叶皮质区对应激敏感， 尤其在应激源超过有害的阈值时。这些区域和海马通过神经联接对与应激有关的情感和行为反应起作用。（二）特异性应激源的应激反应神经通路1 束缚应激激活的神经通路束缚应激通过运动神经系统、 自主神经系统和HPA 系统激活各种内分泌、 生理和行为反应。上行性“长神经元回路”环包括几种神经通路，由迷走神经、舌咽神经携载的内脏感觉信息进入脑干到达孤束核（NTS） ，这些纤维及其侧突终止于 NTS 的内脏感觉神经元和儿茶酚胺能神经元。NT
29、S 内脏感觉神经元双侧中继信息传递到脑桥臂旁核或直接到前脑结构（下丘脑边缘），脑桥臂旁核中继内脏信息传递到丘脑杏仁核和脑岛皮质。几种躯体感觉信息来自于脊髓和三叉神经感觉纤维的机械感受器和疼痛感受器。 这些第一级神经元主要通过背角或NTS 神经元激活脊髓和延髓的防御和自动反射机制。躯体感觉信号通过第一感觉神经元进入脊髓背根（主要终止于I-V 层和背角的x 层） ，而来自头、颈区的信号由三叉神经、 面神经、舌咽神经和迷走神经、 躯体感觉纤维携载到达脊髓三叉神经核。应激诱导的信号至少通过4 个主要途径传递：（1）传递到丘脑腹后外侧核和腹后内侧核的疼痛信号由脊髓丘脑束、三叉丘脑名师资料总结 - - -
30、精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 14 页 - - - - - - - - - 束和内侧丘系携载。丘脑皮质纤维在此起源，终止于皮质躯体感觉区。（2）一些背角神经元组成脊髓丘脑束。这个多突触的通路在各种脑干网状细胞群中继应激反应， 最终到达丘脑中线核群和板内核群。从这里， 信号到达边缘皮质区，边缘皮质区与针对应激刺激产生行为反应的组织有关。（3）脊髓下丘脑直接通路起源于背角神经元，在脑干内未与其他神经元发生突触联系，上行至下丘脑外侧。 经下丘脑外侧的神经元中继把信号传递到下丘脑内侧，
31、主要到室旁核、弓状核和腹内侧核。（4）自脊髓感觉神经元到脑干儿茶酚胺能A1 和 A2 区细胞的直接投射（脊髓网状通路） 已经被定位。 具有双侧终端的上行纤维到达延髓腹外侧，延髓的某些纤维投射到NTS 的 A2 细胞。NTS 的 A2 细胞也能接收来自迷走和舌咽神经的内脏感觉信息，这些内脏感觉信息在NTS 中继后传递到延髓腹外侧的儿茶酚胺能和非儿茶酚胺能神经元。起源于A1 和 A2 神经元的腹侧去甲肾上腺素纤维，起源于脑干C1-C2 神经元的。肾上腺素能纤维，以及起源于蓝斑下层的去甲。肾上腺素纤维上行至前脑，支配下丘脑和边缘系统的大部分。束缚应激激活的下行性通路起源于皮质、边缘系统、下丘脑和一些
32、低位脑干的神经元，激活了自主输出系统。下行性通路的组成部分之间（皮质-下丘脑、边缘系统 -下丘脑、边缘系统 -脑干、下丘脑 -脑干纤维） 的相互联系共同调节应激反应。源自下丘脑的神经通路投射到正中隆起（下丘脑-垂体束）和自律中心。自律中心主要包含直接支配脑干副交感神经节前纤维和脊髓交感神经节前纤维，以及 A5 区去甲肾上腺素能神经元。束缚应激也能激活躯体运动系统。在新皮质区，信号从躯体感觉系统传递到躯体运动系统，而腹侧苍白球起着联接边缘系统和躯体运动系统的作用。腹侧苍白球可能调节束缚应激的信息到运动系统的传递。2.冷应激激活的神经通路冷应激通过代谢、内分泌、自动调节和行为机制诱导产生调和反应。
33、环境中温度的变化激活了温觉感受器， 信号由可激活背角和脑干神经元的第一感觉神经纤维携载。来自第I、层背角神经元的热刺激可以通过网状脊髓束到达延髓腹内侧，而有害的热信号通过脊髓网状丘脑束到达上乳头核中间部和丘脑板内核。尽管研究发现有害的热刺激激活II 层含有 -阿片受体（MOR-1）的神经元，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 14 页 - - - - - - - - - 但是并不能说明该细胞在急性机械性或化学性有害刺激的痛觉传递中起作用。体内温觉感受器的信号
34、可由内脏感受器纤维携载到达NTS 或通过体液通路影响其他热敏感性神经元。 内侧视前核和中央视前核外侧亚核是前脑体温调节中枢。在冷暴露的大鼠， 联合使用束路示踪和Fos免疫细胞化学技术， 可证实低位脑干到视前区体温调节细胞群的投射。该通路是冷应激信号到达前脑的上行性路线之一。 冷应激反应的下行性环路依然没有定位。但目前研究较为重视以下两条通路：（1）中央视前核和内侧视前核投射到下丘脑室旁核。室旁核神经元可以通过神经体液机制和神经机制调节散热机能：冷应激除了增加TRH mRNA 表达外，对室旁核CRH 没有作用。下丘脑一垂体一甲状腺轴是冷应激激活的有效环路之一。视前核轴突终止在室旁核背侧小细胞性神
35、经元。室旁核提供的下行纤维束投射到胸髓中间外侧细胞柱交感神经节前神经元。（2）视前区神经元的下行投射。 兴奋性信号传递到下丘脑外侧的舒血管神经元。视前区轴突终止在腹盖区、外周导水管中央灰质、中脑、桥脑、延髓网状结构，视前区的温觉信息传递兴奋性信号到达视上核和导水管周围灰质，传递抑制性信号到达下丘脑室旁核（ PVN）大细胞群和下丘脑背内侧区。另外，内侧视前核的三个投射在冷应激反应中尤为重要：视前核轴突支配吻侧延髓网状结构，在此副交感神经节前神经元构成上泌涎核。内侧视前核神经元与脑干缝核存在相互作用的神经联系， 分泌 5-羟色胺的中缝核支配脊髓， 包括中间外侧柱交感神经节前纤维。 c.视前核投射终
36、止在延髓背内侧部分。3.疼痛激活的神经通路PVN 和正中隆起可以传递与疼痛有关的信号。通过脊髓下丘脑束或脑干儿茶酚胺和非儿茶酚胺能神经元的活动，感受疼痛的信号可以间接到达下丘脑-垂体系统。传递有害和无害刺激的A纤维和调节感觉信号的C 类纤维上行到达延髓，该上行性通路可能参与疼痛激活的自律反应。第一感觉神经元 （背根的核周体和三叉神经节）终止在脊髓背角和三叉神经感觉核的各种类型细胞。第二 （和或第三） 感受伤害的神经纤维行走在脊髓丘脑束、脊髓网状丘脑束、 脊髓网状束和脊髓下丘脑束。 脊髓丘脑束、脊髓网状丘脑束投射终止在具有激动作用的脑皮质区（扣带回、梨状体、内嗅区） 。脊髓下丘脑束直接把信号传导
37、至下丘脑外名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 14 页 - - - - - - - - - 侧，可以继续传递到 PVN。通过神经激肽 -1（NK1）受体活化作用接受有害的皮肤和内脏刺激的 I 层神经元投射到 NTS，参与疼痛和心肺反应的整合。而且，该投射中接受内脏刺激的一部分神经元可能接受外周、局部或神经棘源性的生长抑素能输入。由此可见，有关痛觉的上行性信号直接或间接地传递到PYN。内脏痛觉信号主要由迷走神经和舌咽神经传递到NTS。 信号由 NTS 双侧传递
38、到臂旁核，进一步到达丘脑。 这条通路终止在皮质内脏感觉区 （边缘系统前部、边缘系统内部、扣带回皮质前部） 。传统观点认为，背角内侧丘系通路与痛觉无关。但是，近来临床和实验研究发现背角通路在内脏痛觉信号中继方面起着重要作用。一部分伤害感受信号经过脑干儿茶酚胺能神经元中继，通过腹侧上行性去甲肾上腺素能神经束传递到下丘脑。毁损该神经束对应激（包括有害刺激） 产生阻断作用。 绝大多数去甲肾上腺素能纤维沿同侧上行支配同侧 PVN。所有节段的伤害感受神经元皆可投射到延髓腹外侧。延髓腹外侧神经元 （包括 A1 和 C1 细胞群）接收内脏感觉信息， 通过 NTS传递到门脉系统，参与内脏感受信息的中枢处理。近十
39、年来，延髓腹外侧尾部（VLM ）已经成为疼痛控制系统的主要研究对象。轻微刺激 VLM 可产生长时间的痛觉缺失。延髓腹外侧尾部网状结构外侧位于三叉神经脊束核和网状外侧核（LRt）之间，起着重要的拮抗痛觉的作用。投射到脊髓层参与痛觉传递的神经纤维起始于 VLMlat 。VLMlat 参与双突触通路，该通路包括脊髓投射到脑桥A5的去甲肾上腺素能神经元，可能传递VLM 产生的 2-肾上腺素受体调节的痛觉缺失。VLM 被认为是痛觉、 心血管和运动功能的整合中枢。此外，NTS 包括 A2去甲肾上腺素能和C2 肾上腺素能细胞群也接收迷走和舌咽神经的内脏感觉信息。NTS 神经元投射到延髓腹外侧、蓝斑，分散于包
40、括PVN 在内的前脑区。信号可以直接或通过臂旁核到达下丘脑和杏仁体。NTS 的几种非儿茶酚胺能神经元接收来自脊神经的伤害感受信号。伤害感受纤维 （或其轴突） 可以通过脊髓网状丘脑束到达蓝斑。 蓝斑的神经元在疼痛刺激的应答反应中活性增加。蓝斑的酪氨酸羟化酶阳性细胞投射到PVN。在 PVN，儿茶酚胺能传入纤维释放NEE，并且能够通过CRH 神经元直接激活或通过谷氨酸能中间神经元间接激活CRH基因的表达以及ACTH 的释放，而且， CRH 能激活蓝斑的去甲肾上腺素能神经元。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理
41、- - - - - - - 第 12 页，共 14 页 - - - - - - - - - 在脊髓 I 层投射神经元和围绕外侧新月体及外侧中间亚核的臂旁核痛觉神经元存在广泛的兴奋性轴-树联系。臂旁核在自律调节（心血管、呼吸、味觉）和伤害感受中可能起着二级整合位点的作用。来自于腰椎背角表层和延髓三叉神经核的神经纤维沿脊髓小脑束上行到臂旁核。臂旁核也是从NTS 到前脑传递内脏信息的主要位点。通过三叉神经、面神经、舌咽神经和迷走神经上行的重要的传入神经纤维会聚在脊髓三叉神经束，沿第二颈髓尾部吻侧终止在脊髓三叉神经核。从这里，第二级感觉神经元进入脊髓丘脑束（三叉神经丘脑侧束） 通过下丘脑外侧部到达丘脑
42、核。感受伤害的信号由三叉神经和三叉神经束携载可以到达下丘脑外侧部三、应激反应在临床上的应用情况目前国内外学者在应激反应的研究上做了大量的工作，较为详尽地论述了动物或人体在“应激”状态下，腺体分泌、免疫因子、新陈代谢等方面的变化，其中认为手术创伤主要通过两个途径来诱发应激反应：（1）传入神经刺激：伤害信号从损伤部位向中枢神经系统的传入主要通过有髓鞘和无髓鞘感觉传入神经纤维。神经冲动到达中枢神经系统后，引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质 (HPA)轴兴奋，自主神经系统活性增强，导致各种应激激素释放，从而介导经典的内分泌-代谢反应。其基本特征是分解激素水平升高，合成激素水平降低，导致高代谢状态，造成血糖升
43、高、脂肪分解和蛋白质消耗等。（2）体液因子：手术创伤后，损伤区直接大量释放各种炎症递质并激活各种体液系统，包括花生四烯酸代谢途径、 补体系统和细胞因子等。 虽然各种体液因子在手术应激反应中的作用有待进一步研究，但已知手术应激状态下的高热反应、凝血、毛细血管渗出及免疫抑制等均与各种体液因子有关。“应激反应”是动物甚至生物的本能， 是有机物面应对各种应激因素的表达。但在“应激反应”临床应用方面中西却有所不同，西医大多是采取全身麻醉、局部麻醉、 使用止痛药物等手段来减轻或消除应激反应的发生；而中医则是遵循“道法自然”原则，是通过针灸、手法、针刀、药物等干预因素（相当于应激源）来诱发应激反应，以此来调
44、节机体平衡功能。针刀破皮侵入， 在体内后缓慢推进的过程中，相邻的敏感组织 （有其是神经组织）首先会产生避让的应激反应，这一现象在日常生活中常常看到，加入一群名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 14 页 - - - - - - - - - 人在屋聊天时， 突然有一条狗冲了进来， 人群中敏感的人首先会躲避， 继而采取其他措施应对； 再如手指触及灼热的物品时，会迅速将手收回等等。 目前我们虽然还不能直接证实针刀破皮刺入、缓慢贴近神经时， 神经是否产生了逃避， 但在做针灸或针刀过程中可以发现： 病人出现瞬间的窜麻现象后， 即便是在原位置将毫针进行提插捻转或是将针刀进行纵横摆动，均不易再出现窜麻现象， 对这一现象的唯一解释就是：神经已经不在原来位置。当然“针刀神经触激术”确切机制还有待于进一步研究。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 14 页 - - - - - - - - -