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1、危重病人的营养支持 一、危重病人应急状态下代谢的改变 二、危重病人营养支持的方式及并发症 三、危重病人营养支持总结二、危重病人营养支持的方式 1.危重病人的热卡计算 2.危重病人营养支持的时机选择 3.危重病人营养支持的方式选择 4.肠内营养种类,方式及并发症 5.肠外营养种类,方式及并发症 6.特殊疾病的营养支持1.危重病人的热卡计算 总能量消耗=BEE*AF*SF BEE(基础能量消耗)% :Harris-Benedict 公式 男性:(Kcal/d)=66.5+13.8W+5.0H-6.8A, 女性:(Kcal/d)=65.5+9.6W+1.9H-4.7A, AF:镇静,机械通气:0.8
2、1.0;卧床:1.2;/轻度活动:1.3;中度活动:1.5;剧烈活动:1.75 SF:择期手术1.0-1.1;外科严重创伤,感染患者:1.3;创伤,感染患者:1.2-1.5,全身性感染:1.4-1.6左右,感染性休克:0.8-1.2,休克恢复期:1.4-1.8,大面积烧伤40%:可达2.0.W:体重kg,H:身高cm,A:年龄,AF:活动因素,SF:应激因素精确:代谢车(间接能量测定法) 采用每次呼吸法测量通气量、氧气浓度、二氧化碳浓度，根据间接测热法能量守衡定律和化学反应的等比定律，通过计算机辅助，得出机体在一定时间内的氧气消耗量(VO2)和二氧化碳产生量(VCO2)，再据Weir公式REE
3、(Kcal/d)=(3.941VO2+1.106VCO2)1.442.17UN，即可由计算机计算得出患者的静息能量消耗（Resting energy expenditure ,REE） 早年:重症患者处于高分解状态给予40-50Kcal/d. AF:0.8-1.2(镇静,机械通气,卧床). SF:1.5-2.0(严重感染,MODS,感染性休克) 代谢车实际测量:重症患者实际能量需要仅较REE高10%左右.TEE=REE*1.030.071.1.危重病人的热卡计算 原因:机体在应激状态下对能量与营养底物利用能力低下,故急性危急重症患者热卡供应:允许性低热卡:20-25kcal/kg/d 作用:避
4、免高血糖,高碳酸血症,胆汁淤积,脏器功能损害等. 待应激及代谢状态稳定,能量供给适当增加,30-35kcal/kg/d. 水肿患者(理想体重),低体重患者(实际体重)2.危重病人营养支持的时机选择 不宜开始营养支持: 1)复苏早期,血流动力学尚未稳定. 2)存在严重代谢紊乱:应激性高血糖,严重酸中毒未得到控制. 3)严重肝功能障碍,肝性脑病,严重氮质血症. 4)此次患病前有关营养状态的病史:肝功能障碍,心力衰竭,氮质血症,恶性肿瘤.2.危重病人营养支持的时机选择 早期有效复苏,血流动力学基本稳定后24-48h可给予合理营养支持. 评估患者受损器官功能及对所供给营养底物的代谢能力. 评估此次病前
5、有关营养状态的病史. 允许性低热卡:20-25kcal/kg/d. 病情好转后根据TEE=BEE*AF*SF计算所需热卡.3.危重病人营养支持的方式选择 依赖于具体的病情及疾病状态:肠道功能. 当肠道功能存在且能安全使用时,使用它! 肠内营养:肠道存在功能时,尽可能早开通,尽可能早利用,可促进肠道运动,减少粘膜缺血,坏死,减少应激性溃疡及肠道菌群移位. 肠外营养:肠道功能障碍,严重创伤早期,腹腔严重感染.好转后,逐渐向肠内过渡. 联合使用肠内营养及肠外营养.4.肠内营养种类,方式及并发症 肠内营养种类: 1)整蛋配方适合于胃肠道功能正常患者:补充的氮是以完整的蛋白质形式提供,需一定的消化功能.
6、如:瑞素,能全力,安素等 2)预消化配方-短肽配方:简单消化即可吸收,极少残渣,粪便形成少,适用于胃肠道有部分消化功能者,如:百普素、百普力. 3)氨基酸单体配方:以氨基酸为蛋白质来源的要素饮食：不需要胃液,胰液,胆汁等参与消化,可直接吸收,不含残渣,粪便形成很少,适用于重症胰腺炎,部分短肠综合征及其他消化功能障碍患者.如爱伦多. 4.肠内营养种类 4)特殊疾病配方: 便秘,腹泻:膳食纤维配方: 高血糖/ COPD :缓释淀粉,低糖配方. 高血脂:低脂配方. 容量摄入受限:高热量配方. 5)谷氨酰胺:促进肠道粘膜细胞生长,增强其防御功能,防止细菌易位.应补充. 注意肾功能损伤患者不能使用4.肠
7、内营养方式 肠内营养方式: 胃管:适用于胃动力及排空能力较好患者.其置管简单,可分次滴注,可持续滴注,需监测胃潴留情况. 空肠管:适用于胃排空障碍患者. 胃镜或透视引导下置入. 胃/空肠造瘘术:适用于胃动力障碍,十二指肠瘀滞等需胃肠减压,经空肠营养和需要长期留置营养管的重症患者(重症胰腺炎).4.肠内营养的并发症 1)返流,误吸,口咽部及上呼吸道感染. 原因:营养管的移位与反折,胃排空不良及腹胀,胃液pH值升高,意识障碍,呼吸道防御能力降低. 处理:使用前检查,体位,胃肠动力药物使用等. 2)胃肠不良反应:肠内营养相关性腹泻.污染,时间过长,营养不良,抗生素相关性腹泻. 处理:避免污染,加用调
8、节肠道菌群药物. 3)机械性并发症:管道阻塞,鼻窦粘膜损伤,炎症等. 处理:管道冲洗,避免阻塞.胃/空肠造瘘术.5.肠外营养种类,方式及并发症 三大供能物质:碳水化合物,脂肪,氨基酸. 碳水化合物:占非蛋白热卡的50-60%, 4kcal/g,最低需要量100-150g/d,一般5g/kg/d, 大量补充:肺(氧耗,呼吸商),肝脏(脂肪浸润). 联合胰岛素治疗,严格控制血糖. 糖脂双能源:1:1, 具有节氮效应.5.肠外营养种类,方式及并发症 脂肪:占非蛋白热卡的40-50%,供能9kcal/g,摄入量可达1-1.5g/kg/d,应参考机体对糖与脂肪代谢的能力.老年患者,胰腺炎患者减少脂肪补充
9、.若甘油三酯 3 mmol/L需减少用量. 高血糖,胰岛素抵抗时增加脂肪减少糖摄入. ICU中,丙泊酚的使用,大量时应计入脂肪乳能量计算.1kcal/ml. 避免长链脂肪乳剂大量输入,脂肪超负荷,提倡中链脂肪乳剂输入.(肝脏功能)5.肠外营养种类,方式及并发症 氨基酸:氮源,提供热卡4kcal/g,需要量:1.2-1.5g/kg/d. 热氮比:100-150kcal:1g 支链氨基酸的使用:可减轻肝脏负荷,改善肝性脑病. 渗透压高,一般深静脉输入,与脂肪乳剂合用利用率高. 电解质,维生素,微量元素的对症补充. 监测电解质,脂溶性及水溶性维生素补充.5.肠外营养种类,方式及并发症 肠外营养方式:
10、配制三升袋,深静脉匀速泵入. TPN配制有利于营养物质吸收,需注意:无菌操作,输液速度,时效性. 深静脉置管并发症:血胸,气胸,空气栓塞,深静脉血栓,大血管损伤,瘀斑,血肿,导管栓塞,导管相关性感染等. 输入高渗营养液后因静脉壁受刺激后出现静脉炎.6.特殊疾病的营养支持 1)ARDS,呼吸衰竭:尽早给予营养支持,首选肠内营养,避免过度喂养(碳水化合物过量),适当增加脂肪比例,增加抗氧化剂. 2)急性胰腺炎:高分解代谢状态,负氮平衡,低蛋白血症;高脂血症,胃肠道功能障碍,腹水,腹间隔室综合征均限制肠内营养.早期禁食,后安置空肠营养管/造瘘,Tritze韧带远端30-60cm喂食,不加重对激胰腺外
11、分泌的作用.6.特殊疾病的营养支持 3)应激性高血糖的强化胰岛素治疗:血糖升高已成为一独立因素直接影响重症患者的预后. 血糖控制后,有利于感染控制,减轻肝肾功能损伤,利于机械通气患者脱机,减少病死率. 控制血糖目标:8.0-10.0mmol/L,注意需要密切监测血糖情况,避免低血糖发生.低血糖危害应激性高血糖.三、危重病人营养支持总结 1.危重病人营养支持影响预后,早期及时进行营养支持治疗非常必要. 2.危重病人在应激状态下对能量与营养底物利用能力低下,且可能合并肝肾功能不全,故应限制应激反应期的能量供应量. 3.评价危重病人具体情况,选择营养支持的方式.三、危重病人营养支持总结 4.若肠道可用,优选肠内营养.当肠内营养供给不足或不耐受时,积极给与肠外营养支持. 5.强化胰岛素治疗,控制血糖,改善预后. 谢谢大家谢谢大家