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1、请问：该病人存在哪些水、电解质失衡，失衡程度如何？请计算病人入院后第一个24小时应该补液的总量，入院后第一个24小时静脉补氯化钾的总量应该不超过多少？补液的原则有哪些？补钾应遵循什么原则？蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉适用于适用于2-3小时完成的脐部以下的手术小时完成的脐部以下的手术.禁忌禁忌:1.中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病2.不合作病人不合作病人3.穿刺部位穿刺部位和附近皮肤感染和附近皮肤感染4.脊柱畸形或外伤脊柱畸形或外伤5.急性心急性心衰或冠心病发作衰或冠心病发作6.严重休克严重休克,贫血贫血,脱水脱水.7.出出凝血时间延长的病人凝血时间延长的病人常用药物常用药物:普鲁卡因、
2、丁卡因、布比卡因、利多卡普鲁卡因、丁卡因、布比卡因、利多卡因因影响蛛网膜下腔阻滞麻醉平面的因素穿刺点、体位、注药速度穿刺点、体位、注药速度 全脊髓麻醉全脊髓麻醉：全脊髓麻醉：是指全部或大部分的脊神经被阻滞,是硬膜外麻醉最危险最危险的并发症一.原因:大量麻药进入蛛网膜下腔二.表现:呼吸困难,血压下降,意识消失三.处理局麻药的毒性毒性作用毒性作用：局麻药吸收入血后，血药浓度超过一定阈值时，会引起局麻药全身毒性反应。1.产生原因产生原因:用药过量,误入血管,血供丰富,病人体衰.2.表现表现:中枢神经系统 循环系统 呼吸系统3.措施措施:停药,镇静 ,控制抽搐, 保证通气功能充分吸氧,支持循环,如果心
3、脏呼吸停止立即进行心肺复苏（四）切口的护理（四）切口的护理 愈合分级：愈合分级： 甲级愈合：切口愈合优良，甲级愈合：切口愈合优良， 无不不良反应；无不不良反应； 乙级愈合：切口处有炎性反应，但未化脓；乙级愈合：切口处有炎性反应，但未化脓； 丙级愈合：切口化脓需切开引流处理；丙级愈合：切口化脓需切开引流处理；拆线时间拆线时间 ： 头、面、颈部手术后头、面、颈部手术后45天拆线；天拆线； 上腹部、背部、臀部为上腹部、背部、臀部为79天；天； 下腹部、会阴部为下腹部、会阴部为67天；天； 四肢为四肢为1012天；天； 外科感染（外科感染（surgical infection）：）：指需要外指需要外科
4、手术治疗的感染，包括创伤、烧伤及手术等科手术治疗的感染，包括创伤、烧伤及手术等并发的感染。并发的感染。外科感染的特点：外科感染的特点： （1）数种细菌引起的混合性感染。）数种细菌引起的混合性感染。 （2）有明显的局部症状和体征。）有明显的局部症状和体征。 （3）感染集中在局部，发展后可影响局部功能）感染集中在局部，发展后可影响局部功能。 外科感染非特异性感染（化脓性或一般性感染）特异性感染：结核、破伤风、产气夹膜杆菌感染、 霉菌感染（白色念珠菌）等。软组织化脓性感染： 疖 、痈等手部感染 ： 甲沟炎全身性感染 ： 脓毒症 、 菌血症（二）按病变进程分类（二）按病变进程分类 1、急性感染：病程在
5、、急性感染：病程在3周以内。周以内。 2、慢性感染：病程超过、慢性感染：病程超过2个月或更久。个月或更久。 3、亚急性感染：病程介于急、慢性之间。、亚急性感染：病程介于急、慢性之间。疖疖痈痈急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎急性淋巴管炎急性淋巴管炎和淋巴结炎和淋巴结炎感染侵及感染侵及组织组织单个毛囊及其单个毛囊及其皮脂腺皮脂腺邻近的多个毛囊邻近的多个毛囊及周围组织及周围组织皮下、筋膜下、深皮下、筋膜下、深部疏松结缔组织部疏松结缔组织淋巴管、局部或淋巴管、局部或区域淋巴结区域淋巴结致病菌致病菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌乙型溶血性链菌乙型溶血性链菌金葡菌金葡菌 厌氧菌厌氧菌乙型溶血性链球乙型溶血性链球菌、金葡
6、菌菌、金葡菌病因病因皮肤不洁、皮肤不洁、 擦擦伤、抵抗力伤、抵抗力（同前）（同前）皮肤黏膜破损或其皮肤黏膜破损或其他感染扩散他感染扩散（同前）（同前）临床表现临床表现红、红、 肿、痛肿、痛白色脓栓白色脓栓,抵抗力抵抗力致疖病致疖病.皮肤肿硬、脓点，皮肤肿硬、脓点，破溃成蜂窝状破溃成蜂窝状全身症状和淋巴结全身症状和淋巴结肿大肿大.浅表：肿、痛、扩散浅表：肿、痛、扩散快、脓肿快、脓肿,深部：全身症状明显。深部：全身症状明显。捻发音捻发音 （厌氧菌）（厌氧菌）呼吸困难（口底等）呼吸困难（口底等）网状淋巴管炎：网状淋巴管炎：管状淋巴管炎：管状淋巴管炎：淋巴结炎淋巴结炎:治疗及治疗及护理护理外敷外敷排脓
7、；排脓；及时、准确用抗及时、准确用抗生素生素,保持卫生保持卫生“危险三角区危险三角区 ”忌挤压忌挤压（同前）（同前）切开引流的处理切开引流的处理.注意：唇痈不宜手注意：唇痈不宜手术术（同前）（同前）制动、制动、厌氧菌：双氧水冲洗厌氧菌：双氧水冲洗伤口，观察效果伤口，观察效果口底等观察呼吸口底等观察呼吸（同前）（同前）卧床卧床 患肢抬高患肢抬高健康教育健康教育 注意个人卫生，保持皮肤清洁。注意个人卫生，保持皮肤清洁。 防止皮肤黏膜破损。防止皮肤黏膜破损。 注意休息，加强营养，增加机体抵抗力注意休息，加强营养，增加机体抵抗力 “危险三角区危险三角区”疖禁忌挤压。疖禁忌挤压。 局部制动，患肢抬高。局
8、部制动，患肢抬高。 夏季多饮水，补充足量维生素。夏季多饮水，补充足量维生素。病因病理病因病理 全身化脓性感染多为继发性，常继发于：全身化脓性感染多为继发性，常继发于：v 严重的创伤后感染和各种化脓性感染严重的创伤后感染和各种化脓性感染v 体内长期留置导管体内长期留置导管v 不适当应用抗生素、激素等不适当应用抗生素、激素等护理措施护理措施v一般护理：一般护理：v严密观察病人的面色和神志，监测生命体征，严密观察病人的面色和神志，监测生命体征， 及及时发现病情变化。时发现病情变化。v高热病人的护理：高热病人的护理：v根据医嘱及时、准确用药，维持正常血压、心输根据医嘱及时、准确用药，维持正常血压、心输
9、出量及控制感染。出量及控制感染。v提供氧疗，提高组织器官氧浓度。提供氧疗，提高组织器官氧浓度。第五节第五节 特异性感染特异性感染 一、破伤风一、破伤风 破伤风破伤风指破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖、指破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖、 产生毒素而引起的一种特异性感染。产生毒素而引起的一种特异性感染。 常继发于各种创伤后，还可发生于不洁条件常继发于各种创伤后，还可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。下分娩的产妇和新生儿。病因病因 致病菌：破伤风杆菌为致病菌：破伤风杆菌为G厌氧芽胞杆菌，厌氧芽胞杆菌， 发病的三大必备条件：发病的三大必备条件： 1 1）致病菌直接侵入伤口内）致病菌直接侵入伤口内
10、2 2）人体抵抗力低下）人体抵抗力低下 3 3）伤口缺氧）伤口缺氧临床表现临床表现潜伏期；新生儿潜伏期；新生儿“七日风七日风”；前驱症状：头晕、头；前驱症状：头晕、头痛、痛、 咬肌紧张、咀嚼无力，持续一天左右。咬肌紧张、咀嚼无力，持续一天左右。发作期症状：肌肉紧张性收缩发作期症状：肌肉紧张性收缩+阵发性痉挛阵发性痉挛v依次：依次： 咀嚼肌咀嚼肌面肌面肌颈项肌颈项肌背腹肌背腹肌 四肢肌群四肢肌群 膈肌膈肌肋间肌肋间肌v典型症状：典型症状：“牙关紧闭牙关紧闭” “苦笑面容苦笑面容” 和和“角角 弓反张弓反张”，v诱发因素：轻微刺激光线、声音等可诱发。诱发因素：轻微刺激光线、声音等可诱发。并发症并发
11、症：肌断裂、骨折；尿潴溜；呼吸困难等：肌断裂、骨折；尿潴溜；呼吸困难等鉴别诊断：鉴别诊断：化脓性脑膜炎：无抽搐，剧烈头痛、喷射样呕吐、化脓性脑膜炎：无抽搐，剧烈头痛、喷射样呕吐、 脑脊液压力脑脊液压力 狂犬病：有动物咬伤史，看见水和听见水声会咽狂犬病：有动物咬伤史，看见水和听见水声会咽 痉挛。痉挛。预防：预防：人工免疫是可靠的预防方法。人工免疫是可靠的预防方法。 主动免疫主动免疫 被动免疫被动免疫 注射前作过敏试验，过敏者行脱敏注射注射前作过敏试验，过敏者行脱敏注射。处理原则处理原则v 清除毒素来源：清除毒素来源： 彻底清创，敞开伤口并充分引流。彻底清创，敞开伤口并充分引流。 局部用局部用3的
12、的H2O2冲洗。冲洗。 使用大剂量使用大剂量PNC。v 中和游离毒素：中和游离毒素： 5%GS500ml+16万万UTAT 早期用破伤风人早期用破伤风人 体体IG30006000Uv 控制和解痉：镇静、隔离、避免刺激。控制和解痉：镇静、隔离、避免刺激。v 注意并发症：注意并发症：护理措施护理措施v一般护理：一般护理： 1、环境舒适、减少刺激：、环境舒适、减少刺激： 2、 保持静脉通畅。保持静脉通畅。 3、 注意隔离：注意隔离： 4、 加强基础护理，满足生活需要，减加强基础护理，满足生活需要，减 轻病人恐惧和焦虑。轻病人恐惧和焦虑。 v呼吸道的管理：呼吸道的管理： 1、保证呼吸道通畅：、保证呼吸
13、道通畅： 2、在痉挛控制期内协助排痰，、在痉挛控制期内协助排痰， 3、病人进食注意避免呛咳、误吸。、病人进食注意避免呛咳、误吸。v加强营养：加强营养：v抽搐发作时防止病人受伤：抽搐发作时防止病人受伤：v 严密观察病情：严密观察病情：v人工冬眠：人工冬眠：v留置尿管护理：留置尿管护理： 二、气性坏疽二、气性坏疽(gas gangrene)气性坏疽：由梭状芽孢杆菌引起的一种气性坏疽：由梭状芽孢杆菌引起的一种 严重的以肌组织坏死或肌炎严重的以肌组织坏死或肌炎 为特征的急性特异性感染。为特征的急性特异性感染。 临床表现临床表现： 发病特点：发病迅速，可在发病特点：发病迅速，可在12-24h至全身情况迅
14、速恶化。至全身情况迅速恶化。 潜伏期：为潜伏期：为14天，天， 局部：初期：觉伤肢沉重，过紧感或疼痛局部：初期：觉伤肢沉重，过紧感或疼痛 突然出现伤口突然出现伤口“胀裂样胀裂样”剧痛剧痛伤口周围肿伤口周围肿胀胀 明显明显皮肤苍白发亮皮肤苍白发亮紫红紫红黑色黑色 轻压伤口有捻发音、气泡和恶臭血性液体溢出轻压伤口有捻发音、气泡和恶臭血性液体溢出 肌肉无弹性，刀割无出血，外观如熟牛肉肌肉无弹性，刀割无出血，外观如熟牛肉 全身：早期出现中毒性休克表现全身：早期出现中毒性休克表现诊断诊断 早期诊断，是保存肢体和抢救生命的关键早期诊断，是保存肢体和抢救生命的关键 早期诊断的三项主要依据早期诊断的三项主要依
15、据 伤口周围触诊有捻发音伤口周围触诊有捻发音 伤口内分泌物涂片检查可见大量伤口内分泌物涂片检查可见大量G+ 杆菌，而白细胞很少杆菌，而白细胞很少 X线检查肌群间有气体线检查肌群间有气体处理原则处理原则v 紧急清创：在抗休克和纠正严重并发症同时：紧急清创：在抗休克和纠正严重并发症同时： 清创：范围达正常肌组织，切口敞开。清创：范围达正常肌组织，切口敞开。 截肢：病变不能控制，高位截肢，截肢：病变不能控制，高位截肢， 术后：伤口用氧化剂冲洗，经常换敷料。术后：伤口用氧化剂冲洗，经常换敷料。 v 抗生素：术前、术中和术后首选大剂量抗生素：术前、术中和术后首选大剂量P.N.Cv 高压氧疗法：提高组织氧
16、含量，抑制细菌繁殖。高压氧疗法：提高组织氧含量，抑制细菌繁殖。v 全身支持疗法：全身支持疗法：v 对症处理：对症处理： 有两层被膜包裹：手术分有两层被膜包裹：手术分 离甲状腺即在两层被膜之离甲状腺即在两层被膜之 间进行。间进行。 甲状腺背面甲状腺背面, ,两层被膜之间，两层被膜之间， 附有附有4 4个甲状旁腺。个甲状旁腺。 外层被膜将甲状腺固定于外层被膜将甲状腺固定于 气管和环状软骨上，故做气管和环状软骨上，故做 吞咽动作时甲状腺随之上吞咽动作时甲状腺随之上 下移动。临床上常以此下移动。临床上常以此鉴鉴 别颈部肿块是否与甲状腺别颈部肿块是否与甲状腺 有关。有关。 甲状腺的功能甲状腺的功能 有有
17、合成合成、贮存贮存和和分泌分泌甲状腺素的功能。甲状腺素的功能。 甲状腺素分甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸（三碘甲状腺原氨酸（T T3 3）和四）和四 碘甲状腺原氨酸（碘甲状腺原氨酸（T T4 4) )。 与甲状腺球蛋白结合贮存于甲状腺滤泡中。与甲状腺球蛋白结合贮存于甲状腺滤泡中。 释放入血与血清蛋白结合，释放入血与血清蛋白结合， 其中其中90%90%为为T T4 4， 10%10%为为T T3 3。 因因T T3 3与血清蛋白结合疏松，且活性强而迅与血清蛋白结合疏松，且活性强而迅 速，生理作用比速，生理作用比T T4 4高高4-54-5倍。倍。 甲状腺素的生理作用甲状腺素的生理作用 （1 1）参与
18、三大物质代谢：）参与三大物质代谢： 促进糖类、蛋白质、脂肪分解代谢；促进糖类、蛋白质、脂肪分解代谢； （2 2）促进人体的生长发育及神经系统发育：）促进人体的生长发育及神经系统发育： 甲低患儿智力发育障碍（呆小症）；神志淡漠甲低患儿智力发育障碍（呆小症）；神志淡漠 （3 3）增加全身组织细胞的氧消耗和产热：）增加全身组织细胞的氧消耗和产热： （4 4）影响体内水和电解质的代谢：）影响体内水和电解质的代谢： 甲亢病人肠蠕动增强，甲亢病人肠蠕动增强， 大便次数增加甚至腹泻。大便次数增加甚至腹泻。病病 理理类类 型型年年龄龄性性别别发发病病率率恶性恶性程度程度 临床特点临床特点治治疗疗预预后后乳头状
19、乳头状腺癌腺癌4040岁岁女女60%60%儿儿童童低低淋巴转移局限于颈部淋巴转移局限于颈部手手术术佳佳滤泡状滤泡状腺癌腺癌中中年年女女20%20%中中血循环转移为主血循环转移为主手手术术较较好好未分化未分化癌癌老老年年男男15%15%高高发展迅速，压迫症状，发展迅速，压迫症状，血运转移为主血运转移为主放放疗疗最最差差髓样癌髓样癌 中中年年均均有有5%5%中中少见，分泌大量降钙少见，分泌大量降钙素，有家族史。淋巴素，有家族史。淋巴转移为主。转移为主。手手术术较较差差 处理原则（手术为主）处理原则（手术为主） 手术治疗：患侧腺叶连同峡部全切除，对侧腺叶大手术治疗：患侧腺叶连同峡部全切除，对侧腺叶大
20、 部分切除。也有行甲状腺全切，并根据部分切除。也有行甲状腺全切，并根据 病情和病理类型决定是否清扫颈淋巴结病情和病理类型决定是否清扫颈淋巴结 或放射治疗。或放射治疗。 内分泌治疗：次全或全切者术后内分泌治疗：次全或全切者术后终身服用终身服用甲状腺素甲状腺素 制剂。制剂。 放射性核素治疗：放射性核素治疗： 未分化癌常用外放射治疗。（手术和碘治疗效果差）未分化癌常用外放射治疗。（手术和碘治疗效果差）（一）焦虑（一）焦虑- -有效的缓解焦虑有效的缓解焦虑术前术前1.1.建立良好的护患关系，讲解疾病相关知识及治疗方案，建立良好的护患关系，讲解疾病相关知识及治疗方案，消除其恐惧和顾虑心理。消除其恐惧和顾
21、虑心理。2.2.保持环境安静舒适，减少探视，保证睡眠。保持环境安静舒适，减少探视，保证睡眠。3.3.必要时用镇静剂必要时用镇静剂 。术后术后1.1.保持头颈部于舒适体位。（颈部活动）保持头颈部于舒适体位。（颈部活动）2.2.必要时用镇痛药。必要时用镇痛药。3.3.心理安慰。心理安慰。术前术前1.1.完善术前检查完善术前检查（1 1）颈部透视）颈部透视（2 2）心电图）心电图（3 3）喉镜）喉镜（4 4）B BR R（5 5）钙磷）钙磷 并发症的预防和处理并发症的预防和处理术后术后1.1.呼吸困难和窒息：最危急的并发症呼吸困难和窒息：最危急的并发症。多发生在术后多发生在术后48h48h内。内。
22、表现表现：进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，甚至窒息。进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，甚至窒息。 原因：原因：（1 1）切口出血压迫气管：切口渗血，颈部肿切口出血压迫气管：切口渗血，颈部肿 胀；胀； （2 2） 喉头水肿；喉头水肿； （3 3） 气管塌陷；气管塌陷； （4 4） 粘痰堵塞；粘痰堵塞； （5 5） 双侧喉返神经损伤。双侧喉返神经损伤。 并发症的预防和处理并发症的预防和处理 1.1.呼吸困难和窒息：最危急的并发症呼吸困难和窒息：最危急的并发症 处理：处理：（1 1）切口出血：注意体位和引流；禁忌过热食物；）切口出血：注意体位和引流；禁忌过热食物； 气管切开包放床旁；立即床旁清除血肿；气管切开
23、包放床旁；立即床旁清除血肿；（2 2）喉头水肿：给予吸氧、雾化及皮质激素治疗；）喉头水肿：给予吸氧、雾化及皮质激素治疗； （3 3）气管软化：可行气管悬吊术或气管切开术；）气管软化：可行气管悬吊术或气管切开术；（4 4）双侧喉返）双侧喉返N N损伤：立即气管切开并终身带管；损伤：立即气管切开并终身带管；（5 5）粘痰堵塞：稀释痰液，立即吸痰。）粘痰堵塞：稀释痰液，立即吸痰。 2.2.喉返神经损伤喉返神经损伤 表现表现：单侧损伤单侧损伤声音嘶哑声音嘶哑 双侧损伤双侧损伤失音、呼失音、呼 吸困难甚至窒息吸困难甚至窒息 原因：原因：喉返喉返N N贴近甲状腺下贴近甲状腺下A A， 术中结扎此术中结扎此
24、A A时易被损时易被损 伤。伤。 处理处理：（1 1）术中注意保护，损）术中注意保护，损 伤及时处理；伤及时处理； （2 2）暂时性损伤理疗）暂时性损伤理疗3-63-6 个月可恢复，个月可恢复，一侧一侧 损伤可经健侧代偿；损伤可经健侧代偿； 双侧损伤需气管切开双侧损伤需气管切开. .。 3.3.喉上神经损伤喉上神经损伤 表现：表现：内支（感觉支）内支（感觉支） 损伤致咽部感觉迟钝，损伤致咽部感觉迟钝， 表现为表现为误咽呛咳误咽呛咳 外支（运动支）外支（运动支） 损伤致环甲肌瘫痪，损伤致环甲肌瘫痪， 声带松弛，声带松弛， 表现为表现为音调降低音调降低 原因：原因：多为术中损伤，因其多为术中损伤，
25、因其 与甲状腺上动脉伴行与甲状腺上动脉伴行 处理：处理：多不需处理，可于数日多不需处理，可于数日 后恢复。发生呛咳者协后恢复。发生呛咳者协 助病人采取坐位进食固助病人采取坐位进食固 体食物。体食物。 4.4.手足抽搐手足抽搐 术后术后1-21-2日出现。日出现。原因：原因：手术时手术时甲状旁腺被误切甲状旁腺被误切、 挫伤或血供障碍挫伤或血供障碍所引起所引起 低血钙低血钙，致，致N N肌肉兴奋性肌肉兴奋性表现表现：轻者仅有面部、唇或手足：轻者仅有面部、唇或手足 针刺麻木感；重者出现面针刺麻木感；重者出现面 肌、手足疼痛性的持续性肌、手足疼痛性的持续性 痉挛，次数多，时间长，痉挛，次数多，时间长，
26、 甚至出现喉肌痉挛死亡。甚至出现喉肌痉挛死亡。 . .心理调适：心理调适：. .功能锻炼：功能锻炼：固定颈部减少震动，拆线后应练习颈部活动，但禁忌固定颈部减少震动，拆线后应练习颈部活动，但禁忌颈部后伸颈部后伸( (一月内）。术后一月可作颈部全关节活动。颈一月内）。术后一月可作颈部全关节活动。颈清扫者，保持患肢高于健侧，防肩下垂。清扫者，保持患肢高于健侧，防肩下垂。 . .治疗：治疗：甲状腺全切者终身服用甲状腺素制剂：甲状腺全切者终身服用甲状腺素制剂： 按时服药按时服药 不随意停药不随意停药 不随意改变剂量不随意改变剂量 出现甲低、甲亢症状应调整剂量出现甲低、甲亢症状应调整剂量 随年龄根据医嘱随
27、年龄根据医嘱1 1次次/ /年调整剂量年调整剂量4.4.随访随访 临床表现临床表现 高代谢症候群甲状腺肿大眼征高代谢症候群甲状腺肿大眼征 1、高代谢症候群多系统受累、高代谢症候群多系统受累 交感神经功能亢进：交感神经功能亢进：病人性情急噪，容易激动，失病人性情急噪，容易激动，失 眠，双手扑翼样颤动，多汗怕热。眠，双手扑翼样颤动，多汗怕热。 基础代谢率增高：基础代谢率增高：食欲亢进，却消瘦，体重下降，疲食欲亢进，却消瘦，体重下降，疲 乏。乏。 心血管功能改变：心血管功能改变：心悸，脉压增大，心悸，脉压增大，100次分，次分， 心力衰竭。脉搏增快和脉压增大作为判断心力衰竭。脉搏增快和脉压增大作为判
28、断 病情程度和治疗效果的重要标志。病情程度和治疗效果的重要标志。 其他：其他：肠蠕动亢进和腹泻，月经失调和阳痿。肠蠕动亢进和腹泻，月经失调和阳痿。原发性甲亢：多呈弥漫性，两侧对称。原发性甲亢：多呈弥漫性，两侧对称。 继发性甲亢：多呈结节性，两侧不对称。继发性甲亢：多呈结节性，两侧不对称。扪诊有震颤，听诊有杂音，尤其是在甲状腺上扪诊有震颤，听诊有杂音，尤其是在甲状腺上极较明显极较明显 3、突眼征、突眼征 多见于原发性，多与甲亢同时发生。典多见于原发性，多与甲亢同时发生。典型者双眼球突出，重者上下眼睑不能闭合，型者双眼球突出，重者上下眼睑不能闭合，盖不住角膜，易致眼炎甚至失明。盖不住角膜，易致眼炎
29、甚至失明。突眼的突眼的严重程度与甲亢严重程度无关。严重程度与甲亢严重程度无关。 辅助检查辅助检查 ( (一）基础代谢率测定（一）基础代谢率测定（BMRBMR） 公式：公式：BMRBMR（% %）= =（脉率（脉率+ +脉压脉压) ) 111 111。 正常值：正常值：10， 轻度甲亢轻度甲亢+2030 %， 中度甲亢中度甲亢+3060%， 重度甲亢重度甲亢+60%以上。以上。 BMRBMR可反映甲亢严重程度。可反映甲亢严重程度。 测定前须停服用影响甲状腺功能的药物测定前须停服用影响甲状腺功能的药物 （甲状腺素制剂，抗甲状腺素药物等）测（甲状腺素制剂，抗甲状腺素药物等）测 定时必须在定时必须在清
30、晨空腹静卧时清晨空腹静卧时进行。进行。甲亢危象是甲亢的严重并发症，多发生于术后甲亢危象是甲亢的严重并发症，多发生于术后12-36h12-36h。原因：原因：术前药物准备不充分、甲亢症状未控制好；术前药物准备不充分、甲亢症状未控制好； 手术创伤使甲状腺素过量释放诱发危象。手术创伤使甲状腺素过量释放诱发危象。预防：预防：关键是充分的术前准备，甲亢症状控制好方可关键是充分的术前准备，甲亢症状控制好方可 手术。手术。1.1.避免诱因：避免诱因：如应激状态、严重躯体疾病、重症创伤、如应激状态、严重躯体疾病、重症创伤、 口服甲状腺素制剂、严重精神创伤及术中过度挤压。口服甲状腺素制剂、严重精神创伤及术中过度
31、挤压。2.2.甲亢病人药物准备甲亢病人药物准备： 是降低基础代谢，减轻甲状腺肿大、充血，是降低基础代谢，减轻甲状腺肿大、充血， 避免甲亢危象发生的重要环节。避免甲亢危象发生的重要环节。 方法有三种：方法有三种： (1)(1)单服碘剂，单服碘剂，2-32-3周可控制症状后手术。周可控制症状后手术。 (2)(2)先用硫脲类药物控制症状后，再单用碘剂先用硫脲类药物控制症状后，再单用碘剂1-21-2周。周。 硫脲类药物虽可控制症状但使甲状腺肿大充血；硫脲类药物虽可控制症状但使甲状腺肿大充血； 碘剂能减轻腺体充血，使其缩小变硬，利于手术。碘剂能减轻腺体充血，使其缩小变硬，利于手术。 碘剂可抑制甲状腺素释
32、放，避免术后甲亢危象发碘剂可抑制甲状腺素释放，避免术后甲亢危象发 生。但碘剂却不能抑制其合成，一旦停用，贮存生。但碘剂却不能抑制其合成，一旦停用，贮存 的大量甲状腺素释放，甲亢复发甚至加重，因此的大量甲状腺素释放，甲亢复发甚至加重，因此 仅作术前准备用。仅作术前准备用。 (3)(3)碘剂碘剂+ +心得安：心得安：1 1次次/6h/6h，20-60mg/20-60mg/次，次，4-74-7天后可天后可 控制症状。控制症状。术前术前1-2h1-2h内须给药一次，内须给药一次，忌用阿托品。忌用阿托品。 碘剂：复方碘化钾溶液（碘剂：复方碘化钾溶液（LugolsLugols液）液） 服用方法服用方法：3
33、 3次次/ /日，日，3 3滴滴/ /次开始，逐日每次开始，逐日每 次增加次增加1 1滴至滴至1616滴止，维持此剂量至手术。滴止，维持此剂量至手术。 注意注意：为保护牙齿和剂量准确，应将碘剂为保护牙齿和剂量准确，应将碘剂 用吸管或滴在饼干面包上服用。用吸管或滴在饼干面包上服用。 甲亢症状控制的指标甲亢症状控制的指标： 情绪稳定情绪稳定 睡眠好转睡眠好转 体重增加体重增加 脉率脉率9090次次/ /分，脉压正常分，脉压正常 基础代谢率基础代谢率+20%+20%以下以下甲亢危象表现：甲亢危象表现：T T3939 ，P P120120次次/ /分，大汗、烦分，大汗、烦 躁、谵妄甚至昏迷，伴呕吐、水
34、泻。躁、谵妄甚至昏迷，伴呕吐、水泻。 处理不及时可危及生命。处理不及时可危及生命。 急救护理：急救护理： （1 1）碘剂：立即口服复方碘化钾溶液，紧急）碘剂：立即口服复方碘化钾溶液，紧急 时用时用10%10%碘化钠静滴，以降低血中甲状腺碘化钠静滴，以降低血中甲状腺 素水平。素水平。 （2 2）氢化可的松：拮抗应激反应。）氢化可的松：拮抗应激反应。 （3 3）肾上腺素阻滞剂：降低组织对肾上腺素反应。）肾上腺素阻滞剂：降低组织对肾上腺素反应。 （4 4）镇静剂）镇静剂 （5 5）降温：维持体温）降温：维持体温3737左右。左右。 （6 6）静脉输注大量葡萄糖溶液，维持水电解质平衡）静脉输注大量葡萄
35、糖溶液，维持水电解质平衡 （7 7）给氧）给氧 （8 8）心力衰竭者用洋地黄制剂）心力衰竭者用洋地黄制剂 一、甲状腺癌一、甲状腺癌病理分类：病理分类：1.1.乳头状腺癌：年轻、发病率高、恶性程度低乳头状腺癌：年轻、发病率高、恶性程度低 2.2.滤泡状腺癌：中年、恶性程度中等滤泡状腺癌：中年、恶性程度中等 3.3.未分化癌：老年、发病率低、恶性程度高未分化癌：老年、发病率低、恶性程度高 4.4.髓样癌髓样癌 ：恶性程度中等，有家族史：恶性程度中等，有家族史临床表现：临床表现： 早期：单个、质硬肿块早期：单个、质硬肿块 晚期：压迫症状晚期：压迫症状健康教育：健康教育：功能锻炼功能锻炼 颈部活动、防
36、止肩下垂颈部活动、防止肩下垂 替代治疗：服用甲状腺素片替代治疗：服用甲状腺素片概念：概念：甲状腺素分泌过多而出现全身代谢亢进为特征性甲状腺素分泌过多而出现全身代谢亢进为特征性 的内分泌疾病。的内分泌疾病。分类：分类：原发性甲亢（最多见、有突眼）原发性甲亢（最多见、有突眼） 继发性甲亢（继发于甲瘤、地方性甲状腺肿）继发性甲亢（继发于甲瘤、地方性甲状腺肿） 高功能腺瘤（少见）高功能腺瘤（少见） 临床特点临床特点： 高代谢症候群：高代谢症候群：BMRBMR，N N系统、心血管、系统、心血管、 胃肠道、内分泌等系统受累。胃肠道、内分泌等系统受累。 甲状腺肿大甲状腺肿大 眼征：与疾病严重程度无关。眼征：
37、与疾病严重程度无关。辅助检查：辅助检查：基础代谢率测定（基础代谢率测定（BMRBMR）公式：公式：BMRBMR（% %）= =（脉率（脉率+ +脉压脉压) 111) 111。正常值：正常值：1010， 轻度甲亢轻度甲亢+20+2030 %30 %， 中度甲亢中度甲亢+30+3060%60%， 重度甲亢重度甲亢+60%+60%1.1.呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息 原因原因55大原因大原因 处理处理针对原因进行处理。针对原因进行处理。2.2.喉上神经损伤喉上神经损伤 原因原因与甲状腺上动脉邻近。与甲状腺上动脉邻近。 表现表现内支：呛咳、误咽。内支：呛咳、误咽。 外支：声音低钝。外支：声音低钝。3.
38、3.喉返神经损伤喉返神经损伤 原因原因与甲状腺下动脉邻近。与甲状腺下动脉邻近。 表现表现单侧：声音嘶哑。单侧：声音嘶哑。 双侧：呼吸困难或窒息。双侧：呼吸困难或窒息。4.4.手足抽搐手足抽搐 原因原因甲状旁腺损伤。甲状旁腺损伤。 表现表现口周四肢麻木、抽搐。口周四肢麻木、抽搐。5.5.甲亢危象甲亢危象 原因原因甲亢症状未控制、术前药物准甲亢症状未控制、术前药物准 备不充分，应激状态。备不充分，应激状态。 表现表现 王某王某 女女 4343岁，岁，5 5年前出现多食、易饥、消瘦等症状，诊年前出现多食、易饥、消瘦等症状，诊断为甲状腺功能亢进，经内科药物治疗断为甲状腺功能亢进，经内科药物治疗3 3年
39、余，病情反复，年余，病情反复，同位素治疗同位素治疗1 1年余，仍有明显的甲亢表现，甲状腺肿大年余，仍有明显的甲亢表现，甲状腺肿大度，度，合并心律不齐，突眼症，基础代谢率在合并心律不齐，突眼症，基础代谢率在+60%+60%，在门诊医生指，在门诊医生指导下服用他巴唑导下服用他巴唑10mg Tid10mg Tid，症状控制后入院，服用复方碘，症状控制后入院，服用复方碘液液 2 2周后，行甲状腺大部切除术。周后，行甲状腺大部切除术。1.1.患者属于何种类型、何种程度的甲亢？患者属于何种类型、何种程度的甲亢？2.2.为什么用他巴唑治疗后要用碘剂治疗？为什么用他巴唑治疗后要用碘剂治疗？3.3.手术后可能发
40、生哪些并发症？其中最危急的是？最严重的是？手术后可能发生哪些并发症？其中最危急的是？最严重的是？ 预防甲亢危象的重要环节是？预防甲亢危象的重要环节是？是乳房急性化脓性感染。是乳房急性化脓性感染。多发于多发于哺乳期，哺乳期，多见。多见。 致病菌多为金葡菌。致病菌多为金葡菌。 处理原则处理原则 控制感染控制感染 + + 排空乳汁排空乳汁 脓肿形成前，以抗菌药治疗为主脓肿形成前，以抗菌药治疗为主 脓肿形成后，以切开引流治疗为主脓肿形成后，以切开引流治疗为主1 1、非手术治疗（脓肿形成前）、非手术治疗（脓肿形成前）采用各种方法排乳：采用各种方法排乳： 2 2）患乳暂停哺乳：）患乳暂停哺乳： 3 3）终
41、止乳汁分泌：严重感染、反复发生脓肿或并发乳瘘者。）终止乳汁分泌：严重感染、反复发生脓肿或并发乳瘘者。 回乳方法：回乳方法： 口服乙烯雌酚口服乙烯雌酚1-2mg Tid 1-2mg Tid 共共2-3 2-3 天。天。 肌注苯甲酸雌二醇肌注苯甲酸雌二醇2mg qd 2mg qd 至停乳为止。至停乳为止。（2） 应用抗生素：早期、足量，首选青霉素。应用抗生素：早期、足量，首选青霉素。 局部热敷（局部热敷（25%硫酸镁等）硫酸镁等） 理疗理疗 中药中药 治疗治疗 2 2、脓肿形成后：切开引流、脓肿形成后：切开引流 切口的选择：放射状或弧形切口的选择：放射状或弧形 多房脓肿分离间隔多房脓肿分离间隔 引
42、流条置脓腔最低位引流条置脓腔最低位 必要时作对口引流（脓腔大、哑铃状脓肿）必要时作对口引流（脓腔大、哑铃状脓肿） 1.1.预防乳头破损预防乳头破损2.2.矫正乳头内陷矫正乳头内陷3.3.防止乳汁淤积防止乳汁淤积4.4.防止细菌侵入防止细菌侵入 第四节第四节 乳房良性肿瘤乳房良性肿瘤 一、乳房纤维腺瘤一、乳房纤维腺瘤女性常见肿瘤女性常见肿瘤好发年龄：好发年龄：18-2518-25岁岁病病 因因 与雌激素活跃有关与雌激素活跃有关临床表现临床表现 乳房肿块（乳房肿块（盘中滚珠、跳跃征）盘中滚珠、跳跃征），外上象限多，外上象限多 见，有恶变可能见，有恶变可能处理原则处理原则 手术切除手术切除 + +
43、病检病检 （麦默通微创手术）（麦默通微创手术） 二、乳管内乳头状瘤二、乳管内乳头状瘤多见于多见于40-5040-50岁妇女岁妇女好发部位：大乳管壶腹部好发部位：大乳管壶腹部特点：瘤体小、易出血，特点：瘤体小、易出血，6%-8%6%-8%有恶变可能有恶变可能临床表现临床表现 乳头溢血乳头溢血辅助检查辅助检查 乳管造影乳管造影 + + 乳管内镜检查乳管内镜检查处理原则处理原则 手术治疗（腺段切除手术治疗（腺段切除 + + 病检）病检） 乳腺癌乳腺癌目前尚不完全清楚，乳腺的生长发育及生理功能主要目前尚不完全清楚，乳腺的生长发育及生理功能主要受性激素受性激素( (特别是雌激素）的影响，分泌失调会导致乳
44、特别是雌激素）的影响，分泌失调会导致乳癌的发生。癌的发生。 易感因素易感因素1 家族史家族史 一级直系亲属较一般人群发病危险高一级直系亲属较一般人群发病危险高3-8倍。倍。2 内分泌因素内分泌因素 月经初潮月经初潮50岁，岁，40岁以上未孕，初次足月产岁以上未孕，初次足月产 35岁，多次人工流产。岁，多次人工流产。3 乳房疾病乳房疾病 一侧乳腺患癌，对侧患癌的危险增加一侧乳腺患癌，对侧患癌的危险增加3-4倍。倍。4 饮食饮食 高脂饮食可增加乳腺细胞对雌激素的敏感性。高脂饮食可增加乳腺细胞对雌激素的敏感性。5 肥胖、饮酒、服用激素类药物肥胖、饮酒、服用激素类药物 均为危险因素。均为危险因素。6
45、胸部长期接触放射线胸部长期接触放射线7 环境和生活方式环境和生活方式 环境、精神因素。环境、精神因素。 理理1 1、病理分型：、病理分型：非浸润性癌非浸润性癌 原位癌，癌细胞未突破基底膜。原位癌，癌细胞未突破基底膜。 早期、预后好。早期、预后好。浸润性癌浸润性癌 癌细胞突破基底膜。癌细胞突破基底膜。 早期浸润性导管癌：早期、预后好。早期浸润性导管癌：早期、预后好。 包括包括 浸润性特殊癌：分化高，预后好。浸润性特殊癌：分化高，预后好。 浸润性非特殊癌：分化低，预后差。为最浸润性非特殊癌：分化低，预后差。为最 常见的类型，占常见的类型，占70-80%70-80%。其他罕见癌其他罕见癌 炎性乳癌、
46、乳头湿疹样癌。炎性乳癌、乳头湿疹样癌。2、转移途径、转移途径 直接浸润直接浸润 淋巴转移淋巴转移 (主要途径) 血循转移血循转移临床表现临床表现（一）乳房肿块（一）乳房肿块 80%80%的患者以此就诊，多为无意中发现。的患者以此就诊，多为无意中发现。 约约1/31/3的乳房癌发生于的乳房癌发生于外上象限外上象限。 局部隆起局部隆起（二）乳房皮肤的变化（二）乳房皮肤的变化 酒窝征酒窝征：乳房内癌肿累及乳房内癌肿累及coopercooper韧带，使之发生收韧带，使之发生收 缩导致局部皮肤凹陷。缩导致局部皮肤凹陷。桔皮征：乳房皮下淋巴管被癌细胞阻塞导致淋巴回桔皮征：乳房皮下淋巴管被癌细胞阻塞导致淋巴
47、回 流障碍，出现皮肤水肿。流障碍，出现皮肤水肿。卫星结节卫星结节：铠甲胸铠甲胸 皮肤表面出现多个坚硬小结或皮肤表面出现多个坚硬小结或条索，呈卫星样围绕原发病灶条索，呈卫星样围绕原发病灶皮肤破溃皮肤破溃：菜花样或弹坑样菜花样或弹坑样 （三）乳头的改变（三）乳头的改变 乳头偏歪，抬高或内陷乳头偏歪，抬高或内陷 乳头溢液乳头溢液（四（四）转移征象）转移征象 淋巴转移：同侧腋窝淋巴结转移为最多见。淋巴转移：同侧腋窝淋巴结转移为最多见。 晚期有锁骨上淋巴结转移。晚期有锁骨上淋巴结转移。 严重者可致上肢水肿。严重者可致上肢水肿。 血运转移：肺、肝、骨转移出现相应症状。血运转移：肺、肝、骨转移出现相应症状。
48、 护理措施护理措施1 1、恐惧恐惧/ /焦虑焦虑（情绪稳定，焦虑缓解）（情绪稳定，焦虑缓解）（1 1）同情理解病人，给予安慰和爱护。）同情理解病人，给予安慰和爱护。（2 2）介绍疾病的治疗方法和愈后。）介绍疾病的治疗方法和愈后。（3 3）组织曾手术、效果好的病人探视互助。）组织曾手术、效果好的病人探视互助。（4 4）发挥亲友团的亲情力量，树立病人战胜疾病的信心。）发挥亲友团的亲情力量，树立病人战胜疾病的信心。（5 5）康馨沙龙）康馨沙龙 2 2、自我形象紊乱、自我形象紊乱（正确对待自我形象紊乱的变化）（正确对待自我形象紊乱的变化）（1 1）取得丈夫的理解和支持，缓解病人心理压力。）取得丈夫的理
49、解和支持，缓解病人心理压力。（2 2）帮助病人选择）帮助病人选择“化疗帽化疗帽”和假发修饰脱发。和假发修饰脱发。（3 3）告知病人可选择佩带）告知病人可选择佩带“义乳义乳”或乳房重建来修饰乳房缺失。或乳房重建来修饰乳房缺失。 3 3、并发症预防和处理、并发症预防和处理-皮下积液、皮瓣坏死皮下积液、皮瓣坏死（1 1）术前严格备皮，乳房皮肤破溃者，加强换药。术前严格备皮，乳房皮肤破溃者，加强换药。（2 2）术后保持皮瓣供血良好：）术后保持皮瓣供血良好： 1 1）7 7天内肩关节制动。天内肩关节制动。 2 2）弹力绷带包扎松紧合适。）弹力绷带包扎松紧合适。 3 3）引流管保持负压、通畅，有效吸出皮瓣
50、下积血、积液。）引流管保持负压、通畅，有效吸出皮瓣下积血、积液。 4 4）术后）术后1-21-2天引流液约天引流液约50-200ml/50-200ml/日，逐日减少，术后日，逐日减少，术后4-5 4-5 天，量天，量10-15ml/10-15ml/日可拔管。日可拔管。 5 5）密切观察皮瓣颜色及创面愈合情况）密切观察皮瓣颜色及创面愈合情况。 正常皮瓣正常皮瓣：颜色红润，与胸壁紧贴。：颜色红润，与胸壁紧贴。 （负压引流管是防止皮下积液、皮瓣坏死的有效措施）（负压引流管是防止皮下积液、皮瓣坏死的有效措施）3 3、并发症预防和处理、并发症预防和处理-患侧上肢水肿患侧上肢水肿 主要原因主要原因 手术时