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1、 主讲人：乔玉龙 2014年7月21日 北京康圣安科技发展有限公司1第一部分-为什么要做尿蛋白电泳？第二部分-多发性骨髓瘤肾脏损伤?第三部分-能诊断哪些肾脏疾病?第四部分-临床符合率怎样？如何看电泳结果？2u第一步：是不是肾脏病？u第二步：是肾小球疾病,还是肾小管疾病？ 有条件的要确定病理类型u第三步：是哪种综合征？u第四步：是何种原发性疾病，肾功能是否正常？ 1.血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。2.以上临床症状+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿,白细胞尿)3.以上临床症状+肾功能异常。 以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。p原发性肾小球疾病
2、1.急性肾炎2.慢性肾炎3.IgA肾病p继发性肾小球疾病1.肾病综合症2.糖尿病肾病3.狼仓性肾炎4.肾小球沉积病1）淀粉样变性 2）轻链沉积病3) 巨球蛋白血症4）冷球蛋白血症p肿瘤相关性肾小球疾病原发性间质性肾炎：肾脏损伤主要位于肾小管和间质，无明显的肾小球和肾血管系统病变l继发性间质性肾炎：肾小球和和肾血管系统疾病引起的小管和间质损伤TIN是引起肾功能衰竭的重要疾病l临床表现：急性TIN：表现为少尿性或非少尿性急性肾损伤，通常肾小管会损伤。特发性急性TIN：多见于青年女性，临床表现为疲乏，发热，肌肉疼痛或眼部葡萄炎等。伴有肾小管损伤征象。实验室检查可有贫血，嗜酸细胞增多，血沉快，CRP及
3、Y球蛋白升高。肾性糖尿病肾性氨基酸尿肾小管性酸中毒范科尼综合症北京康圣安科技发展有限公司7尿尿尿 闭闭 00 mldaymlday无无 尿尿 100100 mldaymlday 少少 尿尿 40025002500 mldaymlday 有形成份有形成份细胞、管型、结晶细胞、管型、结晶无形成份无形成份蛋白尿蛋白尿尿尿 糖糖尿中肌酐、尿素氮、尿酸等尿中肌酐、尿素氮、尿酸等p早期肾病诊断大多依靠尿蛋白含量做出大概的分类.p随着肾小球基底膜损害不断加重,尿中排泄的蛋白量不断增加,然而终末期肾衰患者肾小球多数已毁坏,尿量反而减少,说明尿蛋白含量的多少不一定能完全反映肾脏损伤的程度.实验发现尿蛋白含量与肾
4、脏损伤程度并不呈正比.p常规尿蛋白定量严重低估了肾脏损伤的程度,并且无法明确鉴别肾脏损伤部位.p尿蛋白电泳作为肾脏疾病的早期诊断方法越来越受到重视.其有助于确定尿蛋白来源,对尿蛋白组分进行精确分析,有助于疾病的诊断和预后的判断,为临床提供极有价值的证据.910-40%的MM确诊时 已出现肾损害25%-50%的MM在病程中出现程度不同的肾功能异常p肾损害类型l管型肾病-骨髓瘤肾病（CN）-最常见（肾小管损害）l淀粉样变性l免疫球蛋白沉积病（MIDD）10肾功能衰竭肾功能衰竭2.大量失血大量失血-凝凝血异常血异常 肾小球肾炎肾小球肾炎神经原性疾病神经原性疾病糖尿病糖尿病3.肾囊肿，体积异常肾囊肿，
5、体积异常4.事故事故 / 创伤创伤自身免疫性疾病自身免疫性疾病1.高血压高血压梗阻性肾病梗阻性肾病出凝血异常孤立肾一般情况差小肾其他 过度肥胖、重度腹水、配合欠佳出血出血 大出血大出血 血肿血肿 血尿血尿感染感染动静瘘动静瘘p上海新华医院上海新华医院 中华医学会检验学会副主席中华医学会检验学会副主席- -沈霞教授沈霞教授总结总结: : 肾活检虽然对肾脏疾病的病理及免疫分型具有很高的肾活检虽然对肾脏疾病的病理及免疫分型具有很高的诊断性诊断性, ,但由于肾穿刺属于创伤性诊断技术但由于肾穿刺属于创伤性诊断技术, ,可能造成出血可能造成出血, ,感染等并发症感染等并发症, ,而且穿刺技术及取材部位也会
6、影响穿刺的而且穿刺技术及取材部位也会影响穿刺的成败成败, ,因此患者对此顾虑较大因此患者对此顾虑较大. .出血出血 大出血大出血 血肿血肿 血尿血尿感染感染动静瘘动静瘘p上海新华医院上海新华医院 中华医学会检验学会副主席中华医学会检验学会副主席- -沈霞教授沈霞教授总结总结: : 肾活检虽然对肾脏疾病的病理及免疫分型具有很高的肾活检虽然对肾脏疾病的病理及免疫分型具有很高的诊断性诊断性, ,但由于肾穿刺属于创伤性诊断技术但由于肾穿刺属于创伤性诊断技术, ,可能造成出血可能造成出血, ,感染等并发症感染等并发症, ,而且穿刺技术及取材部位也会影响穿刺的而且穿刺技术及取材部位也会影响穿刺的成败成败,
7、 ,因此患者对此顾虑较大因此患者对此顾虑较大. .迄今为止，各类肾病的临床诊断与病情的进展判断主要依赖于肾活检，其次为尿蛋白，血液生化等检测指标。肾活检的创伤性使其难以随时施行，而临床的血液生化指标又难以早期，全面地反映疾病的病理改变。因此，国外及国内多数专家学者，试图通过蛋白组学研究方法找到与肾脏疾病相关的特殊蛋白质标志物，以用于早期诊断与疗效的随访观察。蛋白电泳是尿液蛋白质组学研究中分离和鉴定的常用方法。 摘自: 单位：北京解放军301医院-肾内科-陈香美院士17p肾小球性肾炎p病理因素(感染)p糖尿病肾病p自身免疫性疾病p肿瘤北京康圣安科技发展有限公司181920p肾盂肾炎p肾血管性疾病
8、p遗传病:范科尼综合症p肾毒性物质:重金属(铅,钙)p药物性肾病:抗癌药,庆大霉素等北京康圣安科技发展有限公司212223HYDRAGEL 5 PROTEINURIE 主要的尿蛋白电泳条带区域分析起源于肾小管的各类蛋白(分子量 67 kDa)白蛋白(分子量 : 67 kDa)a1-微球蛋白 ( 33 kDa)游离轻链 ( 25 kDa)转铁蛋白 ( 80 kDa)Cystatin ( 11 kDda)b2-微球蛋白 (12 kDa)溶菌酶 (15 kDa)视黄醇结合蛋白( 21 kDa)游离轻链的二聚体(50 kDa)Ig G ( 160 kDa)Ig A ( 165 kDa)结合珠蛋白加样位
9、置a2-巨球蛋白 (900 kDa)SDSSDS+-分子筛SDSSDS：十二烷基磺酸钠：十二烷基磺酸钠252 微球蛋白微球蛋白 分子量分子量1.2万万溶菌酶溶菌酶 分子量分子量1.5万万视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白 分子量分子量2.1万万游离轻链游离轻链 分子量分子量2.5万万1微球蛋白微球蛋白 分子量分子量3.3万万游离轻链二聚体游离轻链二聚体 分子量分子量 5 万万白蛋白白蛋白 分子量分子量 7 万万转铁蛋白转铁蛋白 分子量分子量 8 万万IgG，IgA 分子量分子量16-17万万结合珠蛋白结合珠蛋白 分子量分子量40 万万2巨球蛋白巨球蛋白 分子量分子量80万万肾小管性蛋白肾小管性蛋白
10、70KdaSDS 尿蛋白尿蛋白 图谱图谱 电泳技术由于操作方便, 成本低廉, 目前已成为许多实验室进行体液(血清, 尿液, 脑脊液)分离、分析的常规方法之一 蛋白电泳是一项用途广泛的检测技术蛋白电泳是一项用途广泛的检测技术, , 可用于多种疾病的检测可用于多种疾病的检测 ( (肝硬化肝硬化, , 肾病综合症肾病综合症, , 多发性硬化症多发性硬化症, , 血红蛋白病血红蛋白病, , 单克隆免疫球蛋白疾病单克隆免疫球蛋白疾病） 目前目前, , 尚没有一种方法可以取代电泳技术用于检测多发性骨髓瘤中出现的尚没有一种方法可以取代电泳技术用于检测多发性骨髓瘤中出现的单克隆免疫球蛋白单克隆免疫球蛋白(M(
11、M蛋白蛋白) ) 电泳结果中对电泳图谱的分析很重要，是电泳结果中对电泳图谱的分析很重要，是唯一具有病理诊断价值唯一具有病理诊断价值的检验项的检验项目。目。第二部分. 为什么会误诊与漏诊？如何避免？恶性浆细胞增殖恶性浆细胞增殖仅次于白血病（血液肿瘤）仅次于白血病（血液肿瘤）发病率发病率 占所有肿瘤的占所有肿瘤的12% ，血液肿瘤的，血液肿瘤的10% 美国：白人美国：白人 4/10万；黑人万；黑人 10/10万万 欧洲：欧洲： 2.53.0/10万万 亚洲：亚洲： 12/10万万 中国：无确切数据中国：无确切数据发病年龄发病年龄 老年病，随年龄老年病，随年龄发病率发病率 欧美：高峰欧美：高峰 65
12、70岁，中位年龄岁，中位年龄 68岁岁 中国：高峰中国：高峰 5565岁，中位年龄岁，中位年龄 57岁岁男女比例男女比例 男：女男：女 = 3:22.多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma MM)吕鸿雁, 张金巧. 河北医药. 2009, 31(9): 1052-542442445656292912122323309309骨科肾内科血液科感染科心内科消化科内分泌神经内科其它误诊率误诊率：65.17%重视实验诊断重视实验诊断39.8%15.6%19.8%7.6%7.6%15.6%n p 2/3 确诊时已达中晚期n p 1/3 1/3 非血液科首诊非血液科首诊p 60%晚晚骨折
13、骨折预后差预后差增加负担增加负担感染发生率高感染发生率高肾脏病变不可逆肾脏病变不可逆华西医院对-多发性骨髓瘤的误诊原因分析pMM缺乏特异性缺乏特异性,首发症状多种多样。骨痛常为早期症状,骨质疏松或骨质破坏后,极易造成病理性骨折,误诊为骨科疾病误诊为骨科疾病发现尿蛋白或尿素氮升高发现尿蛋白或尿素氮升高, ,而而被误诊为肾脏疾病被误诊为肾脏疾病p因面色苍白、乏力、纳差、头晕等贫血症状常被误诊为贫血;诊治现状分析：诊治现状分析：北大人民医院 - 血液病研究所 -黄晓军黄晓军（全国主任委员）p诊断及预后评估体系欠广泛应用是影响MM规范化治疗的原因之一。p规范化治疗源于正确的诊断。MM的诊断必须进行血和
14、尿的免疫固定电泳以及24小时尿的蛋白电泳检测。p目前仍有很多单位无法进行免疫目前仍有很多单位无法进行免疫固定电泳检测，固定电泳检测，以北京以北京25家三级甲家三级甲等医院调查为例：等医院调查为例：14家医院家医院不能进行免疫固定电泳检测，基本上所有医院均不常规进行尿蛋白电泳的检测。摘自摘自-中华血液学杂志中华血液学杂志2013年年4月第月第34卷第卷第4期期sebia31诊治现状分析：天津血液病研究所-邱录贵邱录贵 漏诊与误诊原因分析漏诊与误诊原因分析p1.目前初次就诊的目前初次就诊的MM患者漏诊和误诊率仍患者漏诊和误诊率仍然很高，主要原因是：然很高，主要原因是：l非血液科医师：对本病缺乏认识
15、 l 血液科医师： 对诊断标准掌握不准p2.骨髓穿刺的局限性骨髓穿刺的局限性l由于MM细胞在骨髓内分布不均，可能会导致某些部位的骨髓穿刺结果低于上述数值，使得部分患者漏诊lMM早期瘤细胞散在分布于造血细胞和脂肪细胞之间，骨髓穿不易抽取到瘤细胞。瘤细胞分泌M蛋白，具有较正常有核细胞更强的骨髓基质粘附性，细胞越幼稚，粘附力越强，容易出现空抽。(华西医院华西医院-血液科血液科）p3.现有参考标准过时现有参考标准过时l旧的诊断标准（2003年前）不利于寡分泌型和不分泌型MM的诊断l国内目前多数教科书及血液科医师广泛参考的血液病诊断及疗效标准（第3版）MM的诊断仍然沿用以往的诊断标准，需要及时更新。摘自
16、摘自- -中华血液学杂志中华血液学杂志20132013年年4 4月第月第3434卷第卷第4 4期期32 MM蛋白蛋白骨髓克隆性浆细胞/浆细胞瘤ROTI1.有症状MM 10%2.无症状MM(冒烟型,SMM) 10% 3.意义未明意义未明M蛋病蛋病 MGUS 10%单克隆（10种）Ig G,IgA, Ig M,IgD, Ig E, (kappa，lambda)轻链型（2种） kappa，lambda双克隆型不分泌型14种p起因：主要与单克隆轻链造成的肾脏损害有关，病理学上可以表现为3种：l管型肾病-骨髓瘤肾病l淀粉样变性l轻链沉积病或混合型p血清肌酐及GFR-主要针对肾小球 p不同类型的M蛋白造成
17、肾功能损害的概率不同IgG骨髓瘤-本周阳性率 60%IgA骨髓瘤-本周阳性率 71%IgD骨髓瘤-本周阳性率 100%36多发性骨髓瘤最新诊治指南多发性骨髓瘤最新诊治指南- -诊断部分解读诊断部分解读 （2013版） 上海长征医院上海长征医院- -侯健侯健2013诊治指南诊治指南-诊断部分更新内容诊断部分更新内容p注重概念的深化注重概念的深化l强调骨髓瘤的诊断要认识疾病的本质，即导致相关靶器官的损害，出现典型的CRAB症状及免疫力低下所导致的反复感染，高滞血症等。l同时又要重视瘤细胞的生物学特征及对疗效和预后的影响。p注重把握新的诊断技术的应用注重把握新的诊断技术的应用l首次列入并明晰了诊断骨
18、髓瘤的必须检测项目及对诊断或判断预后有价值的项目，必须检测项目是诊断骨髓瘤最为基本而不可或缺的内容。p注重把握新标准的界定：注重把握新标准的界定：在诊断标准上提出了新的诊断定义：l在有症状骨髓瘤的诊断标准中不再强调M蛋白的数值，只要有血清和（或）尿中出现单克隆M蛋白，即为标准之一，但仍要求骨髓单克隆浆细胞比列10%。l少数小于10%，若能证实CRAB症状由克隆性浆细胞引起，也可诊断。摘自摘自中华内科杂志中华内科杂志-2013年年9月第月第52卷第卷第9期期北京康圣安科技发展有限公司38 血常规、肝肾功能（包括白蛋白）、电解质（包括钙离子）、凝血 血清蛋白电泳血清蛋白电泳（包括（包括M M蛋白百
19、分数）蛋白百分数）、血清免疫固定电泳、血清免疫固定电泳、 血清2微球蛋白、C反应蛋白、 外周血涂片（包括外周血浆细胞百分数）、血清免疫球蛋白定量血液检查 尿常规，2424小时尿轻链，小时尿轻链， 尿免疫固定电泳尿免疫固定电泳尿液检查 骨骼平片（包括头颅、颈椎、胸椎、腰椎、骨盆、股骨、肱骨）影像学检查 胸部CT、心电图、腹部B超其他检查多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤- -国际诊断标准流程国际诊断标准流程1.血清蛋白电泳2.血-免疫固定电泳3.尿-免疫固定电泳4.尿蛋白电泳p1.确定尿蛋白类型(见59-61页幻灯）p2.早期糖尿病肾病的诊断l早期表现:微量尿蛋白阳性l糖尿病肾病电泳图谱特征:以大分子蛋白
20、为主, 肾损伤以肾小球为主,肾小管损伤较轻. p3.早期高血压肾病的诊断电泳图谱特征:l以小分子蛋白如a1-微球蛋白为主，肾损伤以肾小管为主，肾小球损伤较轻l尿蛋白以肾小管性，混合型蛋白尿为主，对肾脏损伤较重42p4.慢性肾炎，肾病慢性肾炎，肾病 慢性肾炎，肾病为混合型蛋白尿，以肾小球性蛋白尿为主，若肾小管性蛋白尿增多时，表明预后不良。p 5.肾功能不全肾功能不全尿中检出的肾小管蛋白种类越多，肾功能恶化程度越严重.肾小管间质损害对肾小球肾炎患者的预后有着重要的影响。慢性肾功能不全患者中，肾小球肾炎引起的最为常见,约占50%-60%，发展到肾功能不全时，尿蛋白电泳结果为混合性蛋白尿，各小管蛋白种
21、类也增多，约在3种左右。p6.尿免疫固定尿免疫固定-尿游离轻链尿游离轻链-多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤43滤纸电泳滤纸电泳醋酸纤维素薄膜电泳醋酸纤维素薄膜电泳凝胶电泳凝胶电泳 琼脂糖凝胶电泳琼脂糖凝胶电泳临床临床 聚丙烯酰胺凝胶电泳聚丙烯酰胺凝胶电泳科研科研毛细管电泳毛细管电泳 电泳技术的革命电泳技术的革命 -+蛋白加样位置阴极 阳极0-+-电场作用力正常血清单克隆 Ig血清蛋白电泳是检测M蛋白的方法若在若在 区出现异常区出现异常的峰，且高宽比大的峰，且高宽比大于于2:1,2:1,可以初步判可以初步判定为定为MM蛋白峰蛋白峰正常血清蛋白电泳图谱白蛋白GammaBetaAlpha-2Alpha-1-
22、 -+ +血清蛋白电泳：M蛋白形成异常浓集带，位于 区内，或 、2 区内可见一窄底的高峰。由于尿液可以浓缩许多倍，因此检查游离轻链时尿蛋白电泳（UPEP）比SPEP灵敏。80%的MM患者可发现M蛋白Alb12白蛋白白蛋白1抗胰蛋白抗胰蛋白酶酶触珠蛋白触珠蛋白转铁蛋白转铁蛋白IgG等等前白蛋白前白蛋白1酸性糖蛋酸性糖蛋白白铜蓝蛋白铜蓝蛋白C3a、C3bCRP1脂蛋白脂蛋白抗糜蛋白酶抗糜蛋白酶2巨球蛋巨球蛋白白IgA、IgM、IgD、纤维蛋白、纤维蛋白原、原、1脂蛋白、血凝素脂蛋白、血凝素特征：以急性肾炎综合征为主要临床表现的肾脏疾病：血尿，蛋白尿，水肿，高血压临床表现：本病主要发生于儿童，高峰年
23、龄为2-6岁，2岁以下或40岁以上的患者仅占所有患者15%。病理检查：病理免疫荧光检查可见：免疫复合物沉积免疫复合物沉积，主要是主要是IgG和和C3，IgA和IgM较少见电镜检查可见上皮细胞下“驼峰状”电子致密物沉积。尿液检查：几乎所有患者都有镜下血尿或肉眼血尿。尿中红细胞多为畸形红细胞。尿沉渣可见白细胞，小管上皮细胞，并可有红细胞管型，颗粒管型。血常规：可由轻度贫血，白细胞计数可正常或升高，血沉加快。免疫学检查： 动态观察C3的变化对诊断急性肾炎非常重要。疾病早期，C3下降，8周内恢复到正常水平，是急性肾炎的重要特征。P N临床表现：以血尿，蛋白尿，水肿和高血压为基本症状。发病机制：主要与原
24、发病的免疫炎症损伤有关实验室检查：疾病早期尿液检查可表现为程度不等的蛋白尿或血尿，可见红细胞管型，部分患者出现大量蛋白尿，定量结果大于3.5g/24h. 高蛋白尿 高度水肿 高脂血症 低白蛋白血症三高一低肾病综合征是肾小球疾病中一种常见的临床综合征微小病变性肾病系膜增生性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化症膜性肾病膜增生性肾小球肾炎系统性红斑狼疮 糖尿病过敏性紫癜乙型肝炎多发性骨髓瘤胆固醇三酰甘油总蛋白白蛋白 30g/L尿液检查血液学检查白蛋白1、球蛋白2、b球蛋白血脂血浆蛋白电泳血浆蛋白N P总蛋白浓度降低(低于 60g/l)电泳图谱-肾病综合征M蛋白？蛋白？什么类型什么类型？ 血清免疫固定电泳
25、ELP 泳道: 固定液G 泳道： 抗 IgG 重链抗血清A 泳道： 抗 IgA 重链抗血清M 泳道： 抗 IgM 重链抗血清K 泳道： 抗 轻链抗血清L 泳道： 抗 轻链抗血清仪器仪器： Sebia 琼脂糖凝胶电泳仪琼脂糖凝胶电泳仪 试剂：免疫固定电泳试剂试剂：免疫固定电泳试剂灵敏度：灵敏度：31-125ug/L正常血清免疫固定确认确认IgM IgM 型型MM蛋白蛋白血清蛋白免疫固定电泳应用举例 （1）IFIF在在 区区 发现疑似发现疑似MM蛋白蛋白 血清蛋白免疫固定电泳特殊病例免疫固定结果显示为免疫固定结果显示为单独的单独的 成分成分1844年Henry Bence Jones 在一个骨髓瘤
26、患者中发现一种具有性质的蛋白 4060发生沉淀，加热煮沸时溶解，冷却后又沉淀 轻链二聚体大多数尿中有本周氏蛋白浆细胞病的诊断和治疗监测 某些情况下，特别是对轻链型的某些情况下，特别是对轻链型的MM蛋白，蛋白，比血比血清免疫固定电泳更加敏感清免疫固定电泳更加敏感 因为游离轻链的分子量比较小（因为游离轻链的分子量比较小（2550KDa）更容易通过肾脏清除进入尿液中，从而在尿中被检测到-尿液的免疫固定电泳68白蛋白转铁蛋白免疫球蛋白小分子蛋白小分子蛋白微量免疫球蛋白， 转铁蛋白， 肾小球滤过白蛋白转铁蛋白免疫球蛋白小分子蛋白小分子蛋白肾小管重吸收微量免疫球蛋白，转铁蛋白，尿液SDSSDS+-分子量标
27、记 (kDa)14.430436794低分子量 ( 67 kDa)白蛋白( 67 kDa)分子筛肾小球性蛋白尿 67 kDa 67 kDa 67 kDa 67 kDa肾小管性蛋白尿 67 kDa 67kDa 67kDa 67kDa67kDaSDS尿蛋白电泳15号样本BJ电泳尿蛋白电泳的联合应用尿本周氏蛋白电泳游离游离kappakappa尿蛋白检测到游离轻链1.敏感性高：检测限为15mg/L2.标本收集：随机尿，无需浓缩(推荐晨尿)3.检测结果 尿蛋白的全貌 直观反映肾脏受损部位 对不愿意进行肾穿检查的病人,可作为替代实验4.动态观察：对确诊或不典型患者可进行动态观察 报告单必须含有以下内容报告单必须含有以下内容: : 电泳条带图谱 检测结果的M蛋白峰必须给出%和g/L数值 全部图谱条带的解析77北京康圣安科技发展有限公司78 乔玉龙乔玉龙电话：电话：15603712709 微信微信: robert60309875邮箱：邮箱：