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1、安安全全事事故故报报告告调调查查分分析析表表 1 1、基基本本情情况况：报报告告部部门门：填填表表时时间间：制制表表人人：职职务务： 事故 类别 10 未遂事故40 可记录工作受限事故70 损失工作日医疗治理事故10 0 损失工作日职业病事故 20 初步救护事故50 可记录事故-转岗80 损失工作日重伤事故11 0 污染环境事故 30 可记录医疗治理事故60 可记录听力损失事故90 损失工作日重大伤亡事故12 0 其他： 员工 信息 姓名：姓别：0 男 0 女 年龄：工号：班组：0A0B0C0D0 日 技术等级： 部门：岗位或工种：入职时间：上岗时间：文化程度： 事故 信息 发生日期：时间：星
2、期：班次：0 早 0 中 0 夜 0 跨班轮班周期：天 发生地点：起因物：致害物：第几天发生：天 未遂 事故 10 滑倒跌倒30 特种设备过期50 开关跳闸70 物体跌落90 听力下降11 0 化学品泄漏 20 意外碰撞40 火警/触发报警60 气体泄露80 水泄露10 0 环境监测超标12 0 其他 可能引起的不良后果：10 人员受伤20 职业健康30 污染环境40 财产损失50 其他 事事故故发发生生和和救救援援过过程程说说明明： 事故时员工正在作业的岗位/任务：活动是否与工作相关： 0 是 0 否是否在使用PPE: 0 是 0 否 0 否适用 员工正在使用的设备或工具：标准文件：0 有
3、0 无 文件名称： 由由事事故故引引起起的的受受伤伤类类型型： 10 电伤40 辐射损伤70 撞击伤100 切断伤130 烫伤160 生物致伤190 化学性灼伤220 致皮肤病 20 挫/轧/压伤50 割/擦/刺伤80 撕脱伤110 冻伤140 中暑170 多伤害200 人机工程伤230 溅入 30 倒塌压埋伤60 骨折90 扭伤120 烧伤150 冲击伤180 中毒210 吸入/收异物24其他 受受伤伤部部位位: : 10 脑40 面颌70 耳100 胸部130 脊柱160 肘部19手掌22股骨25踝部28舟骨31肋骨 20 颅骨50 眼部80 口110 腹部140 肩胛部170 前臂20手
4、指230 膝盖260 跟部290 趾320 大腿 3头皮60 鼻90 颈部120 腰部150 上臂180 手腕21髋部240 小腿270 距骨300 臀部33其他 2 2、直直接接原原因因： 2.1.人的不安全行为：原因共计：0风险等级A类=0B类=0C类=0 10 违章违规错误操作40 在起吊物下作业/停留7设备检修缺失无记录10移物姿势负荷超限13 0 工作时打闹嬉戏 20 违章指挥规则错误50 不用/不正确使用PPE80 危化品处理错误11 0 存放物品不安全14 0 分散注意力行为 30 造成安全装置失效60 手代替工具操作90 无资质操作设备12 0 使用设备/工具有缺陷15其他疏忽
5、遗忘行为 2.2.物的不安全状态：原因共计：0风险等级A类=0B类=0C类=0 10 安全联锁缺陷50 不符合用电安全标准90 设备/设施有缺陷13 0 环境温/湿/亮不达标17 0 违返5S规定摆放物品 20 警告信号缺失60 设备工具带病工作10 0 常/专用工具有缺陷14 0 作业场所狭窄不良18 0 地面湿滑/不平无警示 30 保险装置缺陷70 粉尘超标排风不良11 0 消防逃生设施缺陷15 0 环境危害空气超标19 0 物品临时违规摆放 40 机械防护缺陷80 PPE缺少或有缺陷12 0 二次防漏池板盘缺陷16 0 警示标签缺失破损20 0 其他 3 3、间间接接原原因因： 原因共计
6、：0风险等级A类=0B类=0 1安全责任不明确5安全文档管理缺陷90 设备维保标准有缺陷13 0 危化品管理有缺陷17承包商管理有缺陷 20 风险预评预控缺陷60 应急响应预案有缺陷10 0 培训和教材指导不足14 0 职业卫生管理缺陷18 0 安全信息展示缺陷 30 管理制度SOP缺陷70 变更管理缺失或遗漏11 0 对现场工作指导错误15 0 临时工管理有缺陷19 0 其他 40 操指文件有缺陷80 技术和设计上有缺陷12 0 对安质隐患缺乏排检16 0 事故隐患整改不力 4 4、原原因因综综合合分分析析和和事事故故性性质质认认定定：0 行为事故0 管理事故0 技术事故0 环境事故 5 5
7、、责责任任分分析析及及认认定定：（直接责任/间接责任） 责任部门负责跟进的间接原因A类=B类= 责任部门负责跟进的直接原因A类=B类=C类= 6 6、事事故故防防范范和和整整改改措措施施：（参参阅阅背背面面治治理理计计划划） 管理建议:采纳:；工控建议:采纳:；培训建议:采纳:；改善项目：个 ；安全投入费用：元 7 7、参参与与调调查查人人员员：（姓名和职务） 安全协调员：部门负责人：安全部经理：生产总监： 日期：日期：日期：日期： 安安全全事事故故报报告告调调查查分分析析表表（背背面面） 起 因 物 / 致 害 物 / 受 伤 部 位 和 证 据 照 片 粘 贴 处 原 因 调 查 举 证
8、事 例 描 述 ： 事故 跟进 实际 情况 项目完成日期间隔时间项目完成日期间隔时间备注 提交报告专用表格报告时间小时输入公司及集团数据库天 按标准模板完成PPT分析天公司安全栏展示时间天 部门安全栏事故案例展示时间天完成管理治理任务时间天 完成原因分析、治理措施和计划天完成工控治理任务时间天 列入事故治理计划的A/B类隐患 序号项目内容 隐患 等级 治理部门责任人 事故发生 日期 预计 天数 实际完成 日期 实际 天数 实际资金 （元） 12014/12/12014/12/3029 20 30 40 50 6 0 70 80 90 100 直接经济损失间接经济损失经济损失合计 治疗费用元清理
9、现场元误工产值元 维修费用元罚款赔偿元调查成本元 补助救济元财产损失元新人培训元 说明：1、事故基本信息由发生部门的当班科文、部门安全协调员在24小时内初步调查后填写；2、直接原因、间接原因、事故性质、事故分类的认定和事故 防范整改措施由部门、安全部和公司安委会开会商定。3、24小时内完成初步调查并提交书面报告；4、5天内完成填写员工工伤事故调查表和根本原因分 析并提交PPT上报安全部、输入公司电子安全系统及集团电子数据库；6、一周内展示在部门及公司安全宣传栏上与全体员工分享。 安安全全事事故故报报告告调调查查分分析析表表（背背面面） 备注 列入事故治理计划的A/B类隐患 实际资金 （元） 经济损失合计 说明：1、事故基本信息由发生部门的当班科文、部门安全协调员在24小时内初步调查后填写；2、直接原因、间接原因、事故性质、事故分类的认定和事故 防范整改措施由部门、安全部和公司安委会开会商定。3、24小时内完成初步调查并提交书面报告；4、5天内完成填写员工工伤事故调查表和根本原因分 析并提交PPT上报安全部、输入公司电子安全系统及集团电子数据库；6、一周内展示在部门及公司安全宣传栏上与全体员工分享。