《2022年专科病例书写格式 .pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年专科病例书写格式 .pdf（5页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、主诉：左下肢疼痛 3 月，加重一天现病史：入院前 3 月，患者在重体力劳动后出现左下肢疼痛，无双下肢麻木等表现，咳嗽、打喷嚏、久坐、久站及长时间行走疼痛加重，休息后减轻，活动无明显受限。天气变化疼痛无加重。患者在简阳市人民医院就医，予以口服药物（用药不详）治疗后效果不明显。一天前患者觉左下肢疼痛明显加重，为进一步诊断治疗，入我院就医，门诊以“腰椎间盘突出症”为诊断收住我科，发病以来，患者神志清楚，精神尚可，饮食一般，睡眠差，大小便正常。既往史：一般健康状况：良好，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，
2、无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。以上信息属实，患者或家属签字：体 格 检 查体温：36.6脉搏： 84 次/ 分呼吸： 20 次/ 分血压：160/92mmHg 发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无黄染。巩膜无黄染，结膜无充血水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺正常无肿大。胸廓正常无畸形，胸骨无压痛。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音较粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦，未见肠形及蠕动波，腹软，无反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，墨
3、菲氏征（- ），库瓦西耶氏征（ -），双肾未触及。叩诊呈鼓音，移动性浊音（- ），肝区叩击痛（- ），双侧肾区叩击痛（ -）。肠鸣音正常， 5 次/ 分。肛门与直肠及生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。辅 助 检 查腰椎 CT示：1.L4/L5 椎间盘向周围膨出，硬膜囊受压，双侧侧隐窝及椎间孔变窄。 L5/S1 椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，左侧侧隐窝及椎间孔稍变窄。（简阳市中医医院2014.11.06. ）心电图：窦性心律。余暂缺。专 科 情 况脊柱未见畸形。腰椎各椎间无明显压痛，叩痛，双侧梨状肌无明显压痛，双下肢感觉正常。双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验（+）约 30。双侧 4
4、字征（ - ），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱，双足拇趾背伸肌力未见明显减弱。初步诊断：腰椎间盘突出症住院医师： /徐露名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - 2014年 11 月 06 日 14:00 17:22:14 曹冲 2014-11-10 17:22:14 2014年 11 月 06 日 15 时 00分首 次 病 程 记 录患者谭小华，男， 31 岁，因“左下肢疼痛3 月，加重一天”于2014-11-06
5、12:20:03来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院。病例特点： 1、青年男性，起病较缓，病程3 月。 2、以“左下肢疼痛”为主要临床表现。 3、既往无特殊。 4、查体： T：36.6；P：84 次/ 分；R：20 次/ 分；BP ：160/92mmHg ，发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，查体合作。专科情况 : 脊柱未见畸形。腰椎各椎间无明显压痛，叩痛，双侧梨状肌无明显压痛，双下肢感觉正常。双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验（+）约30。双侧 4 字征（ - ），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱，双足拇趾背伸肌力未见明显减弱。 5、辅助检查：腰椎 CT示：1.L4/L5
6、 椎间盘向周围膨出，硬膜囊受压，双侧侧隐窝及椎间孔变窄。 L5/S1 椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，左侧侧隐窝及椎间孔稍变窄。（简阳市中医医院2014.11.06. ）心电图：窦性心律。拟诊讨论： 1、初步诊断：腰椎间盘突出症 2、诊断依据： 1. 患者青年男性，起病较缓，病程3 月。2、以左下肢疼痛为主要临床表现。 3. 脊柱未见畸形。腰椎各椎间无明显压痛，叩痛，双侧梨状肌无明显压痛，双下肢感觉正常。双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验（+）约 30。双侧 4字征（ - ），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱，双足拇趾背伸肌力未见明显减弱。 4、腰椎 CT示：1.L4/L5 椎间盘向周围膨出，
7、硬膜囊受压，双侧侧隐窝及椎间孔变窄。 L5/S1 椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，左侧侧隐窝及椎间孔稍变窄。（简阳市中医医院2014.11.06. ） 3、鉴别诊断：（1）椎管内肿瘤：患者以腰痛为主要表现暂无肢体运动障碍，必要时可行腰部 MRI检查除外该疾病。诊疗计划： 1、外科护理常规。级护理。 2、普食。 3、暂予静脉输注活血化瘀类药物支持治疗。住院医师： /徐露2014.11.06. 11：30 王在好主治医师查房记录今日查房，科主任王在好主治医师在详细询问病史，查体及查阅辅助检查名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - -
8、- 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - 资料后指出： 1. 患者中年男性，起病较缓，病程8 年。2、以反复腰及右下肢疼痛，略显跛行为主要临床表现。3. 脊柱未见畸形。腰椎各椎间无明显压痛，叩痛，双侧梨状肌无明显压痛，双下肢感觉正常。双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验（ +）约 30。双侧 4 字征（ -），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱，双足拇趾背伸肌力未见明显减弱。4、1.L4/L5 椎间盘向周围膨出，硬膜囊受压，双侧侧隐窝及椎间孔变窄。L5/S1 椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，左侧侧隐窝及椎间孔稍变窄。（简阳市中医医院2
9、014.11.06. ）。综上所述，患者目前可诊断为“腰椎间盘突出症”已较明确，可行腰椎硬膜外阻滞等治疗。 /徐露2014.11.08. 10：00 术前谈话记录谭小华，男， 31岁，入院诊断为：腰椎间盘脱出症。经完善相关辅查，为消除病因，缓解疼痛，拟在C型臂 X线直视下行 L5-S1 椎间盘介入术。已将该特殊治疗中可能发生的不良反应、危险、治疗效果及准备采取的对策向患者及其家属解释清楚，他们表示理解，同意手术，签字为证。 /徐露2014.11.08. 14：30 术前小结谭小华，腰椎间盘脱出症，拟行手术治疗，术前小结如下：手术名称： L5/S1 椎间盘介入术手术指征：腰及左下肢疼痛。CT示
10、L5-S1 椎间盘向后方明显突出（脱出）麻醉方式：局部麻醉术前准备：禁食术中困难预计及处置： 1、局麻药中毒：积极抢救。2、血管、神经损伤：精确定位，控制穿刺深度。3、其它不可预知风险：对症处置。手术人员：曹冲，毛智勇手术时间： 11月 08日 15:30 /徐露2014.11.08. 17:00 腰 椎 间 盘 介 入 术 记 录经完善相关辅助检查及术前准备，患者于15：30 进入手术室在局麻下行L5/S1 椎间盘介入术，手术经过顺利，麻醉满意，术毕于16：30。患者安返病房，生命体征平稳，安返病房。手术过程及处置步骤均详述于手术记录。术后诊断：腰椎间盘突出症术后处理：见医嘱 /徐露曹冲 2
11、014-11-10 17:23:26 2014年 10 月 29 日 11 时 00分首 次 病 程 记 录患者蔡会林，男， 61 岁，因“反复颈肩部不适1 月多 ”于 2014-10-29 09:40:01来我院就诊，以“颈椎病、腰椎病”收住入院。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - 病例特点： 1、老年男性。起病较缓，病程1 月多。 2、以“颈肩部不适”为主要表现。 3、否认高血压，糖尿病，冠心病病史。 4、查体：
12、 T：36.5；P：88 次/ 分；R：19 次/ 分；BP ：130/85mmHg ，发育正常，营养中等，神清，倦怠面容，步入病房，自动体位，查体合作。专科情况 : 脊柱未见畸形。 C4/5、C5/6 椎间压痛，椎旁局部压痛，肩颈部按压不适。双侧臂丛神经牵拉试验（- ），椎间孔挤压试验（ - ）。肱二头肌及肱三头肌肌腱反射未见异常。双上肢肌力正常。腰椎各椎间无明显压痛，椎旁局部压痛。双下肢感觉正常，双膝关节区无压痛；双下肢直腿抬高试验（- ），双侧 4 字征（ - ），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱。双足拇指背伸肌力无明显减弱。 5、辅助检查：暂缺。拟诊讨论： 1、初步诊断： 1. 颈椎病
13、； 2. 腰椎病 2、诊断依据： 1. 患者为老年男性。起病较缓，病程1 月多。 2、以“反复颈肩部不适”为主要表现。3. 查体见：脊柱未见畸形。C4/5、C5/6 椎间压痛，椎旁局部压痛，肩颈部按压不适。双侧臂丛神经牵拉试验（- ），椎间孔挤压试验（- ）。肱二头肌及肱三头肌肌腱反射未见异常。双上肢肌力正常。腰椎各椎间无明显压痛，椎旁局部压痛。双下肢感觉正常，双膝关节区无压痛；双下肢直腿抬高试验（ -），双侧4 字征（ - ），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱。双足拇指背伸肌力无明显减弱。 3、鉴别诊断：与颈椎间盘突出症、颈椎管内肿瘤相鉴别。诊疗计划： 1、外科护理常规。级护理。 2、普食。
14、 3、完善相关检查明确诊断，暂予静脉输注活血化瘀类药物支持治疗，拟行神经阻滞治疗。住院医师： /徐露2014.10.30. 08：30 王在好主治医师查房记录王在好主治医师在详细询问病史，查体及查阅辅助检查资料后指出：1. 患者为老年男性。起病较缓，病程1 月多。 2、以“反复颈肩部不适”为主要表现。3. 查体见：脊柱未见畸形。 C4/5、C5/6 椎间压痛，椎旁局部压痛，肩颈部按压不适。双侧臂丛神经牵拉试验（-），椎间孔挤压试验（ - ）。肱二头肌及肱三头肌肌腱反射未见异常。双上肢肌力正常。腰椎各椎间无明显压痛，椎旁局部压痛。双下肢感觉正常，双膝关节区无压痛；双下肢直腿抬高试验（-），双侧4
15、 字征（ - ），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱。双足拇指背伸肌力无明显减弱。综上所述，患者目前可诊断为“颈椎病”，可行神经阻滞等治疗，必要时行颈椎 MRI检查。 /徐露名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -