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1、v危重病人的代谢特点v危重病人营养状况的评价v危重病人营养支持的途径v危重病人营养支持效果的评价v几种危重疾病的营养支持v代谢调理与特殊营养素在危重病人营养支持中的作用 应激状态下，儿茶酚胺水平升高，胰岛素水平下降，体内脂肪动员、氧化，成为功能的主要物质，血中极低脂蛋白、甘油三脂、游离脂肪酸水平迅速升高，更新率加快，血酮体升高。l蛋白质能量营养不良l蛋白质营养不良l混合型营养不良静态营养评定动态营养评定人体测量内脏蛋白质含量测定免疫功能测定氮平衡与净氮利用尿3-甲基组氨酸的测定l体重l皮褶厚度： 三头肌皮褶厚度 肩胛下皮褶厚度 髋部与腹部皮褶厚度l上臂围和上臂肌围l血清白蛋白l转铁蛋白l血清前
2、白蛋白，又叫甲状腺结合前白蛋白l视黄醇结合蛋白 传统上血清蛋白含量常被用于估价病人营养不良，大多数伴有营养不良的住院病人存在一定程度的下降，但往往是由于疾病本身引起的，并不一定同营养有关。研究发现，在进行性纯饥饿情况下，上述蛋白在正常范围内。事实上，低蛋白血症是系统炎症反应的主要表现，是预后不佳的重要指标，必须早期补充。l总淋巴计数 相关性较差l皮肤迟发性超敏反应 BEE（基础能量消耗），指人体在清醒而又极端安静状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。用Harris-Benedict公式推算 BEE（男）=66.47+13.75W+5H6.8A(kcal) BE
3、E（女）=655+9.6W+1.85H4.68A(kcal)REE静息能量消耗，指人体餐后2小时以上，在合适温度下，安静平卧或坐位30分钟以上测得的人体能量消耗。比BEE多了部分食物特殊动力作用和完全情形状态是的能量代谢。MEE代谢能量消耗，危重病人的静息能量消耗。在危重病人的能量消耗估算时，目前较普遍的是通过HB公式计算出病人的BEE，再乘上相应的应激系数，得出疾病状态下的MEE.l水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正l休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定l血糖控制平稳（能在胰岛素控制下平稳）l临床无较大量出血情况l肝、肾功能衰竭经过初步处理或经过血液净化治疗而趋于稳定。胆道梗阻解除通常情况下遵循
4、如下顺序：通常情况下遵循如下顺序：TPN PNEN TEN一、合理供给能量，避免过度营养 营养支持的目的是维持营养状态及脏器结构与功能的完整。 建议感染的危重病人在BEE基础上增加10%20%，或105146kJ/kg/d,，或2535kcal/kg/d二、非蛋白质热量由碳水化合物和脂肪双能源供给，以减少由于葡萄糖作为单一能源所造成的高血糖、代酸、淤胆、脂肪肝等并发症 一般葡萄糖供给量34g/kg/d，不超过5g/kg/d。红细胞、白细胞和中枢神经系统依靠葡萄糖供能，每日最低需要量100g。 脂肪提供20%40%非蛋白质热量。 按11.5g/kg/d三、降低热氮比危重病人蛋白质需要量增加，每日
5、需要1.52.5g/kg/d。热氮比降至100kcal：1gN在氮源的供给上，可补充高支链复方氨基酸低蛋白血症时，补充白蛋白，2040g/d，维持在30g/L 开始于开始于20世纪世纪60年代后期，年代后期，从从80年代末迅速发展起来的全肠年代末迅速发展起来的全肠外营养（外营养（TPN），标志着人类已），标志着人类已能从静脉能从静脉 提供人体所需的全部提供人体所需的全部已知营养素，无疑是现代医学的已知营养素，无疑是现代医学的重大突破。重大突破。临床营养支持临床营养支持定义定义模式模式途径途径为营养不良病人为营养不良病人提供所需营养素提供所需营养素TPN， PNPN+ENTEN，ENPN周围静脉
6、周围静脉中心静脉中心静脉PNEN-口服，鼻饲管，肠造瘘管口服，鼻饲管，肠造瘘管 前题：只要肠道有功能，就要设法应用肠内营养If the gut work, use it！（1）PN与EN都能使用时，首选EN；（2）肠功能障碍或短期内不能从肠道获得足够的营养时，可用PN；（3）EN与PN并用。 日本学者罔田正教授说：过去我们所说的日本学者罔田正教授说：过去我们所说的“营养营养”是就全身状态而言，并以获得正氮平是就全身状态而言，并以获得正氮平衡为目的。而现在已开始理解为多个器官的衡为目的。而现在已开始理解为多个器官的“营养营养”，十分看重营养支持是否能够促进或，十分看重营养支持是否能够促进或恢复各
7、个器官的代谢特异性。最近有学者提出恢复各个器官的代谢特异性。最近有学者提出关于关于“维持氨基酸需要的非蛋白质因素维持氨基酸需要的非蛋白质因素”的新的新观点。认为补充某些特殊氨基酸以支持与组织观点。认为补充某些特殊氨基酸以支持与组织蛋白新陈代谢无关的生理功能。蛋白新陈代谢无关的生理功能。 肠道是营养代谢的正常生理途径。它不仅是肠道是营养代谢的正常生理途径。它不仅是人体的消化器官，而且是重要的免疫器官。人体人体的消化器官，而且是重要的免疫器官。人体的生物屏障，除血屏障和胎盘屏障外，还有肠屏的生物屏障，除血屏障和胎盘屏障外，还有肠屏障。应用全肠外营养时，肠道废用，将出现肠粘障。应用全肠外营养时，肠道
8、废用，将出现肠粘膜萎缩，屏障功能障碍，免疫功能减弱。肠道屏膜萎缩，屏障功能障碍，免疫功能减弱。肠道屏障功能（包括腔内屏障、粘膜屏障、生物屏障、障功能（包括腔内屏障、粘膜屏障、生物屏障、免疫屏障）一但受到破坏，将导致肠道细菌易位免疫屏障）一但受到破坏，将导致肠道细菌易位（Enteric bacterial translocation）引起肠源性感引起肠源性感染，甚至起动多器官功能障碍。染，甚至起动多器官功能障碍。l促进肠粘膜细胞的增生、修复，维持肠粘膜结构与功能的完整性；l维持肠道固有菌丛的正常生长，保持粘膜的生物屏障；l促进肠粘膜产生分泌型免疫球蛋白(sIgA)，保持粘膜的免疫屏障；l刺激胃酸
9、及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障；l刺激消化液和胃肠激素分泌，促进胃肠蠕动，增加内脏血流，促进肠肝循环。营养因子经过肝脏，减少淤胆和肝功能损害；l能避免肠外营养所引起的代谢的、导管的、感染的各种并发症；l肠内营养使用简单，操作方便，安全有效；l与昂贵的肠外营养相比，肠内营养花费较少（仅为肠外营养的1/10-20）能降低医疗成本，符合价格效益分析的经济观点。l谷氨酰胺（Gln）在营养代谢中有重要生理功能l精氨酸（Arg ）有改善免疫屏障的功能l膳食纤维的营养价值l短链脂肪酸(SCFA) 在促进结肠粘膜增生,维持屏障功能中起重要作用l肠内营养制剂中，在供给可溶性纤维的同时，还提供能有效酵解纤维的
10、细菌。l完整形式排出l增加粪便体积和湿重，易吸收水分l刺激肠蠕动，减少粪便在结肠内停留l产生SCFA（丁酸、丙酸和乙酸等）l丁酸才是结肠粘膜细胞的能量底物lSCFA能促进胃肠激素（如胃泌素）的释放微生态免疫营养微生态免疫营养膳食纤维（膳食纤维（DF）细菌细菌不易被酵解不易被酵解DF：细胞壁、木质素，如麦麸细胞壁、木质素，如麦麸易酵解易酵解DF：木聚糖、：木聚糖、糖醛酸，乳果胶糖醛酸，乳果胶脂肪酸的分类与命名脂肪酸（脂肪酸（FA）短链脂肪酸短链脂肪酸SCFA：2-4C中链脂肪酸中链脂肪酸MCFA：6-10C长链脂肪酸长链脂肪酸ICFA：12-26C（按碳原子数目分）（按碳原子数目分）脂肪酸（脂肪
11、酸（FA）饱和脂肪酸饱和脂肪酸不含双键不含双键不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸含双键，在含双键，在ICFA中中单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸可由人体自身合成可由人体自身合成多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸必须从食物摄取必须从食物摄取（按双键数目分）（按双键数目分）（按是否含双键分）（按是否含双键分）亚油酸（亚油酸（ -6）亚麻酸（亚麻酸（ -3） -亚麻酸（亚麻酸（ -6）花生四烯酸（花生四烯酸（ -6）鱼油五烯酸（鱼油五烯酸（ -3）软油酸（软油酸（ -7）油酸（油酸（ -9）按碳原子排列顺序按碳原子排列顺序 编码体系编码体系l改变细胞膜结构，影响细胞膜的流动性；l增强细胞膜信使传递和细胞上受体功能；l减
12、少炎性介质的产生，降低IL-1、TNF等细胞因子的产生；l降低创伤、感染后患者的代谢率，减少蛋白质的消耗，改善机体的免疫功能；l有利于降低血浆的胆固醇及甘油三酯，降低血小板凝集，减少心血管病的危险；l增加II型糖尿病患者对胰岛素的敏感性。l观正在用含-3PUFA的鱼油代替肠外与肠内营养配方中的-6PUFA，目前已有含-3PUFA的脂肪乳剂和肠内营养制剂问世。l有研究表明，病人术后4小时出现肠蠕动，12小时有部分吸收功能，24小时即或进行肠内营养支持。l输注导管（鼻十二指肠、空肠管、空肠造瘘导管flocart）及置管技术（内镜引导下经皮穿刺胃造口术、微创经皮空肠造口术）的改进，肠内营养喂养泵的应
13、用。l早期肠内营养对刺激胃肠功能恢复，促进肠道粘膜细胞的增殖与修复，增强粘膜屏障功能，减少肠道细菌及内毒素移位，预防感染性并发症，尽快改善机体营养状况至关重要。l危重病人早期肠内营养可以改善应激状况，降低分解代谢，促进蛋白合成，提高救治成功率。l1987年Cerra提出代谢支持（Metabolic Support）的概念，总的方法是减少总热量，降低非蛋白热量 （NPC）和葡萄糖负荷，适当增加脂肪比例和氮的供给量。目的是保持和维持细胞、组织和器官的结构与功能，避免代谢负担过重，营养物质的用量为: 代谢支持：2040Kcal/kg.d 营养支持：3040 Kcal/kg.dl降低机体对应激的反应l
14、抑制分解激素分泌l减少蛋白消耗l促进蛋白质合成严重应激重严重应激重度营养不良度营养不良代谢紊乱营代谢紊乱营养代谢障碍养代谢障碍常规营养支持原常规营养支持原则代谢支持方法则代谢支持方法代谢调理代谢调理1998年年Shaw提出提出Saizen的生物学作用：l直接的代谢调理（减少净蛋白分解，促进蛋白质合成，增加脂肪分解，提高糖的异生和利用）l免疫调节，增强免疫防御能力l直接的促生长作用v特点：可无视机体较差的营养状况，特点：可无视机体较差的营养状况，在较短时间使负氮平衡转为正氮平在较短时间使负氮平衡转为正氮平衡。衡。v病理状态下营养支持的有效方案：病理状态下营养支持的有效方案： HNP + rhGH
15、爱伦多（Elental），日本味之素株式会社生产氮源为L型结晶氨基酸，必需氨基（EAA），42.1% 非必需氨基酸（NEAA）57.9%。能源为糊精（Dextrin）和大豆油（Soybeanoil）热氮比为130:1含电解质、微量元素和维生素。渗透压为610Mosm/L（容积渗克分子）特点：l氮源由氨基酸构成；l低脂。仅补给所需必需脂肪酸（EFA）最小限量的脂质。l含有粘膜营养最主要的谷氨酰胺（Gln），每100g爱伦多含L-Glu2.45g；l属成分要素饮食。适用于无消化功能的病人。l百普素（Peti-2000）荷兰纽迪希亚公司生产l氮源为短肽链的乳清蛋白水解物（85%），游离氨基酸（15%
16、）。l能源为麦芽糖、糊精和大豆油（50%LCT和50%MCT），低脂l热氮 比为165:1l含电解质、微量元素和维生素。l渗 透压为410Mosm/Ll氮源为短肽链蛋白水解物，比起长肽链蛋白和氨基酸的单体，肠道吸收比较均衡l脂肪来源为长链脂肪酸（LCT）和中链脂肪酸（MCT），MCT的吸收不需脂肪酶和肉毒碱l渗透压略低，患者易耐受，较少出现腹泻l属肽类要素饮食，适用于胃肠功能部分受损的病人l能全素（Nutrison）、能全力（Nutrison Fibre），荷兰纽迪希亚公司生产。安素（Ensure），美国雅培公司生产。l以能全素为例，氮源为酪蛋白，能源为麦芽糖、糊精（不含乳糖和大豆油）。高蛋白，高脂肪酸（以LCT为主）l热氮比为133:1。基质供热的比例为蛋白质:脂肪:碳水化合物=16:35:49l含电解质、微量元素、水溶性和脂溶性维生素。l渗透压为250Mosm/Ll营养完全均衡l渗透更低，高渗性胃肠反应少，口感好l属全营养要素饮食。适用于有消化吸收功能的病人 能全力（Nutrison Fibre）是含膳食纤维（DF）的肠内营养制剂，每100ml能全力含100kcal热量，其中包括蛋白质4g，脂肪3.89g，碳水化合物12.3g，膳食纤维1.5g。膳食纤维对粘膜营养、免疫营养和肠道屏障功能都有着十分重要的作用。