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1、第七章 正常分娩 Normal Labor,重点提示,* 掌握分娩及相关定义 * 掌握影响分娩的因素 * 掌握枕先露的分娩机制 * 掌握分娩的临床观察及处理,2,正常分娩定义与分类,定义 妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物自临产开始到由母体娩出的全过程称为分娩(labor) 分类 早产(premature labor )：28 周 36周末 足月产(term labor)：37周 41周末 过期产(postterm labor)：满42周及以上,3,分娩动因,分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果 炎症反应学说 内分泌控制理论 孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮
2、素 胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动 机械性理论 神经介质理论,4,分娩 动因,神经 介质,机械性,炎症反应学说,决定分娩的因素,产力 将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 产道 胎儿娩出的通道 胎儿 胎儿大小、胎位及有无畸形 精神心理因素 分娩是持续而强烈的应激,5,决定分娩的因素,产力,精神,产道,胎儿,决定分娩的因素,产力 将胎儿及其附属物从宫腔内逼出 的力量，包括 子宫收缩力（简称宫缩） 腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压） 肛提肌收缩力,6,产 力,决定分娩的因素,子宫收缩力 临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程， 特点为 节律性 不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛
3、 对称性 两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈 极性 宫底2倍强度于子宫下段 缩复作用 (retraction) 宫腔缩小，宫颈管消失,7,决定分娩的因素,腹壁肌及膈肌收缩力 第二产程重要辅助力量 第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出 肛提肌收缩力 第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出 第三产程协助胎盘娩出,8,决定分娩的因素,节律性 每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期,9,决定分娩的因素,对称性 正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整个子宫,
4、10,决定分娩的因素,极性 宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱 缩复作用 子宫收缩时肌纤维缩短变宽，间歇期肌纤维不能恢复到原长度，经反复收缩，肌纤维越来越短，宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露部下降及宫颈管逐渐缩短直至消失,11,决定分娩的因素,产道是胎儿娩出的通道，分为 骨产道（真骨盆） 软产道,12,产 道,决定分娩的因素,骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括 骨盆入口平面(plane of pelvic inlet) 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆轴与骨盆倾斜度,13,骨产道,决定分娩的因素,软产道是子宫下段、宫颈、阴道和 盆底软组织构成的弯曲通道 子宫下
5、段形成 宫颈的变化 骨盆底、阴道和会阴的变化,14,软产道,决定分娩的因素,(plane of pelvic inlet) 入口前后径（真结合径） 耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm 入口横径 左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm 入口斜径 骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm,15,骨盆入口平面,决定分娩的因素,(plane of pelvic mid) 最小平面 中骨盆前后径 耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm 中骨盆横径（坐骨棘间径） 两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm,16,图7
6、-4,中骨盆平面,决定分娩的因素,(plane of pelvic outlet) 出口前后径 耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm 出口横径（坐骨结节间径） 两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm,17,图7-5,骨盆出口平面,决定分娩的因素,出口前矢状径 耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm 出口后矢状径 骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。 若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出,18,决定分娩的因素,骨盆轴（pelvic axis） 连接骨盆各平面中点的假想曲线。
7、此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制 骨盆倾斜度（inclination of pelvis） 妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60,19,骨盆轴与骨盆倾斜度,决定分娩的因素,非孕时长约1cm，临产后长达710cm,成为软产道的一部分。由于肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，下段肌壁被牵拉越来越薄，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理性缩复环（physiological retraction ring）,20,子宫下段的形成,决定分娩的因素,宫颈管消失(cervical effacement) 初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫
8、口后扩张 经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行 宫口扩张(cervical dilatation) 临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指 宫口开全时达10cm,21,宫颈的变化,决定分娩的因素,胎儿大小 决定分娩难易的重要因素之一 胎头颅骨 由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，分前囟（大囟门）及后囟（小囟门）,22,胎儿因素,决定分娩的因素,双顶径(biparietal diameter,BPD) 两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm 枕额径 鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时
9、平均约11.3cm,23,胎头径线,决定分娩的因素,枕下前囟径 前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm 枕颏径 颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm,24,胎头径线,枕额径：为鼻根上方至枕骨隆突间的距离，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均约11.3cm； 枕下前囱径：又称小斜径，为前囱中央至枕骨隆突下方相连处之间的距离，胎头俯屈后以此径通过产道，妊娠足月时平均约9.5cm， 枕颏径：又称大斜径，为颏骨下方中央至后囱顶部的距离，妊娠足月时平均约12.5cm,枕额径(11.3cm),枕下前囟径(9.5cm),枕颏径(13.3cm),顶骨,额骨,枕骨,决定
10、分娩的因素,纵产式（头先露或臀先露） 胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过 产道 头先露 臀先露 横产式 足月活胎不能通过产道 肩先露,27,胎儿因素,横产式为肩先露,复合先露,枕先露 以枕骨，为指示点,ROT,LOT,LOP,ROP,决定分娩的因素,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源 产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫 耐心安慰，鼓励孕妇进食 教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术 开展陪伴分娩（Doula制度）,33,精神心理因素,先兆临产、临产与产程,先兆临产(threatened labor) 出
11、现预示不久将临产的症状 假临产 (false labor) 胎儿下降感（lightening） 见红（show）分娩发动前24-48小时内,34,先兆临产、临产与产程,假临产（false labor） 宫缩频率不一致，持续时间短且无规律，间歇时间长且无规律； 宫缩强度不增强 常在夜间出现而于清晨消失 不伴有宫颈管缩短，宫口扩张等宫颈形态学变化 给予镇静剂能将其抑制,35,先兆临产、临产与产程,见红（show） 分娩发动前24-48小时内，由于成熟的子宫下段及宫颈不能承受宫腔内压力而被迫扩张，使宫颈内口附着的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂而少量出血，与宫颈管内的黏液相混合而排出。是分娩即将
12、开始的比较可靠征象。,36,先兆临产、临产与产程,临产（labor） 规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上， 间歇56分钟 同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降 用镇静剂不能抑制临产。,37,Bishop 宫颈成熟度评分法,你想知道孩子是怎么生出来的吗？分娩要经过哪些转动呢？现在就为你介绍分娩的秘密。,分娩机制（mechanism of labor）,胎儿先露部随骨盆各平面的不同形 态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程,40,枕先露分娩机制,41,内旋转 (internal rotation),下降 (descent),仰伸 (extention),胎身
13、娩出 (expulsion),俯屈 (flexion),衔接 (engagement),复位及外旋转 (restitution and external rotation),枕先露分娩机制,衔接 (engagement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 内旋转 (internal rotation) 仰伸 (extention) 复位(restitution)及外旋转(external rotation) 胎儿娩出,42,必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。,胎头双顶径进入骨盆入口平面,颅骨的最低点已近或达坐骨棘水平,又称入盆。,
14、一.衔接,初产妇90%在临产前12周内衔接，经产妇多在分娩开始后才衔接。,此时矢状缝位于入口平面的 斜径上。,右,胎头沿骨盆轴前进的动作称之，呈间断性的并始终贯穿分娩全过程之中。,下降,二.下降,临床上以坐骨棘为判断胎头下降程度的重要标志。,临床上可以通过肛门检查来了解、判断胎头是否下降,胎头继续下降，遇中骨盆及盆底阻力,由于杠杆作用，使入盆时的半俯屈位枕额径11.3cm）,变为俯屈位枕下前囟径（9.5cm），以最小的径线适应产道。,三.俯屈,俯屈,枕骨向耻骨联合方向转45，使矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径一致。,此时头与身体呈扭曲状 （头转身体不动）,内旋转不完成则胎儿不能下降娩出，从而导致
15、滞产。,四.内旋转,胎头内旋转完成后进行,在宫缩压力向下压 盆底肌收缩力向上推,二力合作,五.仰伸,当枕骨抵达耻骨联合下方时，并以此为支点，迫使胎头逐渐仰伸，使胎头顶、额、面、颏相继娩出。,（2）双肩径沿骨盆左斜径下降，在中骨盆以下胎肩(前肩)在骨盆内向前向中线旋转45时，使双肩径与骨盆出口前后径一致，枕部随之在外再顺时针转45 ，以保持头肩的自然正常位置关系，称外旋转；此动作完成后胎头在体外已旋转45+45 = 90。,复位外旋转,六.复位及外旋转,（1）胎头娩出后阻力消失，头颈扭转解除，顺时针旋转45，称复位。,前肩(胎儿右肩)于耻骨弓下先娩出，后肩(胎儿左肩)从会阴缘后娩出，继之胎身及下
16、肢娩出，胎儿娩出完成。,七.胎肩、胎身娩出,分娩机制全过程动画,总结与回顾：,衔接,下降,俯屈,内旋转,仰伸,复位及外旋转,前肩、后肩、胎身娩出,临 床 实 景,胎儿娩出,胎儿娩出,正常产程和分娩,总产程及分期 总产程（total stage of labor）即分娩全过程。 第一产程 (first stage of labor) 宫颈扩张期。初产妇1112小时，经产妇616小时。 第二产程 (second stage of labor) 胎儿娩出期。初产妇不超过3小时，经产妇不超过2小时。 第三产程 (third stage of labor) 胎盘娩出期。不超过30分钟。,56,第一产程临
17、床表现及处理,临床表现 规律宫缩 产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛” 宫口扩张 临产后规律宫缩的结果,57,第一产程临床表现及处理,胎头下降程度 决定能否经阴道分娩的重要观察项目 胎膜破裂 羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊膜囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时,58,产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间及强度 胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标 外监护（external electronic monitoring） 内监护（internal electronic monitoring）,59,子宫收缩,胎心监测是产程中极重要的观察指标 听诊器 胎儿
18、监护仪,60,胎 心,触摸宫缩,电子外监护,胎心监护图,宫口扩张（将第一产程分为潜伏期和活跃期） 潜伏期(latent phase) 出现规律宫缩至宫口扩张6cm。最大时限初产妇不超过20小时，经产妇不超过14小时 活跃期(active phase) 宫口扩张610cm。约需1.5-2小时 胎头下降-以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度，活跃期平均每小时下降0.86cm,65,宫口扩张及胎头下降,胎膜破裂 立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间 精神安慰 血压 产程中每隔46小时测量1次 饮食与活动 鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分,66,其 他,排尿与排便 鼓励每24小
19、时排尿1次 肛门检查 阴道检查 适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者,67,第二产程的临床经过及处理,未破膜者人工破膜 产妇有排便感，不自主地向下屏气 胎头拨露(head visible on vulval gapping) 胎头着冠(crowning of head): 双顶径越过骨盆出口 胎头、胎肩和胎体相继娩出,69,产程 密切监测胎心 每510分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩 指导产妇屏气 产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展 接产准备 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张6cm且宫缩规律有力时
20、，作好接产准备,70,产程观察及处理,会阴撕裂诱因 会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快 接产要领 保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口 接产步骤,71,接 产,产程观察及处理,会阴切开指征 会阴过紧 胎儿过大 母儿有病理情况急需结束分娩者 会阴切开术 会阴后-侧切开术 会阴正中切开术,72,会阴切开,产程观察及处理,若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带,73,脐带绕颈,第三产程临床表现,胎盘剥离征象 宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上 阴道口外露的脐带自行延长 阴道少量流血 接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫
21、下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩,74,第三产程临床表现,根据剥离开始部位及排出方式， 胎盘娩出分两种 胎儿面娩出式（Schultze mechanism） 多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血,75,母体面娩出式（Duncan mechanism） 少见，胎盘母体面先排出，胎盘排 出前先有较多量阴道流血,产程观察及处理 （ 新生儿处理 ）,清理呼吸道 处理脐带 新生儿阿普加评分（Apgar score）及其意义 1分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切 新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标 临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸肌
22、张力反射心率。复苏有效顺序为心率反射皮肤颜色呼吸肌张力。肌张力恢复越快，预后越好,76,产程观察及处理 （ 新生儿处理 ）,77,以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为02分 。810分属正常新生儿；47分为轻度窒息（青紫窒息）；03分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均8分。,新生儿阿普加评分,产程观察及处理,协助胎盘娩出 检查胎盘胎膜 若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或用大号刮匙清宫 若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出 检查软产道 预防产后出血 胎盘娩出后2小时是产后出血发生的高危期,78,谢谢,