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1、住院病历 (用红笔书写 ) 姓名性别女年龄 27 岁婚姻已婚民族汉族籍贯贵州省遵义县职业农民住址贵州省遵义县山盆区上合组入院日期 2011 年 5 月 3 日 11:30 记录日期 2011 年 5 月 3 日 16:50 病史叙述者本人可靠程度可靠病史主诉劳力性心悸气短3 年，全身水肿 5 月，加重 7 天。现病史 3 年前从事农田劳动觉体力下降，劳动时间较长则出现心悸，气短，休息后可缓解，曾就诊于我院门诊，诊断“心脏病”。病后体力逐渐下降，尚能胜任家务劳动。5 个月前上述症状加重，需高枕卧位，并时现阵发性心“乱跳” ，持续数分钟后自行缓解。此期间睡眠中常因突发胸闷、气促及心悸而憋醒，被迫坐
2、起或下床走动，于室外行深呼吸约10 余分钟，症状逐渐缓解后又可入睡，一夜发作l 3 次不等，同期双足水肿， 渐至全身。 2 月前在当地县医院经心电图、超声及胸透等检查后诊为“风心病及心衰”给予“地高辛l 片天、双氢克尿塞 2 片天口服， 肌注青霉素 2 支天” ，半月后心悸、气短减轻，水肿消退，能平卧而自行停药，但此后症状又逐渐加重。7 天前劳累后又呈胸闷，心“乱跳” ，休息不能缓解。感尿量减少，腹胀，全身水肿明显，不能平卧。并咳嗽，咳白色泡沫痰，时带少量血丝，无粉红色泡沫痰。7 天来共服用“双氢克尿塞3 片，地高辛 2片”症状元好转而就诊于我院。病来无发热，骨关节疼痛及皮疹，无腰痛及尿频、尿
3、痛，食欲明显减退，精神较差，大便无异常。睡眠欠佳。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 7 页 - - - - - - - - - 既往史平素尚健康， l4年前曾出现膝、肘、肩关节疼痛，呈游走性，部分关节红肿，并发热，在当地县医院按“关节炎”治疗l月余好转， 无畸形及运动障碍， 以后未再复发。 未接受过任何预防注射，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史。系统回顾头颅五官无视力障碍、 耳聋、耳呜、眩晕、鼻出血、牙龈出血、咽喉痛及声音嘶哑。呼吸系统无咳嗽、咳痰，无咯血
4、、气急及胸痛史。消化系统食欲正常，无恶一t2, 、呕吐、暖气及反酸，无腹痛、腹泻或便秘，无黄疸史。循环系统无心悸、气短，无心前区疼痛及水肿史。泌尿系统无尿频、尿痛、尿急及血尿，肾区无疼痛及水肿史。造血系统无头昏、眼花、心悸、气短，无出血、骨骼疼痛及淋巴结肿大史。内分泌及代谢无多饮、多食、多尿，无性格、性欲改变，无第二性征改变史。运动系统无骨折、关节畸形及脱位，无运动障碍及肌肉萎缩。神经系统无头痛、失眠及记忆力改变，无视力、意识障碍，无瘫痪及精神异常史。精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍及情绪异常。个人史一直务农，居住地系“出血热”流行区，未到过其他流行病区，无毒物及放射线接触史，饮食无特殊，无烟
5、酒嗜好等。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 7 页 - - - - - - - - - 婚姻史 20 岁结婚，配偶健康，两人感情好。月经及生育史月经28.4.200230267513，经量中等，白带不多，无痛经。孕 2 产 1，人流 1 次，产后未感明显劳累性心悸、气短。4 年已行输卵管结扎。家族史家庭成员均健康， 无高血压、肿瘤等疾病或遗传病， 其母 l 年前死于外伤。其兄3 年前曾患“出血热”，治疗好转。体格检查体温 36 8脉搏 89次/ 分呼吸 30
6、次/ 分血压 120/80mmHg 。一般情况发育正常，营养中等，半坐位，急性病容，神清合作。皮肤与粘膜弹性尚好，无皮疹出血点、 瘀斑及紫癜， 无皮下结节及肿块，无蜘蛛痣、溃疡及瘢痕等。淋巴结耳前、耳后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、 腘窝均未触及。头部及其器官头颅大小、形态无异常， 无压痛及肿块。 发黑、量中，有光泽。眼眉毛无脱落，无倒睫，眼睑水肿、但无下垂及运动障碍，眼球无凸出或凹陷， 无震颤及运动障碍， 睑结膜未见出血点， 结膜无颗粒、滤泡及翳状胬肉，无充血、出血、苍白及水肿，巩膜无黄染，角膜无混浊、溃疡，双瞳正圆等大，直径4mm ，对光反射灵敏，调节反射、辐辏反
7、射存在。耳听力无异常，外耳道无分泌物、流脓及出血，耳屏、乳突无压痛，耳廓无牵扯痛。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 7 页 - - - - - - - - - 鼻无鼻塞，无畸形及鼻翼扇动， 鼻中隔无偏移， 鼻腔无分泌物及出血，双侧额窦、筛窦及上颌窦无压痛。口腔唇紫绀，无特殊气味，无疱疹、溃疡，口角元偏斜，无龋齿，无义齿，牙龈无红肿、溢脓及出血，口腔粘膜无溃疡、出血，舌质红，无溃疡、震颤及运动障碍，腮腺开口无红肿、溢脓。咽无充血、肿胀及渗出物，扁桃体不大。喉
8、无声嘶及失声。颈部两侧对称，无强直，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大。胸部胸廓对称，无畸形及压痛， 无胸壁静脉曲张， 肋间隙无增宽及变窄，无凸出或凹陷， 无皮下捻发感， 乳房对称，无压痛及包块。肺部视诊呼吸运动对称，胸式呼吸为主，频率稍快，节律规则。触诊 胸廓扩张度双侧对称，两侧语震无增强及减弱，无胸膜摩擦感。叩诊 双肺呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线第6 肋间、腋中线第 8 肋间、肩胛下角线第 9 肋间，左侧腋中线第 8 肋间、肩胛下角线第 10 肋问，两侧肺下界移动度均为6Ocm 。听诊 双肺清晰，无异常呼吸音，双肺底闻及中、小水泡音，无干罗音，无胸膜摩
9、擦音，语音共振无增强及减弱，两侧对称。心脏视诊心前区无隆起，心尖搏动位于左第5 肋间锁骨中线外名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 7 页 - - - - - - - - - 1.5cm 处，范围约 3cm 3cm 。心前区其他部位未见异常搏动。触诊心尖搏动位置同视诊， 在心尖部可触及舒张期震颤， 无心包摩擦感。叩诊 心脏相对浊音界向左、向右两侧扩大，如下图所示：右侧（cm ）肋间左侧（ cm ）2.5 3 3 5 5 8 10.5 注：左锁骨中线距前正中线9
10、cm 听诊心率 ll4次分，心律不规则，心音强弱不等，P2分裂，心尖区闻及舒张期隆隆样杂音及36 级收缩期粗糙的吹风性杂音，向左腋下传导，无心包摩擦音。血管脉率 89 次分，脉率不规则，脉搏短绌。血管壁弹性无异常，无水冲脉、枪击音及杜氏双期杂音，无毛细血管搏动征。腹部视诊对称，稍膨隆，无皮疹、瘢痕，无腹壁静脉曲张，无胃肠型、蠕动波及疝。触诊腹软，无压痛及反跳痛，无包块，无液波震颤，无包块，季肋点、上、中输尿管点、肋脊点、肋腰点、麦氏点无压痛，Murphy征阴性。肝脏、脾脏、胆囊、肾脏均未触及。叩诊肝肺相对浊音界在右锁骨中线第5 肋间，肝区轻叩痛，移名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 -
11、- - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 7 页 - - - - - - - - - 动性浊音可疑，肾区无叩痛。听诊肠鸣音 4 次/ 分，无增强或减弱，未闻及血管杂音，无摩擦音及搔弹音。肛门、外生殖器未检查。脊柱及四肢脊柱无前后凸及侧凸， 椎体无压痛， 无叩击痛，运动自如。四肢无畸形及杵状指 (趾) ，指甲发绀， 双下肢与腰骶部凹陷性水肿，无静脉曲张，四肢活动自如，关节无红肿热痛。神经反射两侧腹壁反射未引出，两侧膝反射、跟腱反射减弱，双肱二、肱三头肌反射无增强或减弱，双侧巴彬斯基征、 奥贲汉姆征阴性，查多克征、
12、戈登征、霍夫曼征、髌阵挛、踝阵挛、克尼格征、布鲁辛斯基征均阴性。实验室及其他检查心电图（ 2011-05-02 遵医附院）：心房颤动。胸片（ 2011-05-02 遵医附院）：心脏增大。摘要，女， 27 岁，农民，因劳力性心悸、气短3 年，全身水肿 5 月，加重 7 天于 2011 年 5 月 3 日人院。病后体力逐年下降，5月前出现高枕卧位及阵发性夜间呼吸困难，并出现心“乱跳”，同期出现上行性水肿，曾服“地高辛、双氢克尿塞”半月，症状好转。7天前症状再发加重，不能平卧。咳痰带血，自服地“地高辛片2 片、双氢克尿噻 3 片”无效。 l4 年前曾出现多关节游走性疼痛，部分关节红肿。体查： T 3
13、6.8 P 89 次/ 分 R30 次/ 分 Bp l20 80mmHg，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 7 页 - - - - - - - - - 半坐位，神清，呼吸急促，唇甲发绀，眼睑水肿，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性， 双肺底可闻及中、 小水泡音， 心尖部触及舒张期震颤，心浊音界向两侧扩大，心率ll4次分，心律绝对不整齐，心尖部有舒张期隆隆样杂音及36 级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣听诊区第二心音分裂，脉搏短绌。肝肋下4cm 、剑下 6cm ，脾未及，移动性浊音可疑阳性。 双下肢及腰骶部水肿。 辅助检查： 心电图提示心房纤颤；胸片检查提示心脏增大。初步诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全心房纤颤全心衰竭度心功能级签名：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 7 页 - - - - - - - - -