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1、公共场所卫生设施及制度1、空调机（中央空调台，分体空调台）送鲜风系统（有、无） ，送风口个，抽风口个，排风扇台。2、设立专用清洗消毒间m2，是否分清洗池、 消毒池， 洗杯间m2，消毒柜个，保洁柜个，冰箱个。3、布草间面积m2；床上用品数量，毛巾数量，使用一次性拖鞋；仓库m2。4、防蚊、蝇、蟑螂、鼠设施、定期喷洒药物（有、无）。5、安装温感、烟感、光感监测器及自动喷淋装置（是、否）。6、卫生间直排风扇个，垃圾桶个。7、水果盘制作间（有、无）m2。申请人签名：图纸要求1. 要求用直尺绘图（以电脑绘图为首选）2. 按比例绘图：施工设计阶段卫生审查有关图纸的常用比例：(1) 单位总平面配置图 1 ：5
2、001：1000 (2) 单体建筑平面图 1 ：1001：200 (3) 采暖通风与空气调节、给排水系统的平面图、系统图 1 ：1001：200 3. 标出各功能区长度、宽度等规格（包括长、宽、高）（单位用厘米）4. 功能分区流程顺畅，面积达到如下相应要求：各功能分区清楚，同时绘出排风、送风系统、空调位置，其中理发店、美容店、浴室等还要求标出保洁柜、放污物处、洗消间；旅业、招待所还要求标出布草房、保洁柜、洗消间、茶水间等卫生设施。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页
3、，共 4 页 - - - - - - - - - 佛山市禅城区建设项目卫生审查申请表申请单位： _ 申请日期：接件编号：接件日期：年月日接 件 人：（以下由申请单位填写）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - 申请单位名称 （必须与企业名称预先核准登记通知书一致）申请单位地址 （必须与房产证或租赁合同一致）项目类别口新建口改建口扩建法人代表卫生负责人联系人联系电话联系手机员工人数建筑面积经营面积经济性质口个体口私营口集体
4、口国有口股份制口有限公司口独资口外资口合作原卫生许可证号（ “改建”或“扩建”需填写）申请许可的场所类别和许可项目（请在相应的项目前打“” ）住宿场所： _宾馆、 _酒店、 _旅店、 _招待所、 _度假村沐浴场所： _桑拿、 _浴室、 _洗浴中心、 _足浴、 _温泉浴、 _SPA休闲中心美容美发场所：_理发店、 _美容店（不含医学美容）、_美甲店文化娱乐场所：_影剧院、 _歌舞厅、 _音乐厅、 _卡拉 OK 、_游艺厅（室） 、_咖啡馆、 _酒吧、 _茶座体育场所： _体育场（馆） 、_游泳场（馆） 、_健身室文化交流场所：_展览馆、 _博物馆、 _美术馆、 _图书馆购物场所： _商场、 _超
5、市、 _书店公共交通等候场所：_候车室、 _侯船室其他场所： _申请单位保证书本单位所填写内容及提供的经营场地、设备、检验设备等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承受有关法律责任。申请单位盖章：法定代表人（负责人）签字：年月日年月日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - 申请表填写说明1、建设项目卫生审查申请表可到佛山市人民政府行政服务中心二楼卫生和人口计划生 育 局 窗 口 领 取 ， 也 可 到 佛 山 市 禅 城 区 卫 生 监 督 所 网 站 上http:/ ) 无效。3、建设项目卫生审查申请表需保持整洁，不得折叠。4、建设项目卫生审查申请表用黑色钢笔或黑色签字笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。5、建设项目卫生审查申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无”表示。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - -