任务十八急性中毒患者的救护.pdf

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1、1 急危重症护理技术电子书急危重症护理技术电子书 任务十八任务十八急性中毒患者的救护急性中毒患者的救护 某些物质接触或进入人体后， 在一定的条件下， 与机体相互作用， 损害组织， 破坏神经和体液的调节功能，使其正常的生理功能发生障碍，引起一系列的症状 和体征，称为中毒（poisonin）。引起中毒的外来物质称之为毒物（toxicant）。 根据来源和用途将毒物分为:1.化学性毒物：如铅、苯、一氧化碳、有机磷、有 机氯等。2.植物性毒物：如曼陀罗类、毒蕈、含亚硝酸盐的植物、苦杏仁、白果 等。3.动物性毒物：如毒蛇咬伤，蜂、蝎蛰伤，误食河豚、生鱼胆等。4.某些药 物：如安定类、酒精、吗啡等。 毒物

2、的毒性较剧烈或短时间内大量、突然地进入人体内，迅速导致机体受损 并发生功能障碍，甚至危及生命者成为急性中毒（acutepoisoning）。急性中 毒发病急骤、症状凶险、变化迅速，如不及时救治，可危及生命。 概述概述 一、病因一、病因 1.职业性中毒多因违反操作规程和防护制度而导致。 2.生活性中毒多因误服、自杀、谋害等原因导致。 二、毒物的体内过二、毒物的体内过程程 ( (一）毒物进入体内途径一）毒物进入体内途径 毒物主要经过消化道、呼吸道、皮肤黏膜和血管等途径进入人体。 1.经消化道吸收很多毒物经消化道途径进入人体， 如有机磷杀虫药、 毒蕈、 安眠药、乙醇、河豚等。消化和吸收的主要部位在小

3、肠。脂溶性毒物以扩散方式 透过胃肠道黏膜而被吸收，少数的毒物以主动运转的方式在肠内被吸收。影响吸 收的主要因素是胃肠道内的 pH 值、毒物的脂溶性及其电离的难易程度，另外， 影响其吸收的因素还包括胃内容物的量、排空时间和肠蠕动等。 2.经呼吸道吸收气体、烟雾态和气溶胶态的物质大多经呼吸道进入人体， 如一氧化碳、砷化氢、硫化氢等。这是毒物进入人体最方便、最迅速的途径，同 时也是毒性作用发挥最快的一种途径。 随着呼吸道进入人体的毒物很容易被迅速 吸收直接进入血液循环，作用于组织器官，使毒物的作用发挥的早而且严重。 3.经皮肤黏膜吸收皮肤是人体的天然保护屏障， 多数的毒物不能经过健康 的皮肤吸收。但

4、脂溶性毒物如有机磷、苯类就可以穿透皮肤的脂质层吸收；在局 部皮肤有损伤，高温、高湿环境或皮肤多汗时，部分非脂溶性毒物也可经皮肤吸 收。 4.经静脉直接进入人体如部分毒品可经静脉注射或皮下注射吸收入静脉 2 而进入人体。 （二）毒物的代谢（二）毒物的代谢 1.毒物的分布毒物被吸收后进入血液，分布于体液和组织中，达到一定的 浓度后呈现毒性作用。 影响毒物体内分布的主要因素为毒物与血浆蛋白的结合力、 毒物与组织的亲和力以及毒物通过某些屏障如血脑屏障的能力。 2.毒物的转化毒物在体内代谢转化的场所主要在肝脏，通过氧化、还原、 水解和结合等几种方式来完成。大多数毒物经代谢后毒性降低，但少数毒物如对 硫磷

5、（1605）氧化成对氧磷，其毒性可增加数百倍。 3.毒物的排泄毒物经代谢后大部分由肾脏和肠道排出， 一部分以原形由呼 吸道排出，还有少数毒物可经皮肤、汗腺、唾液腺、乳腺等排出。 （三）中毒机制（三）中毒机制 1.局部刺激、腐蚀作用强酸、强碱可以吸收组织中的水分，并且可以和蛋 白质或脂肪结合，使细胞变性、坏死。 2.缺氧刺激性气体可导致喉头水肿和痉挛、支气管炎、肺炎或肺水肿，使 肺泡的气体交换障碍而引起缺氧。 窒息性的气体可以阻碍氧的吸收、 转运或利用， 如一氧化碳、硫化氢、氰化物等。心肌和脑对缺氧敏感，从而继发损害。 3.麻醉作用有机溶剂和吸入性麻醉剂具有强嗜脂性， 脑组织和细胞膜脂类 含量高

6、，此类毒素可以通过血脑屏障，进入脑内从而抑制脑功能。 4.抑制酶的活力很多的毒物或者其代谢产物通过抑制酶的活力而产生毒 性反应， 如氰化物可以抑制细胞色素氧化酶、 有机磷杀虫药可以抑制胆碱脂酶等。 5.干扰细胞膜或细胞器的生理功能四氯化碳在体内经过代谢可以产生三 氯甲烷自由基，其作用于肝细胞膜中的不饱和脂肪酸，产生脂质过氧化，从而导 致线粒体和内质网变性，肝细胞死亡。 6.竞争受体如阿托品阻断毒蕈碱受体等。 三、病情评估三、病情评估 （一）病史（一）病史 对任何中毒都要了解发病现场情况，查明接触的毒物情况。神志清楚者询问 本人，神志不清楚者或企图自杀者应该向患者的家属或现场目击者了解情况。 1

7、.职业史包括工种、工龄、接触毒物的种类、时间、环境条件、防护措施 以及在相同的条件下其他人员有无发病。 2.中毒史 （1） 生活性中毒： 怀疑有服毒的可能时， 要了解患者的生活情况、 精神状态、 长期服用药物的种类以及发病时身边有无药瓶、药袋，家中药物有无缺少，并且 估计服药的时间和剂量。 （2）一氧化碳中毒者要了解室内的火炉、烟囱、煤气及当时室内的其他人员 情况。 （3）食物中毒者询问进餐情况、时间、其他同时进餐者有无同样的症状，同 时收集剩余食物、胃内容物和呕吐物送检，并了解其气味、性状。 3 （二）临床表现（二）临床表现 1.皮肤黏膜（1）皮肤烧灼：如硫酸灼伤呈黑色、硝酸灼伤呈黄色、过氧

8、 乙酸灼伤呈无色等。（2）发绀：如亚硝酸盐、磺胺、非那西丁、麻醉药等中毒 会引起氧合血红蛋白不足引起发绀。（3）樱桃红色：如一氧化碳和氰化物中毒。 （4）大汗、潮湿：见于有机磷、毒蘑菇中毒。（5）皮肤无汗：见于阿托品、三 环类抗抑郁药。（6）皮炎：见于沥青、灰菜等中毒。 2.眼部 （1）瞳孔缩小：见于有机磷、吗啡、毒扁豆碱等中毒。（2）瞳孔 扩大：见于阿托品、曼陀罗、毒蕈等中毒。（3）视力障碍：见于甲醇、有机磷、 苯丙胺等中毒。 3.呼吸系统（1）刺激症状：如强酸雾、甲醛溶液等刺激性及腐蚀性气体 可以直接引起呼吸道黏膜严重的刺激症状，表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难，甚至 呼吸衰竭。（2）呼吸气味：

9、如酒味、大蒜味、苦杏仁味。（3）呼吸加快：水杨 酸、甲醇等可兴奋呼吸中枢使呼吸加快。（4）呼吸减慢：如安定药、催眠药、 吗啡等中毒致呼吸中枢过度抑制，可引起呼吸麻痹。 4.循环系统（1）心律失常：洋地黄、拟肾上腺素、三环类抗抑郁药、氨 茶碱等中毒可以引起心律失常。（2）休克：奎尼丁、亚硝酸盐类、各种降压药 等可引起血管源性休克：某些化学毒物引起低血容量性休克；青霉素引起过敏性 休克。（3）心脏骤停、中毒性心肌病变：见于洋地黄、奎尼丁等中毒。（4）血 压升高：见于肾上腺素类及拟肾上腺素类、烟碱等。 5.消化系统（1）口腔炎：见于有机汞化合物、汞蒸汽的中毒。（2）呕 吐、腹泻、腹痛甚至胃肠穿孔和出

10、血坏死性小肠炎。（3）呕吐物或洗胃液的颜 色和气体：高锰酸钾中毒呈现红或紫色；有机磷中毒呈大蒜味。（4）口干：见 于抗胆碱类药物、麻黄碱等。（5）肝功能损害：见于四氯化碳及某些抗癌药物 中毒。 6.神经系统（1）中毒性脑病：表现为意识障碍、抽搐、精神症状和颅内压 增高和颅内压增高候群。（2）中毒性周围神经病：脑神经麻痹及多发性神经炎 等表现。 7.泌尿系统（1）肾小管坏死：见于四氯化碳及氨基苷类抗生素等中毒。 （2）肾缺血。（3）肾小管堵塞：见于砷化氢及磺胺类药物等中毒。 8.血液系统（1）溶血性贫血：见于砷化氢及硝基苷类抗生素等中毒。 （2） 白细胞减少或再生障碍性贫血：见于氯霉素及抗肿瘤药

11、等的作用。（3）出血： 见于阿司匹林、抗肿瘤药物、肝素及水杨酸纳中毒等。（4）高铁血红蛋白血症： 见于苯的氨基或硝基化合物、亚甲蓝等。 9.发热见于抗胆碱药、二硝基酚等中毒。 （三）辅助检查（三）辅助检查 1.毒物检测有助于确定中毒物质和估计中毒的严重程度。 包括早期留取剩 余毒物或可能含毒的标本，如呕吐物、胃内容物、血、尿、粪等，尽量不放防腐 剂。 4 2.其他检查用于鉴别诊断和判断病情的轻重程度。包括血液学检测、血气 分析、血清电解质、肝功能、心电图等的检查。 （四）病情判断（四）病情判断 在进行诊断的同时，应对患者中毒的严重程度作出判断，以便于指导治疗和 评价预后。具体如下： 1.判断生

12、命体征、意识、瞳孔、血氧饱和度和尿量等的变化。 2.毒物的种类、剂量、中毒时间。 3.危重病例的判断标准：深度昏迷；严重心律失常；呼吸功能衰竭；血压过 高或休克；高温或体温过低；肺水肿或吸入性肺炎；肝功能衰竭；肾衰竭等任一 临床表现即可判断。 四、四、救治救治与护理与护理 （一）立即终止接触毒物，（一）立即终止接触毒物，清除清除尚未吸收的毒物尚未吸收的毒物 1.吸入性中毒的急救将患者搬离中毒区后，搬至上风和侧风的方向，使 其呼吸新鲜空气；及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；及早吸氧；防寒保 暖。 2.接触性中毒的急救立即除去被污染的衣物， 用敷料除去肉眼可见的毒 物，然后用大量清水或肥皂水冲

13、洗体表，包括毛发，指甲，皮肤皱褶处，清洗时 注意切忌用热水或用少量水清洗。若眼部接触到毒物时，应采用清水或等渗盐水 大量冲洗，冲洗时间不少于 5 分钟，直至石蕊试纸显示中性为止。皮肤接触腐蚀 性毒物时，冲洗时间应达到 1530 分钟。并可选择相应的中和剂或解毒剂冲洗。 3.食入性中毒的急救常用催吐（emesis)、洗胃（gastric lavage）、导 泻（catharsis）、灌肠（enema）和使用吸附剂等方法以清除胃肠道尚未吸收的 毒物和减少毒物吸收，应尽早进行。 （1）催吐：对于神志清且能合作的中毒患者只要胃内尚有毒物存留，就应催 吐。催吐常在洗胃之前，可起到减少吸收，迅速清除毒物的

14、作用。催吐方法： 压舌板或手指刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，呕吐前可令其先喝适量温水，如此反 复进行，直至胃内容物完全呕出为止。口服吐根糖浆 1020ml 或皮下注射 510mg 阿扑吗啡（儿童及严重呼吸抑制者忌用）诱发呕吐。但要注意以下患者 不宜使用催吐：误服强酸、强碱及其他腐蚀性毒物中毒；昏迷，惊厥状态； 年老体弱、孕妇；原有高血压、冠心病、休克等疾病。 （2)洗胃：洗胃越早越好，一般在摄入 4-6 小时内效果最好。但如摄入毒物量 大， 毒物为固体颗粒或脂溶性不易吸收，有肠衣的药片或毒物吸收后部分仍由胃 排出等情况时，超过 6 小时仍要进行洗胃。以下情况属洗胃禁忌证：服用强腐蚀 性毒物、食管静

15、脉曲张者、近期有上消化道出血或胃穿孔者、惊厥未控制者以及 患有严重的心脏疾病或主动脉瘤者。常用的洗胃液为 1：5000 高锰酸钾和 2%-4% 碳酸氢钠，紧急情况下或毒物不明时，通常应用清水或生理盐水；腐蚀性毒物中 毒早期通常用蛋清或牛奶灌入后吸出 1-2 次； 已知毒物种类可直接选择适宜的洗 胃液。 5 （3） 导泻： 洗胃完毕后由胃管内注入 50%硫酸钠 30-60ml 或 50%硫酸镁 40-50ml 可将毒物迅速从肠道排除体外。 但硫酸镁导泻易致高镁血症而引起中枢神经和心 肌的抑制作用，因此对于昏迷患者或心、肺、肾功能不全时不宜用硫酸镁进行导 泻。脂溶性毒物中毒忌用油类（如橄榄油等），

16、以免促进毒物吸收。 （二）促进已吸收毒物的排出（二）促进已吸收毒物的排出 1.利尿对于经由肾脏排出的毒物，加强利尿可促进毒物排出。（1）补液： 大剂量快速输入生理盐水或 5%葡萄糖溶液。（2）使用利尿剂：静脉注射或滴注 呋塞米等强利尿剂或 20%甘露醇等渗透性利尿。（3）碱化利尿：输注碳酸氢钠 可碱化利尿，促使酸性毒物的离子化，从而减少其在肾小管的重吸收。（4）酸 化尿液： 碱性毒物中毒时， 输注维生素 C 或氯化铵可使体液酸化， 促进毒物排出。 2.吸氧高压氧治疗是一氧化碳中毒的特效办法。一氧化碳中毒时，吸氧可 促进碳氧血红蛋白解离，加速一氧化碳排出。 3.血液净化 （1）血液透析：适用于分

17、子量较小，水溶性强、与蛋白质结合率低的毒物中 毒，以及中毒量大、血中毒物浓度高，常规治疗无效，且伴有肾功能不全及呼吸 抑制者。如苯巴比妥、水杨酸盐、止痛药、抗生素、砷、锂、铁等中毒。 （2）血液灌流：能吸附脂溶性或与蛋白结合的化合物，清除毒物，是目前常 用的中毒抢救措施。如催眠药、止痛药、心脏病用药等中毒。 （3）血液置换：清除患者血浆中的有害物质，特别是生物毒，如蛇毒、洋地 黄中毒等。 （三）特效解毒剂的应用（三）特效解毒剂的应用 当毒物进入人体后，除了尽快排出毒物外，尽早使用特异性的解毒药可取得 显著的疗效。常用的特效解毒剂有：依地酸钙钠（适用于铅中毒）、二巯丙醇或 二巯磺钠（适用于砷、汞

18、、金、锑中毒）、亚甲蓝（适用于亚硝酸盐、苯胺、硝 基苯等中毒）、亚硝酸盐-硫代硫酸钠（适用于氢化物中毒）、碘解磷定或氯解 磷定（适用于有机磷杀虫药中毒）、纳洛酮（阿片类麻醉药中毒)、氟马西尼(苯 二氮卓类药物中毒)。 ( (四四) )对症支持治疗对症支持治疗 很多急性中毒并无特效解毒剂或解毒方法，因此对症支持治疗非常重要。其 目的在于保护人体脏器，使其恢复功能。严重中毒出现昏迷、肺炎、肺水肿以及 循环、呼吸、肾衰竭时应积极地采取相应的有效措施，如心跳、呼吸骤停者应立 即给予心肺复苏，注意保暖，维持水、电解质和酸碱平衡，积极防治感染和各种 并发症等。 ( (五五) )护理措施护理措施 1.即刻护

19、理保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给氧，必要时气管 插管。 2.洗胃 （1）洗胃方法:患者左侧卧位，头稍低位。神志清醒者说明目的，争取合作。 6 对于早期严重中毒者，可行切开洗胃术。 （2）胃管的选择:需要选择口径大而且较粗的胃管，并在头端剪开几个侧孔， 以免堵塞及引流不畅。 （3） 置入胃管注意点:插入长度大约为鼻尖至耳垂至剑突的距离， 为 4555cm。 并要确认在胃内后，先抽取胃内容物，再将灌洗液注入。 （4）严格掌握洗胃的原则:先出后入、快进快出、出入基本平衡。每次灌洗 量为 300500ml，一般总量不超过 1000020000ml。 （5）严密观察病情:首次抽吸物留取标本做毒

20、物鉴定。洗胃过程中防止误吸， 有出血、窒息、抽搐等情况应停止洗胃，并查找原因。 3.病情观察 （1）及时发现是否出现新的烦躁、惊厥和昏迷等神志改变。 （2）密切观察生命体征和瞳孔的变化。 （3）维持水及电解质平衡；护士要密切观察患者的尿量、每日进食量、口渴 及皮肤弹性情况，呕吐、腹泻情况，并及时给予适量补液。严重呕吐、腹泻者应 详细记录呕吐物的颜色和量。注意尿量以及血压与尿量的关系，血压正常而尿量 减少提示失水；血压下降且尿量减少提示缺水或缺乏胶体物质或两者都缺乏。 4.一般护理 （1）急性中毒者应卧床休息、保暖；病情许可时，尽量鼓励患者进食，急性 中毒患者饮食应为高蛋白、高碳水化合物、高维生

21、素的无渣饮食、腐蚀性中毒者 应早期给乳类等流质饮食。 （2）对症护理：昏迷患者要做好皮肤护理，防止压疮发生。如果皮肤溃疡及 破损应及时处理，预防感染。吞服腐蚀性毒物者应特别注意口腔护理，密切关注 口腔黏膜变化，如有溃疡及破损应及时处理。经常为患者做肢体的被动运动，防 止肌肉僵直及静脉血栓形成。惊厥时避免患者受伤，应用抗惊厥药物。高热者给 予降温。尿潴留者给予导尿。 （3）心理护理：评估患者的心理状况，尤其对服毒自杀者，要做好患者的心 理护理，避免再次自杀。 5.健康教育 （1）加强防毒宣传:结合实际情况向群众介绍有关中毒的预防和急救的相关 知识。 如冬天农村或部分城镇居民多用煤火炉取暖，应该宣传如何预防一氧化碳 中毒。 （2）预防日常生活中毒：不食用有毒或变质的动植物、死因不明的家禽。 （3）加强环境保护和药品、毒物管理:防止大气和水资源的污染，严格遵 守有关毒物的防护和管理制度，加强毒物保管。厂矿中有毒物质的生产设备应密 闭，防止化学物质跑、冒、滴、漏；医院和家庭用药要严格管理，尤其是麻醉药 品、精神药品等，以免误服或过量使用中毒；农药杀虫剂和杀鼠剂毒性很大，要 加强保管，防止误食。