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1、预防接种(y fn ji zhn)反应及处置第一页，共七十九页。免疫(miny)安全l免疫安全是一个日趋紧迫的问题l全球正在致力解决疫苗的安全性问题l建立免疫安全性监测系统的要素(yo s)l免疫安全性系统的目的l全球培训网络 （GTN）预防接种不良反应（ AEFI ）监目测的目的和目标第二页，共七十九页。免疫安全(nqun)的内容l疫苗质量合格l疫苗的储存及运输符合要求l科学的免疫程序l接种部位及技术正确l消毒(xio d)、注射器材合格第三页，共七十九页。不安全免疫可能(knng)造成的危害l传播疾病(jbng)：HIV、HCV、HBV等l免疫失败l接种异常反应l加重接种反应l疫苗相关疾病
2、：脊灰、结核等第四页，共七十九页。不安全(nqun)注射: 每年的估计结果l注射次数每年(minin)超过200亿l95% 的注射为医疗性注射l50% 是不安全的l800万1 600 万乙型肝炎l200万450万丙型肝炎l7.5万10万 HIV感染l数百万（ ？）的注射部位脓肿 * Simonsen L 等. 世界(shji)健康组织公报, 1999不安全注射不安全注射第五页，共七十九页。免疫接种的演变(ynbin)模式发病率发病率 疫苗疫苗(ymio)覆盖率覆盖率副反应副反应(报告报告(bogo)的数和的数和/或意识到或意识到的的)发病发病疾病爆发疾病爆发停止使用疫苗停止使用疫苗疫苗前期疫苗
3、前期 接种率升高接种率升高 信心降低信心降低 信心的恢复信心的恢复 消灭疾病消灭疾病 免疫程序的完善 Chen RT 等提供l, 疫苗 1994;12:542-50第六页，共七十九页。免疫(miny)安全的保证l全球儿童疫苗(ymio)倡议(CVI, Childrens Vaccine Initiative)l建立有效的冷链系统l科学的免疫程序l接种人员培训l安全的接种器材l建立监测和报告系统第七页，共七十九页。免疫(miny)的目标l初次接种者的免疫应答l产生(chnshng)B 细胞和 T细胞免疫l加强对病原体的免疫应答l将副反应降到最低l预防和降低感染性疾病的严重程度l保证疫苗具有能够普
4、遍应用的质量(Ref. Vaccine Overview)第八页，共七十九页。好疫苗(ymio)的标志 适当(shdng)的免疫应答 长时间的保护作用 安全 稳定 价廉第九页，共七十九页。免疫应答(yngd)的决定因素抗原性总剂量尤其是灭活疫苗接种途径和部位(bwi)受种者的年龄受种者的身体条件和免疫状态遗传因素第十页，共七十九页。抗原(kngyun)类型1. 减毒疫苗 (口服脊灰疫苗、卡介苗、水痘疫苗)2. 灭活疫苗 (流感、注射用灭活脊灰疫苗、甲肝、百日咳) 3. 类毒素 (破伤风、白喉(bihu)4. 纯化 (亚单位) 抗原 (脑膜炎疫苗、嗜血流感杆菌疫苗)5. 重组抗原 (乙型肝炎疫苗
5、)6. DNA 疫苗 (正处于研究阶段)7. 合成肽 (正处于研究阶段)第十一页，共七十九页。减毒活疫苗l活的有机体 类似自然感染, 不引起相关疾病l病毒的毒力大大降低l在体外培养l选择在靶器官复制(fzh)最少的毒株-保证伤害最小化第十二页，共七十九页。减毒活疫苗l对野毒株和其它感染性病原需进行(jnxng)毒力试验 、神经毒性试验l例如：麻疹、流行性腮腺炎、风疹、水痘带状疱疹病毒、 OPV（赛宾）、 BCG你认为减毒活疫苗会出现(chxin)什么安全性的问题？第十三页，共七十九页。灭活疫苗l采用加热或者化学方法(例如. 福尔马林) 使活的微生物失活 l测试最终(zu zhn)浓缩物的无菌、
6、微生物灭活、效价、内毒素、残余物浓度、 pH值等l例如.灭活脊灰疫苗、狂犬病疫苗、甲肝疫苗、百日咳疫苗第十四页，共七十九页。纯化 (亚单位(dnwi) 抗原l引发机体免疫应答必要的病原体的部分成分(chng fn)l去除潜在毒性l需要被结合以唤起机体足够的T细胞免疫应答第十五页，共七十九页。多糖(du tn)结合疫苗l抗原的多糖/寡糖连接（共轭结合(jih)）到蛋白载体上,增强抗体应答、增加免疫记忆细胞的复制早期出现免疫学应答再次接受抗原产生加强效果(借助感染或者免疫学方法)l例如脑膜炎球菌疫苗、b型嗜血流感杆菌疫苗 (Hib)第十六页，共七十九页。重组抗原(kngyun)疫苗l利用重组技术批
7、量生产抗原蛋白l重组技术 病原体DNA插入表达载体(例如. 大肠杆菌、中国仓鼠卵巢细胞、酵母细胞等)l使用(shyng)前抗原蛋白的生产、收集和纯化 l举例 重组乙肝疫苗第十七页，共七十九页。用于增强(zngqing)免疫效果的方法l联合，例如(lr)：b型嗜血流感杆菌疫苗l佐剂 铝盐 为什么使用佐剂？为什么使用佐剂？什么什么(shn me)(shn me)副反应与佐剂的使用有关副反应与佐剂的使用有关?第十八页，共七十九页。疫苗(ymio)的组分l悬浮剂 例如. 水、 盐l防腐剂 例如. 硫柳汞（邻乙汞硫基苯酸钠） l稳定剂 例如 山梨醇和水解明胶-MMRl佐剂 例如.铝盐其它可以存在的物质(
8、wzh)l培养基中的残渣、血清或蛋白l抗生素 例如. 新霉素, 链霉素 - IPV, 水痘疫苗 当评估因果关系时也需要考虑这些当评估因果关系时也需要考虑这些(zhxi)(zhxi)成分成分!第十九页，共七十九页。联合疫苗 白喉-百日咳-破伤风疫苗(DPT) 百日咳组分对于白喉和破伤风毒素有佐剂作用 一种疫苗中不同的病毒型 例如(lr).口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）-包含 、 、型脊髓灰质炎病毒 联合疫苗的使用对副反应的调查将产生(chnshng)怎样的影响？第二十页，共七十九页。接种(jizhng)途径l 通过最低的风险得到免疫应答 l有佐剂的疫苗肌内注射深度适宜 (增强效果和减少肉芽肿
9、的形成(xngchng)l活疫苗最好皮下/皮内注射 降低血管神经损伤的危险度但仍然具有免疫原性 (例如. BCG)第二十一页，共七十九页。Adverse Event Following Immunization预防接种预防接种(y fn ji zhn)后发生的，认为是由于预防接种后发生的，认为是由于预防接种(y fn ji zhn)所引所引起的医学事件起的医学事件u疫苗反应疫苗反应 由疫苗固有的性质所引起 u实施差错实施差错 - 在疫苗的准备(zhnbi)、处理、接种过程中出现错误所引起的u偶合症偶合症 - 预防接种后发生但不是预防接种所引起的 (偶合相关)u注射反应注射反应 - 注射时导致的
10、焦虑和疼痛，不是疫苗引起的u原因不明原因不明 - 原因难以确定 第二十二页，共七十九页。预防接种反应(fnyng)发生的原因（1）l疫苗本身方面的因素疫苗的菌株或毒株：如全菌体苗所含的内毒素、活疫苗残存毒力及其毒力恢复疫苗的纯度与均匀度：如粗制品含杂质多，注射剂量大；均匀度差，可使菌数多寡不均。疫苗制作时的差错：多引起接种事故。疫苗生产工艺的问题：工艺的改进，可提高疫苗的纯度或从根本上提高疫苗的质量。疫苗污染外源性因子：多为生物性因子，可产生直接(zhji)或间接的副反应。疫苗中的附加物：如石炭酸、硫柳汞等防腐剂，氢氧化铝等吸附剂。第二十三页，共七十九页。预防接种(y fn ji zhn)反应
11、发生的原因（2）l疫苗(ymio)使用方面的因素接种对象选择不当：成人DT、JEV7岁、孕妇RV禁忌证掌握不严：特殊禁忌证一般禁忌证接种部位不正确，接种途径不妥：如BCG接种剂量错误：如BCG、DT消毒不严：不合格的接种器材误用与剂型不符的疫苗使用时未检查或使用中未摇匀l疫苗瓶破裂、污染、冻结或受高热l疫苗使用前未充分混匀：特别是含吸附剂的疫苗第二十四页，共七十九页。预防接种反应(fnyng)发生的原因（3）l个体因素健康状况l机体处于生理或病理性较差的健康状况l个体间对接种反应的耐受性差异过敏性体质免疫缺陷或功能不全：特别是接种活疫苗精神因素：属非特异性（非抗原抗体）反应l其他因素接种的季节
12、和时间药物(yow)影响：如长期使用免疫抑制剂其他：剧烈劳动或运动、空腹、睡眠不足、接种环境等第二十五页，共七十九页。疫苗(ymio)反应l一般反应疫苗刺激免疫系统固有性质告知(o zh)其家长并建议如何处理l少见的、严重的反应过敏反应 (严重的变态反应)疫苗特有的反应第二十六页，共七十九页。过敏过敏, 不适不适(bsh) 和和 全身症状全身症状一般(ybn)反应 发热发热(f r) 38oC卡介苗卡介苗b型流感型流感嗜血杆菌嗜血杆菌乙肝疫苗乙肝疫苗麻疹麻疹/MMR脊髓灰质炎脊髓灰质炎(OPV)白百破白百破DTP(百日咳百日咳)破伤风破伤风90%95%5%15%成人成人: 15%; 儿童儿童:
13、 5%10%-接近接近 50%10%*-2%10%-5%15%1%接近接近 50%10%-1%6%5% 出疹出疹38C补液微温海绵擦洗 扑热息痛l过敏、不适和全身症状补液扑热息痛第二十八页，共七十九页。少见的、严重(ynzhng)的反应（1）0.761.3 (第第1次时次时)0.17 (再次接种再次接种(jizhng)0.15 (接触接触)430 天天疫苗相关麻痹型脊灰病例疫苗相关麻痹型脊灰病例对于对于(duy)第第1次服用、成人及免疫抑制次服用、成人及免疫抑制人群危险度高人群危险度高OPV33333150512 天天1535 天天01 小时小时热性热性癫痫发作癫痫发作血小板减少血小板减少过敏
14、反应过敏反应麻疹麻疹/MMR1-2501 小时小时16 个星期个星期过敏反应过敏反应格林格林-巴利综合征巴利综合征乙肝疫苗乙肝疫苗未知症状未知症状b型流感型流感嗜血杆菌嗜血杆菌10010001700226 个月个月112 个月个月112 个月个月化脓性淋巴结炎化脓性淋巴结炎BCG 骨炎骨炎播散性播散性BCG感染感染BCG每百万剂量的发病率每百万剂量的发病率发病开始发病开始时间间隔时间间隔反应反应疫苗疫苗第二十九页，共七十九页。少见的、严重(ynzhng)的反应 (2)100060 0005705702001024 小时小时(xiosh)03 天天024 小时小时01 小时小时03 天天持续时间
15、持续时间 (3 小时小时(xiosh) 尖尖叫叫癫痫发作癫痫发作低张力低应答发作低张力低应答发作 (HHE)过敏反应过敏反应/休克休克脑病脑病DTP同破伤风反应同破伤风反应白破白破51016610228 天天01 小时小时16 星期星期臂丛神经炎臂丛神经炎过敏反应过敏反应无菌脓肿无菌脓肿破伤风破伤风每百万剂量每百万剂量发病率发病率过敏反应过敏反应开始时间开始时间反应反应疫苗疫苗第三十页，共七十九页。少见的, 严重(ynzhng)的反应 (3)6个月的婴儿个月的婴儿(yng r)5004000例例520721 天天01 hours接种后脑炎接种后脑炎(no yn)变态反应变态反应/过敏反应过敏反
16、应黄热病黄热病10100012.3严重的变态反应严重的变态反应神经症状神经症状乙脑乙脑每百万剂量每百万剂量发病率发病率发病开始发病开始间隔时间间隔时间反应反应疫苗疫苗第三十一页，共七十九页。程序(chngx)错误l带菌注射 感染l不正确的制剂 脓肿 (振摇不充分)药物效应 (以药物替代(tdi)疫苗/稀释剂） l错误的注射部位 局部反应/脓肿 (注射部位不当 )神经损害l疫苗冻结局部反应l忽视禁忌证可避免的严重的反应 第三十二页，共七十九页。特殊(tsh)群体的免疫孕妇l安全性考虑: 潜在的致畸性以及诱发流产l按照需要给予预防接种l通常不推荐使用活病毒疫苗l与疫苗无关的先天缺陷也许被错误地归因
17、于疫苗l新型的疫苗可能(knng)有未知的作用 请小心使用l妇女 (尤其是青少年) 可能会未意识到或透露自己已经怀孕 我们应该筛查其是否怀孕吗?第三十三页，共七十九页。特殊(tsh)群体的免疫免疫缺陷者l导致患者免疫(miny)缺陷的因素有： HIV先天免疫机能障碍免疫抑制 例如：类固醇药、化学疗法等l对疫苗的应答不充分l存在减毒活疫苗感染的危险性第三十四页，共七十九页。特殊(tsh)群体的免疫脑瘫l新生儿出生产程过长，导致脑缺氧；l产伤导致脑出血；l先天(xintin)愚型l脑瘫不是接种的禁忌症第三十五页，共七十九页。特殊群体(qnt)的免疫5 次次接种接种接种接种破伤风类破伤风类毒素毒素不
18、接种不接种 (有待进一步研有待进一步研究究)接种接种黄热病黄热病与未被感染儿童相同与未被感染儿童相同接种接种接种接种乙肝疫苗乙肝疫苗6至至9月龄月龄接种接种 (视情况而定视情况而定)接种接种麻疹麻疹0、6、10、14 周周接种接种 (如果可行使用如果可行使用IPV)接种接种OPV6、10、14 周周接种接种接种接种DTP出生时出生时不接种不接种接种接种BCG接种的最佳时间接种的最佳时间 呈现呈现HIV感染症状的感染症状的无无HIV感染症状的感染症状的疫苗疫苗关于关于WHO/ UNICEF受受 HIV感染的儿童和的育龄妇女预防接种感染的儿童和的育龄妇女预防接种(y fn ji zhn)的建议的建
19、议第三十六页，共七十九页。禁忌证真正的禁忌证少有l高热推迟疫苗接种l既往有过严重的预防接种副反应史l进行性神经性疾病避免接种全细胞百日咳疫苗 (例如. 不可控制的癫痫(dinxin)l对鸡蛋有型过敏反应的患者 避免使用黄热病和流感疫苗，但是可以使用小鸡纤维原细胞制成的疫苗 l呈现HIV症状的患者 避免接种卡介苗和黄热病疫苗 WHO免疫免疫(miny)法政策法政策 1996第三十七页，共七十九页。禁忌证对新霉素、链霉素、多粘菌素对新霉素、链霉素、多粘菌素B有过敏性反应有过敏性反应IPV免疫缺陷免疫缺陷,或者具有家族性免疫缺陷或者具有家族性免疫缺陷*OPV发生脑病发生脑病7天内天内DTP对疫苗或疫
20、苗成分发生过敏性反应对疫苗或疫苗成分发生过敏性反应严重的热性疾病严重的热性疾病所有疫苗所有疫苗禁忌证禁忌证疫苗疫苗*对对HIV阳性的个体预防接种时需要进行风险阳性的个体预防接种时需要进行风险(fngxin)利益评估利益评估 摘自Plotkin 页数 66-67第三十八页，共七十九页。禁忌证对普通的干酵母有过敏反应者对普通的干酵母有过敏反应者乙型肝炎乙型肝炎对鸡蛋有过敏反应、免疫缺陷者对鸡蛋有过敏反应、免疫缺陷者黄热病黄热病无无Hib过敏反应过敏反应, 怀孕妇女怀孕妇女,免疫缺陷免疫缺陷*MMR禁忌证禁忌证疫苗疫苗 *对对HIV阳性的个体预防接种时需要进行风险利益阳性的个体预防接种时需要进行风险
21、利益(ly)评估评估 Plotkin采纳(cin) 页数 66-67第三十九页，共七十九页。过敏反应l型过敏性反应l循环衰竭l支气管痉挛 +/- 喉痉挛/喉头水肿 呼吸窘迫(jingp)l可包括瘙痒、发红、血管性水肿、癫痫发作、呕吐、腹部痛性痉挛和失禁l在原先致敏的个体中发生第四十页，共七十九页。常见的变态反应(bin ti fn yng)及处理过敏性休克过敏性皮疹局部过敏性坏死(hui s)反应（Arthus反应）血管神经性水肿血清病多发性神经炎变态反应性神经炎变态反应性脑脊髓炎肾小球肾炎类中毒反应第四十一页，共七十九页。惊厥(jngju)l尤其易发生在麻疹疫苗(ymio)和白百破疫苗(ym
22、io)接种后 (百日咳成分)热性惊厥 体温 38无热惊厥 体温正常l热性惊厥常见包含百日咳成分的疫苗l无热惊厥未见报道第四十二页，共七十九页。严重的预防接种(y fn ji zhn)反应l类过敏性反应 (急性过敏性反应)l过敏反应l持续性 (3小时) 无法安慰的尖叫 l低张力(zhngl)低应答l惊厥, 包括热性惊厥(接种麻疹/麻风腮疫苗 612 天; 白百破疫苗 02天 )l脑病(接种麻疹/麻风腮疫苗612 天; 白百破疫苗02天 )第四十三页，共七十九页。严重(ynzhng)的预防接种反应 (续)l疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 (OPV接种者第430天; 接触(jich)者475天)l臂丛神经
23、炎 (接种破伤风疫苗后228天)l血小板减少( 麻疹/麻疹-流行性腮腺炎-风疹疫苗接种后1535天)l播散性卡介苗感染l骨炎/骨髓炎第四十四页，共七十九页。卡介苗的不良反应播散性卡介苗感染播散性卡介苗感染：BCG接种后112个月内出现(chxin)广泛的感染通常发生在具有免疫缺陷的个体分离出BCG菌株可证实使用利福平和雷米封等抗结核药进行治疗骨炎/骨髓炎：是由BCG菌株感染骨及骨髓处理同上第四十五页，共七十九页。卡介苗的不良反应化脓性淋巴结炎发生在BCG接种后2 6 个月病例定义 淋巴结直径 1.5 cm /引流窦大小超过淋巴结 通常发生在腋下, 与接种位置在同一侧处理(chl)自然痊愈超过数
24、月只在皮肤发生粘连或者形成窦道时需进行处理手术引流和局部使用抗结核药物全身用药是无效的第四十六页，共七十九页。第四十七页，共七十九页。 第四十八页，共七十九页。破伤风疫苗(ymio)臂丛神经炎：l肩膀(jinbng)和上臂疼痛l伴随着手臂和肩膀的肌肉无力+/-萎缩l感觉缺失不明显l一般发生在免疫接种后228 天 l可能出现免疫复合物相关疾病的临床表现l对症处理第四十九页，共七十九页。乙型脑炎(no yn)疫苗鼠脑灭活疫苗；组织培养灭活疫苗；组织培养活疫苗l可见产生过敏性反应、全身性荨麻疹、面部血管性水肿和呼吸窘迫的报道鼠脑来源的灭活疫苗接种(jizhng)者的发生率为1/10 00064 /
25、10 000可能与明胶有关 (其作为稳定剂用于疫苗中)全部的、每百万剂出现严重的变态反应大约有101000例l每百万剂出现神经系统反应大约有12.3 个病例急性播散性脑脊髓炎病例第五十页，共七十九页。接种(jizhng)偶合病例l实际工作中，预防接种偶合病例常易与免疫(miny)接种副反应相混淆，需要认真加以鉴别和区分。l预防接种偶合病例：由于受种者正处于某种疾病的潜伏期、前驱期，或正患某种疾病但尚未出现明显临床症状和体征，接种后出现某种疾病的临床症状和体征，或使某种疾病的临床表现加重。l偶合疾病病例与预防接种无关而纯属巧合，既使不接种疫苗，也会发病。如11月份接种流脑疫苗可能偶合其他呼吸道疾
26、病等。第五十一页，共七十九页。流行性癔病(y bn)好发于青少年临床症状多样性，可涉及多系统多器官临床同样症状反复发作，前后雷同患者临床表现互相影响(yngxing)，互相模彷临床症状和客观体征相矛盾第五十二页，共七十九页。流行性癔病(y bn)的发病原因1.剌激因子的作用2.中心人物的板机作用3.渲染的作用: （1）行政领导好心; （2）医疗措施不当，包括输液(shy)、各种检查、医生语言暗示等; （3）新闻媒体导向第五十三页，共七十九页。l隔离和分散l保证但不许诺l暗示(nsh)治疗第五十四页，共七十九页。l各级医疗单位在诊治过程中凡遇到与免疫接种有关的病例，诊断必须慎重，必要时可进行病例
27、讨论或会诊。如认为可能是接种反应，应先与当地卫生防疫机构联系。在未经免疫接种异常反应诊断小组确定前，不得在口头上或病史上向家属说明是接种反应。任何医疗单位或个人所作出的诊断无效。l各级免疫接种异常反应诊断小组应经过集体讨论，对免疫接种的反应作出诊断；若无法作出诊断，可通过卫生行政部门向上级卫生行政部门提出申请，由上级诊断小组作出诊断。l接种后发生原因不明的死亡病例，应立即报请(boqng)当地卫生行政部门，组织有关单位进行调查研究，必要时进行尸体解剖，查明死亡原因，予以处理。 l在进行接种反应调查处理的同时，应积极组织抢救治疗。第五十五页，共七十九页。l接种前准备：接种场所干净、明亮、宽敞急救
28、器材及药物准备充足、接种人员培训、正确的宣传及引导、接种疫苗存放标志明显l正确的接种过程：注射器材消毒严格、疫苗使用及剂量准确、接种部位和方法正确l接种后的处理：保证观察时间、宣传可能出现的反应、处理及时和耐心细致(xzh)的说服工作第五十六页，共七十九页。l案例案例 1 1强化免疫时1名儿童 (4 岁) 11:00接种了麻疹疫苗. 到家5分钟后孩子烦躁、抓挠，家长(jizhng)加查发现孩子手臂和面颊出现皮疹，并出现用手指抓舌头, 伴有呼吸急促. 急送医院并输氧急送医院并输氧,肌注肌注(j zh)肾上腺素肾上腺素口服异丙嗪口服异丙嗪, 心率心率 180, 呼吸频率呼吸频率 24. 尝试静脉注
29、射未成功尝试静脉注射未成功, 注射维生素注射维生素C和葡萄糖酸钙后恢复和葡萄糖酸钙后恢复. 第五十七页，共七十九页。l这是一个：这是一个：a) a) 疫苗反应疫苗反应? ? i) i) 可预料可预料? ? ii) ii) 不可预料不可预料? ?b) b) 程序错误程序错误(cuw)(cuw) c) c) 偶合偶合d) d) 未知的未知的e) e) 注射反应注射反应第五十八页，共七十九页。强化免疫(miny)时接种点排队接种，家长在接种后没有按照要求在接种点观察30分钟，出现了接种后急性过敏反应第五十九页，共七十九页。l案例案例 2 21例2月龄婴儿接受了第2次的OPV、Hib、乙肝疫苗和 麻疹
30、疫苗 (首剂). 儿童除鼻塞外健康状况良好. 有凸出脐疝. 其母亲被问及孩子有何病情时陈述有鼻塞现象. 护士为其开了3日量的扑热息痛糖浆并针对鼻塞给予了一定剂量的解充血药. 首次接种时也有鼻塞现象. 母亲居住于远离医院的农场(nngchng). 随后母乳哺乳，于凌晨2：00最后一次哺乳后睡觉，当儿童呼吸急促时母亲开始忧虑.打电话给婆婆被告知可能是着凉症状. 母亲继续休息直至凌晨5：00.此时婴儿已死亡。 第六十页，共七十九页。l这是一个：a) 疫苗反应? i) 可预料? ii) 不可预料?b) 实施差错 c) 偶合d) 未知的e) 注射反应l你确信的程度? 很可能的, 有可能的, 可能, 不太
31、可能, 不可归类的l决策(juc)因果关系时应考虑的因素？第六十一页，共七十九页。其母亲陈述认为孩子(hi zi)注射疼痛，所以当天下午使用了扑热息痛糖浆. 经过解剖发现死亡原因是食物倒吸.第六十二页，共七十九页。l案例 3 1例4岁女童在学校接种麻疹疫苗(ymio)和脊髓灰质炎疫苗(ymio)，15分钟后被老师送至办公室，因为她被发现躺在座位旁。给予其异丙嗪，并让她睡觉休息。观察其呼吸频率和气色。她决定出去游戏时再次头晕、面色苍白，其母被通知来。 第六十三页，共七十九页。l这是一个：这是一个：a) a) 疫苗反应疫苗反应? ? i) i) 可预料可预料? ? ii) ii) 不可预料不可预料
32、? ?b) b) 程序错误程序错误(cuw)(cuw) c) c) 偶合偶合d) d) 未知的未知的e) e) 注射反应注射反应l你确信的程度你确信的程度? ? 很很可能的可能的, , 有可能的有可能的, , 可能可能, , 不太可能不太可能, , 不可归类的不可归类的l决策因果关系时应考虑的因素？决策因果关系时应考虑的因素？第六十四页，共七十九页。其母陈述说上个周末该女童的兄弟被其母陈述说上个周末该女童的兄弟被医院确诊患有哮喘，并接受了静脉输医院确诊患有哮喘，并接受了静脉输液，女童看到其兄弟进行静脉输液受液，女童看到其兄弟进行静脉输液受到一定刺激到一定刺激(cj)(cj)，故早餐吃得不多。，
33、故早餐吃得不多。第六十五页，共七十九页。l案例4 1例21月龄幼儿在其左侧大腿处接受(jishu)了第4次白百破疫苗和麻疹疫苗 (部位不明). 注射部位脓肿并留院治疗。对儿童及其母亲的随访未能进行。 第六十六页，共七十九页。l这是一个：a) 疫苗反应? i) 可预料? ii) 不可预料?b) 程序错误 c) 偶合d) 未知的e) 注射反应l你确信的程度? 很可能(knng)的, 有可能的, 可能, 不太可能, 不可归类的l决策因果关系时应考虑的因素？第六十七页，共七十九页。由于此时没有儿童在诊所接受接种所以未由于此时没有儿童在诊所接受接种所以未对接种对象进行评估。对冷链对接种对象进行评估。对冷
34、链 、贮存和分、贮存和分发发(fnf)(fnf)的调查均未发现问题。开放的多剂的调查均未发现问题。开放的多剂量药瓶在首次使用后没有标注日期量药瓶在首次使用后没有标注日期 第六十八页，共七十九页。l1例7月龄婴儿有新生儿窒息病史l无癫痫病史l接种DPT3 后发生反复性痉挛和偶尔抽搐(29/7)l发现 24 小时 高热及惊厥l退热后仍有癫痫发作。l抽搐频率渐增，且卡马西平使用无效(wxio)使用苯二氮卓类药物后症状有所改善未见好转 CT 扫描 轻度脑萎缩评估评估: 可能是由于潜在的神经系统问题可能是由于潜在的神经系统问题(wnt)和注射后发热和注射后发热第六十九页，共七十九页。麻痹(mb)日期OP
35、V发热(f r)双下肢麻痹(mb)腹泻随访日期大便采集型疫苗株(+) 1/242001/1/141/172/42002/9/205/17当地诊断GBS病例编号：18性别：男发病年龄：8月龄OPV服苗史：1次LL、肌萎缩临床符合病例VAPP(?)案例联系6第七十页，共七十九页。第七十一页，共七十九页。l脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP)l国家标准(u ji bio zhn)（GB163941996）对服苗者疫苗相关病例定义如下：服用活疫苗（多见于首剂服苗）后435天发热，640天出现急性迟缓性麻痹，无明显感觉丧失，临床诊断符合脊髓灰质炎。 第七十二页，共七十九页。某男，2001年7月23日生，于
36、2001年10月2日，接种口服脊髓灰质炎疫苗一次。于2001年10月20日出现麻痹，左上肢轻微运动，右上肢正常(zhngchng)；左下肢正常(zhngchng)，右下肢轻微运动；麻痹前有发热、腹泻、三天内注射史；有肢体感觉障碍。第七十三页，共七十九页。l2001年10月24日和10月25日，分别采集了病例双份粪便标本；l2001年11月28日报告结果，第一份标本为脊髓灰质炎病毒II型，第二份标本为脊髓灰质炎病毒阴性；国家实验室鉴定结果一致；l专家组会诊时病例症状与体征如下：病例双下肢肌张力低下，肌力(j l)左侧I级，右侧II级；膝腱反射双侧消失，跟腱反射左侧消失，右侧活跃；左侧足下垂明显。
37、左上肢正常，右上肢肌力(j l)II级，肱二头肌反射亢进，桡骨膜反射亢进。 第七十四页，共七十九页。案例(n l)调查发现 (7) 非典型性脊髓炎（右侧肢体、左侧下肢横断性脊髓炎）。特别表现在右侧跟腱反射活跃，右上肢肱二头肌反射亢进，桡骨膜反射亢进等体征上。 口服脊髓灰质炎疫苗为减毒的活病毒疫苗，经口服接种后， 肠道排出病毒会长达几周甚至更长时间，该病例(bngl)为服苗22天后采集粪便标本，仍处于肠道排出病毒期内，故能够在粪便中分离出疫苗病毒。 偶合病例 第七十五页，共七十九页。l疫苗及其引发的副反应之间的因果关系评估是挑战性问题l疫苗与其它药物真的不同吗?l详细的病例调查可提高因果关系评估
38、能力l需要(xyo)一些方法建立新疫苗反应的因果关系（例如：生物方法，临床和流行病学） l主观臆断应该保持在最低水平 l个案的因果关系评估应不仅停留在暂时的关系上 l因果关系评估是决定行动或不采取行动的第一步第七十六页，共七十九页。结论(jiln)l预防接种是最安全有效(yuxio)、最简便易行的健康干预措施；l投入产出效益最显著的传染病预防措施；l免疫预防目标：科学规划免疫策略，扩大预防接种人群，建立良好的免疫屏障，控制、消除和消灭疫苗针对传染病的发生与流行。第七十七页，共七十九页。中国(zhn u) 河南第七十八页，共七十九页。内容(nirng)总结预防接种反应及处置。200万450万丙型肝炎。疫苗污染外源性因子：多为生物性因子，可产生直接或间接的副反应。疫苗中的附加物：如石炭酸、硫柳汞等防腐剂，氢氧化铝等吸附剂。精神因素：属非特异性（非抗原抗体）反应。低张力低应答发作 (HHE)。药物效应 (以药物替代疫苗/稀释剂）。低张力低应答。临床症状多样性，可涉及(shj)多系统多器官。左下肢正常，右下肢轻微运动。非典型性脊髓炎（右侧肢体、左侧下肢横断性脊髓炎）。谢谢第七十九页，共七十九页。