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1、多发伤的定义多发伤的定义目前国内外尚无统一的标准目前国内外尚无统一的标准综合国内外文献报道综合国内外文献报道定义为：同一致伤因子引起的两处或两处定义为：同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少一以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少一处损伤是危及生命的。处损伤是危及生命的。 5. 5.易发生易发生MOFMOF 多发伤病人在休克基础上合并感染易发生多发伤病人在休克基础上合并感染易发生MOFMOF。创伤后低血容量性休克是创伤后低血容量性休克是MOFMOF的一个重要诱因，休的一个重要诱因，休克纠正后，失活组织释放的化学介质如氧自由基、克纠正后，失活组织释放的化学介质如氧自由基、肿瘤
2、坏死因子、血栓素、白三烯等参与了伤后反应。肿瘤坏死因子、血栓素、白三烯等参与了伤后反应。大量的自由基在体内蓄积，对组织细胞的生物膜及大量的自由基在体内蓄积，对组织细胞的生物膜及膜蛋白进行攻击，启动一系列自由基的连锁反应，膜蛋白进行攻击，启动一系列自由基的连锁反应，使细胞的结构和功能受到破坏使细胞的结构和功能受到破坏多发伤的临床特点多发伤的临床特点1.1.各部位的创伤具有不同表现和危险性各部位的创伤具有不同表现和危险性 头部创伤主要是神志的变化，严重出现头部创伤主要是神志的变化，严重出现昏迷；面颈部创伤则应注意气道阻塞而导昏迷；面颈部创伤则应注意气道阻塞而导致窒息；胸部创伤致窒息；胸部创伤85%
3、85%以上是肋骨骨折引以上是肋骨骨折引起的血气胸和肺挫伤；腹部创伤常见实质起的血气胸和肺挫伤；腹部创伤常见实质性脏器破裂引起出血和休克；四肢创伤出性脏器破裂引起出血和休克；四肢创伤出现骨折征，长骨骨折和骨盆骨折可引起严现骨折征，长骨骨折和骨盆骨折可引起严重的失血性休克重的失血性休克2.2.休克发生率高休克发生率高 严重创伤的休克发生率约严重创伤的休克发生率约50-80%50-80%。早期。早期休克的发生失血、失液量成正比。由于多休克的发生失血、失液量成正比。由于多发伤损伤范围广，创面大，失血多及隔离发伤损伤范围广，创面大，失血多及隔离于第三间隙的液量大，创伤的应激反应剧于第三间隙的液量大，创伤
4、的应激反应剧烈，易发生低血容量性休克，有时可与心烈，易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克同时存在源性休克同时存在3.3.严重低氧血症严重低氧血症 多发伤早期低氧血症发生率很高，可多发伤早期低氧血症发生率很高，可高达高达90%90%，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，克或昏迷者，PaO2PaO2可降至可降至3040mmHg3040mmHg。多。多发伤早期低氧血症根据临床特征可分为两发伤早期低氧血症根据临床特征可分为两型：一是呼吸困难型，病人缺氧明显；二型：一是呼吸困难型，病人缺氧明显；二是隐蔽型，病人临床缺氧体征不明显，仅是隐蔽型，病人临床缺氧体征不明显，仅表
5、现为烦躁不安，呼吸增快表现为烦躁不安，呼吸增快 4. 4.感染发生率高感染发生率高 创伤后机体的免疫机制受到抑制，伤口创伤后机体的免疫机制受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用感染发生率高。据统计创伤感染管的使用感染发生率高。据统计创伤感染所致的死亡占全部死亡的所致的死亡占全部死亡的78%78%。多发伤的感。多发伤的感染多为混合感染，包括革兰阳性菌、革兰染多为混合感染，包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。多发伤的另一个特点是阴性菌及厌氧菌。多发伤的另一个特点是由于大量使用广谱抗生素，易发生耐药菌由于大量使用广谱抗生素，易发生耐药菌和真菌的
6、感染和真菌的感染5.5.易发生易发生MOFMOF，死亡率高，死亡率高 由于休克、感染及高代谢反应，多发由于休克、感染及高代谢反应，多发伤易并发伤易并发MOFMOF。MOFMOF一般从一个脏器功能一般从一个脏器功能衰竭开始，后累及其它脏器。器官衰竭衰竭开始，后累及其它脏器。器官衰竭发生的顺序依次是：肺、肝、胃黏膜与发生的顺序依次是：肺、肝、胃黏膜与肾。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高肾。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高6.6.容易漏诊容易漏诊 多发伤损伤两个部位以上，开放伤多发伤损伤两个部位以上，开放伤与闭和伤、明显外伤与隐蔽外伤并存，与闭和伤、明显外伤与隐蔽外伤并存，在同一解剖部位又可发生多脏器伤
7、，在同一解剖部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间紧迫，容易漏加之外伤史不明，时间紧迫，容易漏诊诊多发伤的早期诊断多发伤的早期诊断1.1.迅速判断有无威胁生命的征象迅速判断有无威胁生命的征象 在抢救现场或病人刚送到急诊室时，首在抢救现场或病人刚送到急诊室时，首先对病人进行快速全面的粗略检查，注意先对病人进行快速全面的粗略检查，注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、瞳孔及出血情况，排除病人有无呼吸道梗瞳孔及出血情况，排除病人有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命的征象阻、休克、大出血等致命的征象2.2.进一步检查进一步检查 在病人的致命征象、休克及大出血在病
8、人的致命征象、休克及大出血等得到初步控制后，就必须进行进一等得到初步控制后，就必须进行进一步检查，包括病史采集、体格检查、步检查，包括病史采集、体格检查、实验室检查及特殊检查，以获得尽可实验室检查及特殊检查，以获得尽可能准确的诊断，以进行有效的治疗能准确的诊断，以进行有效的治疗 2.1 2.1病史采集病史采集 可询问病人、护送人员或事故目可询问病人、护送人员或事故目击者，必须问清受伤时间、受伤方式、击者，必须问清受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间、有否昏迷史等。不要遗止血带时间、有否昏迷史等。不要遗漏有意义的细节漏有意义的细节 2.2
9、 2.2体格检查体格检查 开放伤容易发现，闭合伤比较隐蔽，容开放伤容易发现，闭合伤比较隐蔽，容易遗漏。为了不致遗漏重要的伤情，易遗漏。为了不致遗漏重要的伤情，FreelandFreeland等建议急诊医师应牢记等建议急诊医师应牢记“CRASH CRASH PLANPLAN”以指导检查。其意义是：以指导检查。其意义是：C C代表心脏；代表心脏；R R代表呼吸；代表呼吸；A A代表腹部；代表腹部；S S代表脊髓；代表脊髓；H H代代表头部；表头部；P P代表骨盆；代表骨盆；L L代表四肢；代表四肢；A A代表动代表动脉；脉；N N代表神经代表神经 2.3 2.3 实验室检查实验室检查 多发伤病人一
10、送到急诊室，必须立即查多发伤病人一送到急诊室，必须立即查血型和交叉配血，做动脉血气分析，测定血型和交叉配血，做动脉血气分析，测定血红蛋白含量、红细胞压积，还需测定肝血红蛋白含量、红细胞压积，还需测定肝功能、血电解质、血糖、血尿素氮、尿常功能、血电解质、血糖、血尿素氮、尿常规等规等 2.4 2.4 特殊检查特殊检查 如病人全身情况允许，可以搬动，则如病人全身情况允许，可以搬动，则可进行可进行X X线、超声、腹腔镜、线、超声、腹腔镜、CTCT检查及检查及MRIMRI检查等。如血压不稳定或呼吸不稳定，则检查等。如血压不稳定或呼吸不稳定，则可进行床边摄片、床边可进行床边摄片、床边B B超等超等 3.
11、3.多发伤的再估计多发伤的再估计 多发伤是一种变化多端的动态损伤。某多发伤是一种变化多端的动态损伤。某些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，发些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，发生继发性损伤及并发症。因此，初期的全生继发性损伤及并发症。因此，初期的全身检查得出的结论是不全面的，必须进行身检查得出的结论是不全面的，必须进行动态观察动态观察 4. 4.多发伤伤情严重度评估多发伤伤情严重度评估 目前比较常用的多发伤伤情严重度的评目前比较常用的多发伤伤情严重度的评分方法是创伤严重度记分法（分方法是创伤严重度记分法（ISSISS）。）。ISSISS是在是在AISAIS的基础上从解剖学观点评估创伤的的基础上从
12、解剖学观点评估创伤的部位、范围、类型及严重程度部位、范围、类型及严重程度 ISS 将全身分六个区：将全身分六个区： （1 1）头颈部）头颈部 （5 5）四肢及骨盆）四肢及骨盆 （2 2）面部）面部 （6 6）皮肤及软组织）皮肤及软组织 （3 3）胸部）胸部 （4 4）腹部及盆腔内脏器）腹部及盆腔内脏器 取取3 3个损伤最严重的部位，将其个损伤最严重的部位，将其AISAIS值的平值的平方数相加所得总和即为方数相加所得总和即为ISSISS值值多发伤的治疗原则多发伤的治疗原则 现场急救现场急救 生命支持生命支持 进一步处理进一步处理 1. 1.现场急救现场急救 现场急救人员必须迅速到达现场，现场急救
13、人员必须迅速到达现场，除去正在威胁病人生命安全的因素。除去正在威胁病人生命安全的因素。现场急救的关键是气道管理、心肺脑现场急救的关键是气道管理、心肺脑复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全的运送，使病人能活着到医院及安全的运送，使病人能活着到医院2.2.生命支持生命支持 急诊抢救室首先进行生命支持，由一组训急诊抢救室首先进行生命支持，由一组训练有素和协调一致医护人员进行诊治练有素和协调一致医护人员进行诊治2.12.1呼吸道管理呼吸道管理 多发伤病人最紧迫的症状是窒息，如不多发伤病人最紧迫的症状是窒息，如不及时解除，将迅速致命。在急诊室，建立及时解除，将迅速致命。
14、在急诊室，建立人工气道，最可靠的方法是气管插管人工气道，最可靠的方法是气管插管2.32.3抗休克治疗抗休克治疗 迅速建立两条以上的静脉通道迅速建立两条以上的静脉通道 立即用乳酸林格液或立即用乳酸林格液或5%5%葡萄糖液葡萄糖液1000-2000ml1000-2000ml。 小剂量高张液能迅速扩张血浆容量小剂量高张液能迅速扩张血浆容量 输全血是抗休克最好的胶体液输全血是抗休克最好的胶体液 晶胶比例一般为晶胶比例一般为2 2：1;1;严重大出血可为严重大出血可为1 1：1 1 如休克时间较长，可使用小剂量碱性药物如休克时间较长，可使用小剂量碱性药物2.22.2心肺脑复苏心肺脑复苏3.3.进一步处理
15、进一步处理 当病人的生命体征稳定或基本稳定后，应进当病人的生命体征稳定或基本稳定后，应进一步处理各系统脏器的损伤一步处理各系统脏器的损伤3.13.1颅脑损伤的处理颅脑损伤的处理 颅脑损伤者应注意防治脑水肿颅脑损伤者应注意防治脑水肿 可用可用20%20%甘露醇与呋塞米交替使用，也可用胶体甘露醇与呋塞米交替使用，也可用胶体液如白蛋白、血浆提高胶体渗透压液如白蛋白、血浆提高胶体渗透压 限制输液量，这与抗休克措施相矛盾，应兼顾限制输液量，这与抗休克措施相矛盾，应兼顾两者，灵活掌握。如明确有颅内血肿，应尽早两者，灵活掌握。如明确有颅内血肿，应尽早开颅减压，清除血肿开颅减压，清除血肿3.23.2胸部损伤的
16、处理胸部损伤的处理 有反常呼吸者，用棉垫加压固定，亦可用有反常呼吸者，用棉垫加压固定，亦可用呼吸机正压呼吸行气道内固定。呼吸机正压呼吸行气道内固定。 有血气胸者，行胸腔闭式引流，当置管后一有血气胸者，行胸腔闭式引流，当置管后一次引出次引出1000-1500ml1000-1500ml以上血量，或引流以上血量，或引流3 3小时内小时内引流速度仍在每小时引流速度仍在每小时200ml200ml以上者，应行剖胸以上者，应行剖胸探查术。心脏损伤者，应及时手术修补探查术。心脏损伤者，应及时手术修补 3.3 3.3 腹部损伤的处理腹部损伤的处理 多发伤伴有腹部伤，应密切注意腹部多发伤伴有腹部伤，应密切注意腹部
17、体征，如情况可疑，在体征，如情况可疑，在B B超或腹穿得以超或腹穿得以证实后，应及时行剖腹探查术，切不可证实后，应及时行剖腹探查术，切不可为等待诊断明确而贻误手术时机为等待诊断明确而贻误手术时机3.4 3.4 四肢骨盆、脊柱损伤的处理四肢骨盆、脊柱损伤的处理v 多发伤的病人多发伤的病人90%90%以上合并骨折以上合并骨折v 四肢开放性骨折全身情况稳定下应进行清四肢开放性骨折全身情况稳定下应进行清 创或一期内固定术创或一期内固定术v 闭合性骨折可采用骨牵引、小夹板、石膏闭合性骨折可采用骨牵引、小夹板、石膏 固定等方法，待病人情况稳定后再做进固定等方法，待病人情况稳定后再做进 一步处理。一步处理。
18、v 单纯性骨盆骨折无特殊处理，合并血管、单纯性骨盆骨折无特殊处理，合并血管、神经和腔内脏器损伤时应及时手术治疗神经和腔内脏器损伤时应及时手术治疗v 单纯脊柱骨折无特殊处理，伴有骨折不稳单纯脊柱骨折无特殊处理，伴有骨折不稳定、移位或合并脊髓损伤时，应及早行椎板定、移位或合并脊髓损伤时，应及早行椎板减压、脊髓探查及内固定术减压、脊髓探查及内固定术4.4.多发伤的手术治疗多发伤的手术治疗4.14.1多发伤手术治疗的特点多发伤手术治疗的特点 多发伤病人病情严重，发病机制错综复杂，多发伤病人病情严重，发病机制错综复杂，如失血、中枢神经系统功能紊乱、呼吸循环功如失血、中枢神经系统功能紊乱、呼吸循环功能衰竭
19、等。这些紊乱相互影响，形成恶性循环。能衰竭等。这些紊乱相互影响，形成恶性循环。如果及时手术，可以阻断恶性循环，使病人脱如果及时手术，可以阻断恶性循环，使病人脱离危重状态离危重状态 4.1 4.1 多发伤的手术分类多发伤的手术分类 可分为可分为3 3类：类： （1 1）紧急手术）紧急手术 （2 2）急性手术）急性手术 （3 3）择期手术）择期手术 4.34.3多发伤手术顺序多发伤手术顺序（1 1）严重的颅脑外伤需要紧急手术治疗，）严重的颅脑外伤需要紧急手术治疗，伴有胸腹内脏器损伤可分组同时进行。伴有胸腹内脏器损伤可分组同时进行。（2 2）胸腹联合伤可同台分组行剖胸及剖腹）胸腹联合伤可同台分组行剖
20、胸及剖腹探查术。探查术。（3 3）四肢开放性骨折需急诊手术处理，但）四肢开放性骨折需急诊手术处理，但需在剖胸剖腹术结束时进行，闭合性骨需在剖胸剖腹术结束时进行，闭合性骨折可择期处理。折可择期处理。（4 4）同时有开放伤和闭合伤，如时间未超）同时有开放伤和闭合伤，如时间未超过过8 8小时，应先行闭合伤，再行污染手术。小时，应先行闭合伤，再行污染手术。4.4 4.4 骨折早期内固定和多发伤一期手术治疗骨折早期内固定和多发伤一期手术治疗 传统的观点认为骨关节损伤不危及生命，一般传统的观点认为骨关节损伤不危及生命，一般不做首要处理。自八十年代开始认识到骨折早期不做首要处理。自八十年代开始认识到骨折早期
21、内固定是多发伤治疗的一大进展。内固定是多发伤治疗的一大进展。 所谓多发伤一期手术治疗，在病人的生命体所谓多发伤一期手术治疗，在病人的生命体征稳定或趋于稳定时，对两个或两个以上的损伤征稳定或趋于稳定时，对两个或两个以上的损伤部位分组同台行手术治疗。多发伤一期手术治疗部位分组同台行手术治疗。多发伤一期手术治疗与传统的分期治疗相比，有明显的优越性：与传统的分期治疗相比，有明显的优越性： 减少并发症的发生率减少并发症的发生率 加速病人康复加速病人康复 树立抢救中的整体观树立抢救中的整体观5.5.营养支持营养支持5.15.1胃肠道营养胃肠道营养 胃肠道营养是补充营养的主要途径。胃肠道营养是补充营养的主要
22、途径。创伤后早期胃肠道营养，不但能提供足创伤后早期胃肠道营养，不但能提供足够营养，纠正负氮平衡，还能维持胃肠够营养，纠正负氮平衡，还能维持胃肠道的正常结构和功能，防止黏膜萎缩。道的正常结构和功能，防止黏膜萎缩。每日应供给能每日应供给能10460-12550kJ10460-12550kJ5.25.2全胃肠外营养全胃肠外营养 如病人不能从消化道进食，可通过静脉如病人不能从消化道进食，可通过静脉途径予全胃肠外营养。成人每天需给总能途径予全胃肠外营养。成人每天需给总能量量210-290kJ/kg,210-290kJ/kg,其中蛋白质其中蛋白质0.4-0.60.4-0.6克氮克氮/kg/kg天，脂肪乳剂
23、占总能量的天，脂肪乳剂占总能量的2530%2530%，葡萄，葡萄糖每日供不超过糖每日供不超过600g,600g,并给予外源性胰岛素。并给予外源性胰岛素。另外需补充钾、钠、氯、钙等无机盐和维另外需补充钾、钠、氯、钙等无机盐和维生素及一些微量元素生素及一些微量元素 6. 6.防止感染防止感染 严重创伤使各种防御功能下降，创口严重创伤使各种防御功能下降，创口污染严重，易发生感染。因此早期局部污染严重，易发生感染。因此早期局部创口处理要彻底，选用适当的抗生素，创口处理要彻底，选用适当的抗生素，预防感染发生预防感染发生 7 7 并发症的治疗并发症的治疗 多发伤病人由于休克和感染易发生多发伤病人由于休克和感染易发生MOFMOF。MOFMOF一旦发生，死亡率极高，一旦发生，死亡率极高，关键在于预防。早期进行抗休克及关键在于预防。早期进行抗休克及防止感染可预防防止感染可预防MOFMOF的发生，一旦发的发生，一旦发生，应积极支持已衰竭的脏器生，应积极支持已衰竭的脏器41 结束语结束语