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1、模板安装检验批质量验收记录 单位（子单位） 工程名称 长沙市轨道交通4号 线桐梓坡路站土建 工程 分部（子分部） 工程名称主体结构分项工程名称负三层第一段模板 施工单位 中国建筑股份有限 公司 项目负责人都兴民检验批容量1各施工段 分包单位 分包单位项目 负责人 检验批部位 施工依据验收依据 混凝土结构工程施工质量验收 规范GB50204-2015 主 控 项 目 验收项目 设计要求及 规范规定 样本 总数 最小/实际 抽样数量 检查记录检查结果 1模板及支架材料质量第4.2.1条/全数检查见质量文件编号：xx合格 2 现浇混凝土模板及支架安装 质量 第4.2.2条/全数检查，全部合格合格 3
2、 后浇带处的模板及支架独立 设置 第4.2.3条/全数检查，全部合格合格 4 支架竖杆和竖向模板安装要 求 第4.2.4条/全数检查，全部合格合格 一 般 项 目 1模板安装的一般要求第4.2.5条/ 抽查10%处， 10%处合格(抽查起 拱，不少于3处） 100% 2 隔离剂的品种和涂刷方法质 量 第4.2.6条/ 全数检查见实验检测文件编号： xx 合格 3模板起拱高度第4.2.7条/ 抽查10%处， 10%处合格(抽查起 拱，不少于3处） 合格 4 固定在模板上的预埋件和预 留孔洞 第4.2.8条/ 抽查10%处， 10%处合格(抽查起 拱，不少于3处） 合格 5 现浇混凝土结构多层连续
3、支 模、支架的竖杆、垫板要求 第4.2.9条/ 抽查10%处， 10%处合格(抽查起 拱，不少于3处） 合格 6 预 埋 件 、 预 留 孔 洞 允 许 偏 差 mm 预埋板中心线位置3/全数合格 预埋管、预留孔中心线 位置 3/全数检查，全部合格合格 插筋 中心线位置5/全数检查，全部合格合格 外露长度+10，0/全数检查，全部合格合格 预埋 螺栓 中心线位置2/全数检查，全部合格合格 外露长度+10，0/全数检查，全部合格合格 预留洞 中心线位置10/全数检查，全部合格合格 尺寸+10，0/全数检查，全部合格合格 7 现 浇 结 构 模 板 安 装 允 许 偏 差 mm 轴线位置5/全数检
4、查，全部合格合格 底模上表面标高5/全数检查，全部合格合格 模板内 部尺寸 基础10/全数检查，全部合格合格 柱、墙、梁5/全数检查，全部合格合格 楼梯相邻踏步高 差 5/全数检查，全部合格合格 柱、墙 垂直度 层高6m8/全数检查，全部合格合格 层高6m10/全数检查，全部合格合格 相邻模板表面高差2/全数检查，全部合格合格 表面平整度5/全数检查，全部合格合格 施工单位 检查结果 主控项目合格，一般项目符合混 凝土结构工程施工质量验收 规范的要求 专业工长（施工员）： 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 同意验收 专业监理工程师 （建设单位项目专业负责人）： 年 月 日 注：本表内容的填写需依据现场验收检验批检查原始记录。本检验批质量验收的规范依据见本页背面。