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1、离退休人员基本信息采集表姓 名*性另U*本人照片（近期2寸止面免 冠纸质照片或电 子照片）民 族*文化程度*身份证号*离（退）休前职务*离（退）休前级别*（厅局级副职、 县处级正职、县处级副职、乡科级 正职、乡科级副职、乡科级以下）现居住地址*（手机）*（座机）服务单位名称*服务单位联系 *专业分类（教师、卫生药品、 科学研究、新闻出 版司法文化、工程、 其他）系列专业技 术职务 名称专业技术职称等级 （正高级、副高级、 中级、初级）本人特长及爱好参加过何种涉老协 会组织*曾获荣誉级别（国家级、省级、部级、地 厅级、县局级）荣誉称号名称婚姻状况*（未婚、已婚、丧 偶、离婚）居住方式*（夫妻共同
2、生活、与子女亲 属生活、独居）配偶情况姓名有无固定收入（原）工作单位及职务（手机）生活联系人姓 名*与本人关系性别（手机）*（微信或QQ）工作单位家庭住址健康情况健康状况*（按健康、 一般、常年有病、生活 不能自理填写）身患疾病（直接在选项 前划V）其他疾病可直 接写明高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中重性精神疾病结核病肝脏疾病职业病肾脏疾病贫血老年痴呆症其他离退休人员基本信息采集表（样表）姓名*曾？ ？性另广男本人照片民族*汉族文化程度*大学身份证*直接填写本人身份证号出生日期19900909政治面貌中共党员入党时间19790102离（退）休前单 位*中共XX省委老 干部局（单
3、位全 称）隶属关 系*按“中央、省、市州、县、乡镇”填写。中央在X 单位一律填“中央”，省属地区和单位按照“省、市 州、县、乡镇”填写。离（退）休前职 务*生活待遇 处处长离（退）休前 级别*县处级正职是否离（退）休*退休是否享受建国初期参加革命工作 退休干部待遇*（填是或否）否（以省委组织批准为依据）参加工作日期*19780913离（退）休日期*20190213所属支部名称中共XX省委老干部局离退休干部第一支部（单位名称+支部名称）所担任支部职务党员原单位性质*党政机关（按党政机关、事业单位、企业单位选择）享受待遇现居住地址*XX市XX北路1号省委大院宿舍（手机）*（座机）0731-8221
4、7421服务单位名称*中共XX省委老干部局服务单位联系 *0731-82217422专业分类教师系列专业技术职务名称讲师专业技术职务等级中级本人特长及爱好参加过何种涉老 协会组织*省老科协,（按关工委（关心下一代协会）、志愿者协会、老科协、老年保健协会、老年书画协会、 其他填写）曾获荣誉级别荣誉称号名称婚姻状况*已婚居住方式*夫妻共同生活配偶情况姓名陈?？有无固定收入无（原）工作单位及职 务无（手机）0731-82217421生活联系人姓名*与老干部关系性别（手机）*（微信或QQ）工作单位家庭住址健康情况健康状况*（按健康、一般、常年有病、生活不能自理填写）一般身患疾病（直接在 选项前划V）其他 疾病可直接写明高血压V糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中重性精神疾病结核病肝脏疾病职业病肾脏疾病贫血老年痴呆症其他