《2022年肝硬化标准护理计划_ .pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年肝硬化标准护理计划_ .pdf（10页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！肝硬化标准护理计划【优质推荐】肝硬化是一种或几种病因长期或反复作用引起的一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。临床上有系统受累，以肝功能损害、脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。本病无特殊治疗，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿期；对失代偿期患者主要是对症治疗，改善肝功能和抢救并发症。常见的护理问题有：营养失调：低于机体需要量；体液过多（腹水）；有体液不足的危险；有皮肤完整性受损的危险；潜在并发症呼吸困难；潜在并发症感知改变；潜在并发症出血。营养失调：
2、低于机体需要量【相关因素】肝代谢功能减退。恶心、呕吐、厌食。胆汁分泌不足。消化呼吸障碍。腹泻。【主要表现】消瘦乏力，精神不振。严重者卧床不起。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 10 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！皮肤干枯，面色黝暗无光泽。浮肿、口角炎、夜盲症等。【护理目标】病人获得足够的营养，表现为浮肿或腹水消退。【护理措施】给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，对日常生活困难者，协且进食。
3、提供一个整齐、清洁的进食环境，适当调节饮食的色、香、味，以增加食欲。若进食少，呕吐频繁者，遵医嘱静脉补充高热量及营养物质，如氨基酸、白蛋白等。准确记录 24h出入液量。监测体重、血清电解质等指标。【重点评价】体重的变化24h 出入液量是否平衡。血清电解质水平。体液过多（腹水）【相关因素】门静脉压力增高。低蛋白血症。肝淋巴液生成过多。继发性醛固酮增多。抗利尿激素分泌增多。有效循环血容量不足。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 10 页 - - - - - - -
4、 - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！【主要表现】腹胀。腹部膨隆，腹壁绷紧发亮，状如蛙腹。行走困难、气促、呼吸困难及端坐呼吸。脐疝。【护理目标】腹水减少，病人表现为腹围缩小。病人主诉自理能力增加，如下床、入厕、个人卫生等。【护理措施】给予低盐或无盐饮食（氯化钠2g/d） 。严格限制进水量每日在1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限在500ml 以内。对日常生活自理能力下降的病人协助其生活护理。遵医嘱使用利尿剂，注意电解质平衡与紊乱的观察。遵医嘱放腹水，每次为4000-6000ml，同时静脉输注白蛋白40g，并观察病人的一般情况。嘱病人于平卧时每日测量腹围并记录，以了
5、解腹水减少的情况。监测 A/G比值、血清白蛋白、血清电解质等值。【重点评价】腹围缩小的程度。A/G比值、白蛋白、电解质等指标。有体液不足的危险【相关因素】名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 10 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！使用利尿剂。大量放腹水。出血。呕吐、厌食。液体摄入量不足。【主要表现】病人主诉口渴，易出现脱水征。【护理目标】体液摄入充足，病人无脱水征。【护理措施】评估病人有无口渴、粘膜干燥
6、、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征。严格限制进水量每日在1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml 以内。对日常生活自理能力下降的病人协助其生活护理。遵医嘱使用利尿剂，注意电解质平衡与紊乱的观察。遵医嘱放腹水，每次为4000-6000ml，同时静脉输注白蛋白40g，并观察病人的一般情况。嘱病人于平卧时每日测量腹围并记录，以了解腹水减少的情况。监测 A/G比值、血清白蛋白、血清电解质等值。【重点评价】腹围缩小的程度。A/G比值、白蛋白、电解质等指标。有体液不足的危险名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心
7、整理 - - - - - - - 第 4 页，共 10 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！【相关因素】使用利尿剂。大量放腹水。出血。呕吐、厌食。液体摄入量不足。【主要表现】病人主诉口渴，易出现脱水征。【护理目标】体液摄入充足，病人无脱水征。【护理措施】评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征。密切观察生命体征变化，及时发现脉压缩小、心率增快、面色苍白、出冷汗等休克先兆症状。迅速建立静脉通道，快速输液，以补充血容量；若并发出血，按出血常规处理。监测血压、脉搏、尿量的变化。【重点评价】皮肤、粘膜的湿度及弹性。血压、脉搏及尿量
8、等指标是否正常。有皮肤完整受损的危险【相关因素】黄疸引起皮肤瘙痒。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 10 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！低蛋白血症引起全身水肿。营养不良。长期卧床。持续静滴垂体后叶素。【主要表现】受压处或穿刺部位皮肤发红，易发生褥疮或组织坏死。【护理目标】病人皮肤保持完整。【护理措施】注意全身皮肤、粘膜的保护：内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少对皮肤的摩擦。协助病人于晨起、餐后
9、、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时，用纱布托起，防破溃。长期卧床者要按时翻身，并按摩受压处，保持床单及衣服的整洁。对严重瘙痒的病人修剪病人的指甲，防搔伤皮肤。分散病人的注意力，如与人交谈、听音乐、看书报等。遵医嘱给予止痒药，如止痒水擦、醋酸铅清洗等。低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。持续滴注垂体后叶素的病人，要密切观察穿刺部位有无发红、体液渗出、肿胀，定期更换穿刺部位。对液体外漏者要紧急处理，如局部普鲁卡因封闭、涂擦解毒号名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - -
10、 - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 10 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！等。监测胆红素、血清白蛋白水平。【重点评价】病人皮肤、粘膜完整性有无损害。胆红素、血清白蛋白等指标。五、潜在并发症呼吸困难【相关因素】大量腹水。肺部感染。肝性脑病。【主要表现】呼吸增快、气急、易发生呼吸困难。【护理目标】病人表现为呼吸平稳。【护理措施】观察病人呼吸的频率、节律、深浅度及有无缺氧征。腹水明显者给予半卧位，使膈肌下降，减少肺瘀血，以减轻呼吸困难。长期卧床者，鼓励其咳嗽，翻身时拍打背部以促进有效排痰。肝昏迷病人出
11、现呕血时，应去枕平卧，将头偏向一侧，防呕吐物误吸。保持呼吸道通畅，严重呼吸困难者给予氧气吸入。监测血气分析的各项指标。【重点评价】名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 10 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！病人呼吸的频率、节律及深度。有无呼吸困难。呼吸困难改善的程度。动脉血气分析的指标是否正常。潜在并发症感知改变【相关因素】肝性脑病。【主要表现】轻度性格和行为改变，如欣快激动或淡漠少言、衣冠不整或随地便
12、溺。回答问题尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼（击）样震颤。【护理目标】评估病人意识状态。对精神错乱、行为失常的病人要有专人陪伴，做好安全防范措施。昏迷开始数日内禁食蛋白蛋，每日供给热量5.0-6.7kJ和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，神志清楚后可逐渐增加蛋白质至40-60g/d. 昏迷病人给予鼻饲流质以保障能量和营养的供给。保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或用食醋保留灌肠，禁用碱性肥皂液灌肠。遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。监测血氨水平。【重点评价】名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - -
13、- - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 10 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！病人意识水平。血氨水平。潜在并发症出血【相关因素】食管、胃底静脉曲张破裂。急性胃粘膜糜烂。消化性溃疡。【主要表现】因饮食不当、受凉等易致出血。【护理目标】病人无出血现象。及时发现出血现象。出血停止，病人表现生命体征平稳。【护理措施】给予少渣、少纤维饮食，避免油炸、过冷、过热的食品。观察有无呕血、黑便等现象。若并发出血：嘱病人卧床休息，安慰病人，及时清理床旁血迹和倾倒引流物，避免不良刺激而加重焦虑和恐惧情绪。密切观察呕血、黑便的次
14、数、量、颜色、形状及时间，并详细记录之。遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克。遵医嘱使用止血剂，如垂体后叶素或善得定等。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 10 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！监测血压，脉搏、呼吸、神志每小时1 次，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。【重点评价】病人有无出血现象。血压、脉搏、血红蛋白水平。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 10 页 - - - - - - - - -