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1、样表退休人员基本信息确认表姓名张XX档案编号0123XX退休年月20XX年XX月医保编号医保卡背面号码身份证号61011319XXXXXXXXXX性别男/女联系电话电话1： 138XXXXXXXX 电话2：029-8228XXXX 养老保险请缴纳20 年 月至 月养老保险。 经办人： 指纹采集 经办人： 是否缴纳养老保险经办人： 医疗保险参保状态在我中心正常参保 在我中心为停保状态医保关系不在我中心 原单位存在欠缴记录参加居民医保 无医保其他： 经办人： 其他医保 参加情况区医保 省医保 外地参保军队转业干部和退役人员的军龄随军未就业军人配偶参加军队医疗保险的年限2000年1月至2011年6月
2、之间领取过失业保险金医疗保险结算方式一次性结算 逐年缴费填表说明：一、“医疗保险参保状态”填写说明1.本部分为工作人员核查填写，核查结果会当面告知填表人员。 2.医保关系在我中心户下正常参保的人员，方能申请办理医保退休结算。二、“其他医保参加情况”填写说明符合某种选项的，需提供相应证明资料，否则将无法认定缴费年限。三、“医疗保险结算方式”填写说明1. 退休人员请慎重选择医保结算方式，一经选择，无法变更。2. 申请医保退休一次性结算人员，登记后等待电话通知缴费。3.申请医保退休逐年缴费人员，每年11月-12月缴纳下年度费用。缴费年限达到规定年限时，应到我中心申请办理医保退休手续。如您的联系方式发生变化，务必及时通知我们，以便我们能及时联系到您。 本人签字： 张XX 20XX 年 XX月 XX日