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1、12014临床技能模拟测试卷（临床执业第二套）第一站病史采集简要病例：女性，31 岁，3 天以来双下肢皮肤对称性紫癜。（15 分）第一站病例分析【病例摘要】【病例摘要】男性，62 岁，反复发作性右上腹绞痛2 年，腹痛加重伴皮肤黄染、发热1 天。 患者 2 年前出现右上腹绞痛，当地医院诊为“急性胆囊炎，胆囊结石”行胆囊切除术，术后绞痛症状一度缓解。之后又出现右上腹疼痛，多于进食油腻食物后引起，无发热及黄疸。1 天前突感右上腹绞痛，伴寒战、发热，皮肤、巩膜黄染，急诊入院。既往体健。查体： T38.5 C, P98 次/分，R20 次/分，BP130/80mmHg神清合作，皮肤、巩膜黄染，浅表淋巴结
2、未触及肿大，心肺未见异常。腹平坦，可见右上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波, 右上腹压痛 ,无肌紧张、反跳痛 , 未触及肿物 , 肝脾肋下未触及 , 肠鸣音正常。实验室检查：总胆红素36 卩 mol/L , 直接胆红素 19.90 卩 mol/L , 余肝功、电解质均在正常范围。血常规：Hb 150g/L,WBC 29.7 X 109/L,N 0.89 。要求：根据以上病历摘要, 请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15 分钟第二站体格检查1. 振水音检查（4 分）2. 小腿和膝关节检查（ 6
3、分）3. 肺部间接叩诊（ 6 分）4. 考官问题（1 ）请腹壁反射正常反应的表现及各自对应的脊髓节段。（2）气管右侧偏移有何临床意义？临床操作临床情景：女性 , 52 岁。大量腹水 , 拟行腹腔穿刺 , 放腹水减压。要求：请为患者（医学模拟人）行腹腔穿刺术。考官提问1. 对于肝硬化患者 , 一次放液量不超过多少？为什么？2. 大量放腹水后 , 为了避免负压骤降 , 通常采取什么措施？（1 分）第三站多媒体考试2一、心肺听诊1?肺部听诊A 肺泡呼吸音B 支气管呼吸音2?心脏听诊A 二尖瓣狭窄隆隆样杂音3C 室间隔缺损（全收缩期杂音）C 湿啰音 D 干啰音B 正常心音D S1 分裂C 气胸D 肺癌
4、A 胃窦癌B 十二指肠溃疡C 胃溃疡D 贲门癌、X 线 /CT执业第一题A 肺结核B 肺炎执业第二题4三、心电图执业 第一题 A 前间壁心肌梗死B 广泛前壁心肌梗死C 心肌缺血D 心动过缓执业第二题A 广泛前壁心肌梗死B 前间壁心肌梗死C 完全性右束支传导阻滞D 完全性左束支传导阻滞四、医德医风患者，女， 25 岁，便血半月来医院就诊。你作为男医生，在给患者体检时，哪项是对的？A 涉及敏感部位的检查，应有女护士陪同B 体检是医生的职业行为，不用考虑其他C 男医生不得为女患者进行必要的检查执业第三题A 肺癌 B 肺结核C 肺炎 D 正常胸部 CTM繩馬eal送蛊皤金謡瓦竜. . 謎毗厭底曇一la
5、- I 3R 13ml:as -akfc. - r irui. -?;m . . .hVH:!2垂一曆輩一 |理J-i福声K鑿口? 十 -汕.邑? ?5D 男医生特殊情况下才能为女患者检查模拟试卷（二）答案与解析第一站病史米集简要病例：女性， 31 岁，3 天以来双下肢皮肤对称性紫癜。（15 分）初步诊断：过敏性紫癜。（一） 现病史（ 10 分）1. 根据主诉及相关鉴别问诊（8 分）（1） 病因或诱因：如有无感染或进食雨、虾、蛋等异性蛋白食品及服用过哪些药物等。（2 分）（2）皮肤紫癜情况：颜色、数量多少，有无痒感，是否高起皮面。其他部位皮肤出血情况。（2 分）（3 ）伴随症状：有无关节痛、腹
6、痛、便血和尿血，有无苍白、乏力、发热、鼻出血和牙龈出血。（ 2 分）（4）有无全身中毒症状，如全身乏力、疼痛，减退等。（1 分）（5） 发病以来饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况如何？（1 分）2. 诊疗经过（ 2 分）（1）是否到医院就诊？做哪些检查？如血常规、尿常规、粪常规和隐血试验等，检查结果如何？（2 ）治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用止血药物等治疗，若用过，是哪些药物？疗效如何？（二）其他相关病史（ 3 分）1. 有无药物过敏史、传染病接触史。（1 分）2. 与该病有关的其他病史既往有无类似发作，有无出血性疾病和过敏性疾病病史等。（2分）第一站病例分析评分标准总分 22 分一、
7、 初步诊断4 分1. 急性梗阻性化脓性胆管炎2.5 分2. 胆总管结石1 分3. 胆囊切除术后0.5 分二、 诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1 分）6 分1. 急性梗阻性化脓性胆管炎：（1） 反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot 三联征（腹痛、黄疸、寒战、发热）1.5 分（2） 皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛。1 分（3） 直接胆红素、白细胞总数及中性粒细胞比例升高。1 分2. 胆总管结石：（1） 有胆囊切除手术史。0.5 分（2） 腹部 B 超显示胆总管扩张，管内有结石。1.5 分63. 胆囊切除术后：2 年前行胆囊切除术；查体可见右上腹旁正中切口瘢痕。
8、0.5 分三、鉴别诊断4 分1. 胆道损伤导致的狭窄、梗阻2 分2. 胆道下段肿瘤1 分3. 胆道蛔虫症1 分四、进一步检查4 分1. 腹部 CT 或 MRC（磁共振胰胆管造影）。1.5 分2. 尿常规和凝血功能检查。1 分3. 必要时 ERCP （内镜逆行胰胆管造影）检查。1 分4. 血肿瘤标志物（CEA、CA19-9 等）检查。0.5 分五、治疗原则4 分1. 抗感染治疗。2 分2. 急诊开腹探查，胆总管切开、探查、引流或内镜下行Oddi 括约肌切开、引流、取石。2 分第二站体格检查1. 振水音检查（4 分）（ 1 ）检查者站位和患者体位（ 1 分）被检查者仰卧，两腿屈曲，充分暴露腹部，检
9、查者站于被检查者右侧。（ 2）检查手法（ 3 分）检查者将听诊器体件置于上腹部，右手四指并拢，于上腹部腹壁向下冲击振动胃部，同时 进行听诊，是否闻及胃部气、液撞击的声音。2. 小腿和膝关节检查（包括浮髌试验检查及阳性表现）（ 6 分）（ 1 ）检查者站位和患者体位：被检者取坐位或仰卧位，双小腿自然放松病充分暴露，检查者站在患者右侧。（ 1 分）（ 2）双小腿及膝关节检查：（ 5 分） 视诊：双小腿有无皮肤抓痕、溃烂、皮下出血、粗细不等、肿胀、表浅静脉曲张等。双膝关节有无畸形、肿胀、活动受限等。（ 1 分）双小腿及膝关节触诊：按压胫骨皮肤，观察有无肿胀和凹陷，按压膝关节，观察有无疼痛或肿胀。浮髌
10、试验：检查者左手拇指和其余四指分别固定在被检者膝关节上方两侧，右手拇指和其余四指分别固定在被检者膝关节下方两侧，以一手示指按压髌骨，了解髌骨有无浮动感，若有浮动感则为浮髌试验阳性。（ 2 分）膝关节活动检查：检查者屈曲被检者膝关节，观察被检者小腿后面与大腿后面是否能相帖，关节能否伸直。（2 分）3. 肺部间接叩诊（6 分）（1） 检查者站位及被检查者体位和姿势（1 分）7坐位时，检查者站于被检查者前面或后面，卧位时站于被检查者右侧，请被检查者取坐位或仰（俯）卧位，充分暴露前胸部和背部。（2）间接叩诊手法（2 分）左手中指作为板指：将左手中指第2 指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接
11、触。右手中指作为叩指：右手自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第2节指骨的远端。板指要与肋骨平行，平贴于肋间隙，逐个肋间进行叩诊。叩诊后背肩胛间区时，扳指应与脊柱平行。叩击方向应与叩击部位的体表垂直，叩击时应以腕关节与掌指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手中指应立即抬起，以免影响对叩诊音的判断。在同一部位可连续叩击2? 3 下。（3）肺部叩诊次序（2 分）先检查前胸，从第2 肋间隙开始，自上向下逐一肋间进行叩诊。然后是侧胸、背部。叩诊时要注意左右、上下、内外的对比。（4 ）叩诊结果（1 分）正常双肺叩诊为清音，心肺、肝肺重叠处为浊音。4?考官问题（1）请腹壁反
12、射正常反应的表现及各自的对应的脊髓节段。答：腹部反射阳性反应（正常反应）为腹肌收缩。腹壁反射分别对应的脊髓节段是肋缘下（胸髓 78 节），脐水平（胸髓910 节段），腹股沟上（胸髓1112 节段）。当一侧腹壁反射消失提示对应的脊髓节段病变，同侧锥体束损害。（2）气管右侧偏移有何临床意义？答：可见于左侧胸腔大量积液、积气，左侧甲状腺肿大，或右侧肺不张、肺硬化，右侧胸腔粘连。第二站临床操作临床情景：女性， 52 岁。大量腹水，拟行腹腔穿刺，放腹水减压。要求：请为患者（医学模拟人）行腹腔穿刺术。考试时间： 11 分钟 评分标准（总分20 分）（全过程任何步骤违反无菌造作原则，一处扣2 分）一、 操作
13、前准备（ 2 分）（一）置患者于平卧位（ 1 分）（二）戴口罩、帽子：鼻孔不外露，头发不外露（1 分）二、 穿刺点的选择（ 2 分）选择常用的穿刺点之一并在体表定位（左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3 交点，脐与耻骨联合连线中点上方1 厘米、偏左或偏右0.5 厘米处，脐水平线与腋前或腋后线之延长线相交处）三、 消毒、铺巾、局麻（4 分）（一）常规消毒皮肤：以穿刺点为中心消毒23 遍（1 分）（二）戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套翻折部，右手插入右手手套内，暂不处理右手手套翻折部。已戴手套的右手，除拇指外4 指插入左手手套翻折部，左手插入8戴好手套，交替戴翻起手套翻折部（1 分）（
14、三）铺洞巾（1 分）（四）自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡作局部浸润麻醉（1 分）。答：一次放液量不超过3000ml （ 0.5 分），过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱（0.5 分）（二）大量放腹水后，为了避免负压骤降，通常采取什么措施？（1 分）六、职业素质（2 分） （一） 操作前能以和蔼的态度告知患者腹腔穿刺的目的，取得患者的配合。操作时动作要轻柔规范，体现爱护患者意识，操作结束后告知患者相关注意事项（1 分）。（二）着装（工作服）整洁，仪表举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（ 1 分）。第三站多媒体考试一、心肺听诊1.A 肺泡呼吸音2.A 二尖瓣隆隆样杂音二、X 线/CT
15、执业第一题执业第二题 执业第三题三、心电图执业 第二题D 完全性左束支传导阻滞四、医德医风答案：A 涉及敏感部位的检查，应有女护士陪同四、穿刺操作（8 分） （一）橡皮管末端夹闭置于消毒盘中，考生左手固定穿刺部位皮肤，右手持接有橡皮管的号或 9 号针头，穿刺针经麻醉处刺入皮肤后，以 4560 度角刺入皮下， 腔，此时针尖抵触感消失，见腹水流出（3 分）（二）助手用血管钳固定针头，考生将橡皮管末端接引流袋或引流瓶，液夹予以调解速度（ 2 分）（三）放液后，拔出穿刺针，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，胶布固定（四）按压穿刺点，以多头腹带加压包扎（1 分） 五、提问（2 分） （一）对于肝硬化患者，一次放液量不超过多少？为什么？8再成垂直角度刺入腹同时在橡皮管上夹输2 分）D 肺癌A 胃癌A 肺癌执业 第一题A 前间壁心肌梗死