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1、多练出技巧巧思出硕果第九章 损伤、中毒病人的护理第十五节 常见四肢骨折病人的护理一、概述.病因()直接暴力 :受力部位的骨折，如撞击或火器伤等造成骨折。()间接暴力 :远离受力部位的骨折，如高处坠落时臀部着地而发生脊柱骨折。()肌肉牵拉 :肌肉突然猛烈收缩，拉断其附着部位造成骨折，如投掷时过度用力造成肱骨结节撕脱骨折。()疲劳性骨折 :长期、反复、轻微的暴力作用于肢体某部位，使该处发生骨折，如长途行走导致第、 跖骨骨折。()病理性骨折 :骨骼本身有病变，受到轻微外力即可发生骨折，如骨肿瘤处受轻微外力后骨折。.分类()按骨折处与外界是否相通分为闭合性骨折和开放性骨折。()按骨折的程度及形态分类:
2、不完全性骨折 :按形态又分为 裂缝骨折和青枝骨折；完全性骨折 :骨的完整性和连续性完全中断，按形态又分为横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷骨折和骨骺分离等。()按骨折处的稳定程度分类 :稳定性骨折 :骨折端不易移位或复位固定后不易发生再移位的骨折，如横形骨折、嵌插骨折和不完全性骨折等；不稳定性骨折 :骨折端易移位或复位固定后易发生再移位的骨折，如斜形骨折、螺旋形骨折和粉碎骨折等。()按骨折后时间分类:新鲜骨折 :骨折时间在 周之内； 陈旧骨折 :骨折时间超过 周。.临床表现()休克 :骨折所致的 大量出血 可导致失血性休克。广泛的软组织损伤、剧痛或合并其他损伤
3、等也可导致神经性休克。()体温升高 :骨折患者一般体温正常。出血量较大的骨折，血肿吸收时可有体温升高。 开放性骨折患者出现高热时应考虑感染的可能。()局部表现 :一般表现为 疼痛和压痛、局部肿胀有瘀斑和功能障碍。畸形、假关节活动、骨擦音和骨擦感是骨折的专有体征。.辅助检查 线检查最常用 ，凡疑为骨折者应常规行 线检查。.并发症()早期并发症休克 :严重创伤或大量出血等可引起休克。血管损伤 :骨折断端直接损伤血管，如肱骨髁上骨折 可损伤 肱动脉 ，股骨下 / 和精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 9 页多练出技巧巧思出硕果胫骨
4、上 / 骨折可损伤腘动脉。神经损伤 :肱骨干骨折可损伤桡神经，肘关节周围骨折可损伤尺神经或正中神经，胫骨腓骨骨折可损伤腓总神经，脊柱骨折可损伤脊髓。内脏损伤 :骨盆骨折可以导致直肠、膀胱及尿道损伤；颅骨骨折可引起脑损伤。感染 :开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧菌感染的危险，以化脓性骨髓炎多见。骨筋膜室综合征:四肢骨筋膜室内压力增高，使肌肉和神经组织急性缺血而发生的一系列早期症状和体征，好发于前臂掌侧和小腿。多由骨折血肿、组织水肿或石膏包扎过紧引起。主要表现为 患肢持续剧烈疼痛、肿胀，肤色苍白或发绀，肢体远端脉搏减弱或消失，手指或足趾呈屈曲状态，被动牵拉可引起剧痛等。患者还可有中毒表现，如高热、
5、休克或肾衰竭等，严重者甚至可能死亡。脂肪栓塞 :骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪微粒进入破裂的静脉内，可导致肺、脑脂肪栓塞，病情危急，患者可突然死亡。 肱骨干骨折后主要的并发症是.臂丛神经损伤.肩关节功能障碍.肱动、静脉损伤.肱二头肌骨化性肌炎.桡神经损伤()晚期并发症关节僵硬 :患肢因长期固定而缺乏功能锻炼，同时关节囊及周围肌肉的挛缩，使关节活动障碍。 骨化性肌炎 :以肘关节最多见 。 关节扭伤、脱位及关节附近骨折时，骨膜剥离形成骨膜下血肿。若处理不当，大的血肿经机化和广泛骨化，引起疼痛并影响关节活动。愈合障碍 :复位固定不当、局部血供不良等可引起骨折延迟愈合或不愈合。畸形愈合 :
6、骨折复位不好或固定不牢发生错位而愈合。创伤性关节炎 :多见于膝和踝等负重关节。关节内骨折且关节面未准确复位，则愈合后关节面不平整，活动时长期磨损导致创伤性关节炎。缺血性骨坏死 :骨折段的血液供应不能恢复，导致骨折段缺血坏死。常见于股骨头缺血性坏死。缺血性肌挛缩 :为骨筋膜室综合征的严重后果。 典型畸形是爪形手和爪形足。.骨折的愈合过程和愈合标准()骨折后的愈合是复杂而连续的过程，通常分为以下三个阶段。()愈合标准临床愈合是骨折愈合的重要阶段，其标准为:局部无压痛及纵向叩击痛；局部无反精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 9 页
7、多练出技巧巧思出硕果常活动； 线片显示骨折处有连续性骨痂通过，骨折线模糊；拆除处固定后，上肢能向前平举 重物持续达 分钟，下肢不扶拐在平地连续步行 分钟，且不少于 步。.治疗原则()复位将移位的骨折断端恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨的支架作用。复位分类 :.解剖复位，即两骨折端对位和两骨折端对线完全良好，恢复了正常的解剖关系； .功能复位，是两骨折端对位欠佳但对线基本良好，愈合后不影响肢体能。复位方法 :.手法复位 :又称闭合复位，是闭合性骨折最常用的复位方法。若能达到解剖复位最好，但应避免为了追求解剖复位反复操作而引起损伤；.切开复位 :手术切开骨折部位，在直视下将骨折复位。适用于手法
8、复位困难和怀疑有神经、血管或软组织损伤的骨折；.持续牵引复位 :对部分骨折行持续皮牵引或骨牵引复位，同时也有固定作用，如颈椎骨折、大腿骨折等。()固定外固定 :.小夹板固定 :适用于四肢长骨的较稳定骨折，骨折处的上下关节不固定，利于早期功能锻炼。但因固定不够牢固，易使骨折移位、不愈合或畸形愈合。若捆扎过紧则影响肢体血运，导致远端缺血；.石膏绷带固定 :可按需要塑形，牢固可靠，固定范围大，不易发生再移位，但不利于功能锻炼。持续牵引 :骨牵引的优点是直接牵拉骨组织，力量大，利于开放性伤口观察及换药，对皮肤无刺激，可较长时间牵引。缺点是有创操作，不能早期下床活动，患者较难接受。 同时有骨感染的可能。
9、皮牵引的优点是操作简便、无创，易于为患者接受。缺点是承受力量小，时间短。切开复位及内固定:复位准确且固定牢靠，但为有创操作。()功能锻炼是骨折治疗的重要阶段，固定后即可开始；功能锻炼应遵循动静结合、主动被动结合、循序渐进的原则。 骨折后早期、中期和晚期的功能锻炼方法:.护理措施()心理护理。()生活护理 :加强基础护理，照顾患者的生活起居。()饮食护理 :鼓励 进食营养丰富的食物，多吃水果蔬菜，多饮水，防止便秘以及泌尿系统感染和结石 。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 9 页多练出技巧巧思出硕果()病情观察 :密切观察患者
10、全身情况和患肢局部变化，及时发现和处理异常情况。()疼痛护理 :针对不同原因和时间进行护理。骨折断端移动可刺激周围神经引起疼痛，因此 断端固定前不要移动患者，也可先给患者做临时固定后再轻搬少动；由于局部组织肿胀压迫引起疼痛时，可让患者抬高患肢，早期局部冷敷消肿止痛并可防止出血，晚期局部热敷以促进血液循环；前臂和小腿骨折出现患肢剧痛时，要警惕是否为骨筋膜室综合征；石膏内肢体出现疼痛时应分析原因，严禁向石膏内塞纱布、棉花，如因石膏压迫引起疼痛可开窗、剪开或拆除石膏，以免形成压疮。()预防感染 :开放性骨折若处理不当易致感染，因此应尽早彻底清创，全身应用抗生素，并加强营养以增强机体抵抗力。()牵引患
11、者的护理保持对抗牵引 :将床头或床尾抬高 ，利用体重形成与牵引力方向相反的对抗牵引力。保持有效牵引 :防止牵引装置滑移或脱落，牵引肢体远端不能抵住床栏，牵引绳应与患肢长轴平行，避免被盖等压住牵引绳，不可随意增减牵引重量，保持牵引锤悬空。测量和调整 :定时观察和记录患肢的长度变化并与健侧比较，防止牵引不利或过牵。加强皮肤护理 :皮牵引的重量不可过大，牵引前涂安息香酸酊保护皮肤，出现水疱及时处理，必要时改骨牵引。保持床单整洁，预防压疮。防止感染 :骨牵引时避免钢针左右滑动，每日在针孔处滴乙醇 次，勿去除针孔处的血痂。功能锻炼 :牵引期间要进行功能锻炼，防止肌肉萎缩和关节僵硬等。并发症的预防及护理
12、:.足下垂 :牵引时足部保持功能位、卧位时足上不压重物，棉被要有护架；.关节僵硬 :骨折复位固定后，按照循序渐进原则进行功能锻炼；.坠积性肺炎 :鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，勤翻身拍背，雾化吸入等；.泌尿系统感染和结石:鼓励患者多饮水，增加尿量，预防泌尿系统感染和结石。()石膏绷带患者的护理石膏干固前护理:.禁止搬动和压迫 :干固前肢体不要活动，以免石膏断裂，严禁手指捏拿和压迫；.加速干固 :提高室温、加强通风等，但要防止烫伤 。体位 :患肢高于心脏水平 ，以利静脉回流，减轻水肿。保持石膏清洁干燥:可适当开窗，清洁后立即擦干。断裂、变形、污染的石膏及时更换。观察血液循环和神经:患肢抬高以利于静脉
13、回流，注意观察肢体远端颜色、温度、感觉和运动功能，及时发现并发症。并发症的预防及护理:.压疮 :易发于骨突出部 ，保持床位清洁、干燥、定时翻身、避免损伤； .失用性骨质疏松和关节僵硬:长期卧床或肢体固定所致肌肉萎缩骨质疏松、关节僵硬，应加强功能锻炼；.化脓性皮炎 :出现血泡、局部感染，应及时开窗处理； .骨筋膜室综合征:患者患肢有疼痛、苍白、冰冷、发绀、麻木等表现时应提高警精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 9 页多练出技巧巧思出硕果惕。 预防措施包括给患者包扎石膏时不要包扎过紧，密切观察患肢情况，一旦发现迅速减压等 ； .
14、石膏综合征 :当被大型石膏固定或包扎过紧时，患者出现呼吸费力、进食困难、胸部发闷、腹部膨胀等表现，预防方法是石膏包扎不能过紧、少食多餐等。()功能锻炼 :指导患者肢体取功能位或治疗体位，同时在骨折愈合的早、中、晚三个阶段 中分别进行相应的功能锻炼 。()指导使用辅助工具:指导患者使用轮椅、步行辅助物，提高其自我照顾能力。拐杖 :应告知患者拐杖应加垫，以防滑和避免损伤腋部。当手握把柄时，屈肘不超过 ，用拐者应上肢有足够的肌力、身体平衡和协调能力。助行器 :常用于老人，以提供支持和保持平衡。手杖:当患肢所需支持不大时，可用手杖。直手杖提供的支持最小，四脚手杖因支撑面积大，支持力量大。手杖用于患侧，
15、顶部应与股骨大转子平行。二、肱骨干骨折肱骨干骨折是发生在肱骨外科颈下 至肱骨髁上 段内的骨折 。 常见于青年和中年人。.病因多由直接或间接暴力引起。 直接暴力由外侧打击肱骨干中段导致横形或粉碎性骨折。间接暴力常由于手掌或肘部着地，由于力的传导作用导致肱骨中下/ 段斜形或旋形骨折。.临床表现伤侧上臂疼痛、肿胀、畸形、皮下瘀斑和功能障碍。体格检查易发现局部畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感、患肢缩短等。 若合并桡神经损伤可出现垂腕、各掌指关节不能背伸， 拇指不能伸直 ，前臂旋后障碍；手背桡侧皮肤感觉减弱或消失；肱动脉损伤可有前臂缺血表现。.治疗原则与护理()一般采用 手法复位 ，复位后采取石膏或小夹板
16、固定。()手术复位后用加压钢板螺钉或带锁髓内钉作内固定；术后指导患者进行患肢主动运动，如手指、手掌和腕关节活动，以减轻水肿，促进静脉回流。伤后 周开始肩、肘关节的主动运动，防止肩关节僵硬或萎缩。三、肱骨髁上骨折.病因和分类肱骨髁上骨折是发生在肱骨干与肱骨髁交界处的骨折，多见于 岁以下儿童 ，多为间接暴力所致。根据暴力类型和骨折移位方向，可分为屈曲型和伸直型。()伸直型骨折 :儿童最常见 。 跌倒时肘关节呈半屈曲位、手掌着地，导致肱骨髁上部伸直型骨折。骨折远端向后上方移位，近端向前下方移位，常同时有桡侧或尺侧移，易损伤肱动脉、正中神经、桡神经和尺神经。()屈曲型骨折 :较少见。 跌倒时肘关节屈曲
17、，肘后着地。骨折远端向前上方移位，近精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 9 页多练出技巧巧思出硕果端向后下方移位，合并血管、神经损伤较少。 伸直型肱骨踝上骨折的断端移位方向是.近侧端向桡侧端移位.近侧端向后移位.远侧端向前移位.远侧端向后移位.远侧端向尺侧移位.临床表现肘部肿胀、疼痛和功能障碍等局部表现，也可有假关节活动和骨擦音等骨折专有体征。屈曲型骨折者肘部半屈位，肘前方可触及骨折断端；伸直型骨折者肘后可触及骨折断端。如合并正中神经、桡神经或尺神经损伤，可表现为手的感觉和运动功能障碍。 若肱动脉损伤或受压后发生痉挛，可因前
18、臂缺血而出现剧痛、手部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指疼痛，桡动脉搏动减弱或消失等，若不及时处理可形成爪形手或肘内翻畸形 。.治疗原则与护理()手法复位石膏外固定:肘部肿胀较轻、桡动脉搏动正常者，可行手法复位，石膏外固定。()骨牵引 :对受伤后时间较久，肘部肿胀严重者，先行尺骨鹰嘴悬吊牵引， 天后肿胀消退后再进行手法复位。()手术复位 :手法复位失败或有神经血管损伤者，应及时行手术复位。()功能锻炼 :伤后 第 周患肢制动，周后开始握拳、伸指、屈伸腕关节和肩关节等活动， 周后外固定解除，进行肘关节屈伸活动。四、桡骨远端骨折.病因病理桡骨远端骨折是发生于桡骨下端 内范围的骨折，以老年人为多。 多由
19、间接外力所致。 跌倒时前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地。骨折远端向背侧及桡侧移位。.临床表现局部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍，典型畸形表现是侧面可见“ 银叉样 ” 畸形，正面见“ 枪刺样 ” 畸形。 桡骨远端骨折的畸形是.垂腕型 .银叉型.尺偏型 .爪型.僵硬型.治疗原则与护理()手法复位 :患肢前臂固定于旋前、屈腕、尺偏位 周，之后固定于中立位 周。()手术复位 :对损伤严重、手法复位失败者需手术复位内固定。()功能锻炼 :术后早期进行握拳和屈伸五指的练习，同时进行肩、肘关节功能锻炼。五、股骨颈骨折精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6
20、页，共 9 页多练出技巧巧思出硕果.病因()股骨颈骨折多由间接暴力造成。 患者多在跌倒时身体扭转，力量传导到股骨颈而发生骨折，老年女性多见。青壮年股骨颈骨折多由严重损伤所致。.分类按骨折线角度分类:内收型骨折 :远端骨折线与两髂嵴连线的夹角(角)大于 ，为不稳定性骨折，夹角越大越不稳定；外展型骨折 :角小于 ，为稳定性骨折 。 股骨颈外展型骨折是指角.小于 .小于 .小于 .小于 .小于 .临床表现患者髋部疼痛，活动障碍，患肢呈屈曲、内收、外旋、缩短畸形。患髋有压痛，下肢轴向叩击痛 。 少数嵌插骨折患者的畸形不明显，短时间尚能行走和站立，但症状可逐渐加重，发展为不稳定性骨折。.治疗原则()非手
21、术治疗 :包括牵引和手法复位。适用于无明显移位的骨折、外展型或嵌插型骨折。()手术治疗 :适用于内收型骨折或有移位的骨折、难以牵引复位或手法复位者。 常用方法有闭合复位内固定、切开复位内固定或人工股骨头或全髋关节置换术。.护理措施()保持适当体位 :使患肢呈外展中立位，可穿防旋鞋固定，防止髋关节外旋或脱位。卧硬板床时遵医嘱可取患侧卧位 。 更换体位时避免患肢内收、外旋或髋部屈曲，以免发生骨折移位 。()功能锻炼 :卧床期间指导患者进行患肢股四头肌等长舒缩运动，并进行双上肢和健侧下肢的全范围关节活动。非手术治疗者卧床 周后可以床上坐起，但不能交叉盘腿， 个月后可拄拐，患肢不负重行走，个月后弃拐行
22、走。行人工全髋关节置换术者，手术 周后协助患者坐床边进行髋关节功能锻炼， 周时可在有人陪伴的情况下下床活动，个月内避免患侧屈髋大于 ，下肢内收超过身体中线。骨折完全愈合后患肢可负重。六、股骨干骨折.病因病理股骨干骨折指股骨小转子以下、股骨髁以上部位的骨折，多见于青壮年。 多由直接或间接暴力所致。直接暴力引起股骨横行或粉碎性骨折同时由广泛软组织软伤，间接暴力引起股骨斜形或螺旋骨折，周围软组织损伤较轻。.临床表现精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 9 页多练出技巧巧思出硕果局部疼痛、肿胀、畸形和活动障碍，检查时局部有压痛、异常扭
23、曲，可有反常活动和骨擦音。 伴有血管损伤时可有失血性休克。 中下 / 骨折易引起血管、神经损伤，应注意检查肢体远端血运、皮肤感觉和运动功能。.治疗原则与护理()牵引固定 :皮牵引适用于 岁以内儿童 ，将双下肢向上悬吊，以患儿拳头为准，牵引重量以能使臀部抬高 拳为宜。 骨牵引适用于各类成人股骨干骨折。()手术治疗 :非手术治疗失败、伴多发性损伤或血管神经损伤以及老年人不宜长期卧床者，可采用切开复位内固定术。()功能锻炼 :术后指导患者练习患肢股四头肌的等长舒缩，同时练习膝关节及踝关节屈伸活动，防止肌萎缩和关节僵硬。七、胫腓骨干骨折发生在 胫骨平台以下至踝上部分的胫腓骨骨折，是长骨骨折中最常见的一
24、种，多见于青壮年和儿童。.病因病理()直接暴力 :受重物撞击、车轮碾压等直接暴力作用而发生骨折，且多为开放性骨折。骨折形态常为横形、斜形或粉碎性。()间接暴力 :多由高处坠落、滑倒所致，多为斜形或螺旋形骨折。()小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室，骨折后的内出血可增加室内压，引起患肢疼痛、肿胀、麻木、苍白和感觉障碍，甚至导致肌肉缺血坏死，即 骨筋膜室综合征 。.临床表现有局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍，患肢可有短缩或成角畸形，以及异常活动、骨擦音或骨擦感 。 伴有胫前动脉损伤者出现足背动脉搏动消失，及肢端苍白、发凉等表现。 继发骨筋膜室综合征者可出现相应表现。.治疗原则与护理横形骨折和短斜形骨折可手法复位，长腿石膏或下夹板固定。 斜形、螺旋形和轻度粉碎骨折可行跟骨结节牵引治疗。手法复位失败、严重的开放性或粉碎性骨折者应行手术治疗，包括止血、测量血压和建立静脉通道。术后早期进行股四头肌的等长收缩练习和髌骨的被动活动。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 9 页多练出技巧巧思出硕果精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 9 页