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1、“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。息烽县人民医院息烽县人民医院 呼吸内科呼吸内科贺先美贺先美20182018年年7 7月月 “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。考核题目： 非计划性拔管的预防措施有哪些？“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为
2、重点的“群众性治安防控工程”。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。是指插管是指插管意外脱落意外脱落或未经医护人员或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医同意，患者将插管拔除，也包括医务人员务人员操作不当操作不当所致拔管所致拔管“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。 目前临床常用的管道有很多，例如胃管、尿管、深静脉置管、各种外科腹腔引流管
3、、胸管等。它们被称为“ 生命的管道 ”。 它们分别具有不同的功能，常作为治疗和观察病情的手段和判断预后的依据。作为临床护士，必须要做到管理好这些管道，使其各置其位，各司其责。护理的准确与否，直接关系到疾病的转归乃至患者生命。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。 供给性管道供给性管道 排出性管道排出性管道 监测性管道监测性管道 “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的
4、“群众性治安防控工程”。是指通过管道把氧气、水分或药液补充到体内。是指通过管道把氧气、水分或药液补充到体内。如：静脉输液管道、氧气管、鼻饲管、深静脉置如：静脉输液管道、氧气管、鼻饲管、深静脉置管等。管等。在危重病人抢救时，这些管道被称为在危重病人抢救时，这些管道被称为。如：如： 深静脉置管深静脉置管 由于它保留时间长、输液种类广由于它保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好，以及能在短时间内建立安全、泛、导管弹性好，以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输血、补液、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输血、补液、完全胃肠外营养（完全胃肠外营养（TPNTPN）、中心静脉压（）、中心静
5、脉压（CVPCVP）监测、危重患者抢救等方面被广泛应用。监测、危重患者抢救等方面被广泛应用。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。是指通过专用性管道来引流出体内的气体和液体等是指通过专用性管道来引流出体内的气体和液体等, ,常作为治疗和判断预后的指标。常作为治疗和判断预后的指标。如：胃肠减压管、胸腔闭式引流管、留置尿管、各如：胃肠减压管、胸腔闭式引流管、留置尿管、各类外科手术引流管等。类外科手术引流管等。例如：例如： 胸腔闭式引流管胸腔闭式引流管可以引流胸膜腔内的积气
6、、积液、可以引流胸膜腔内的积气、积液、重建负压、促进肺复张重建负压、促进肺复张 ；同时观察引流液的量、；同时观察引流液的量、性质和颜色可为临床诊断和治疗提供依据。性质和颜色可为临床诊断和治疗提供依据。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。是指放置在体内的观察哨和监护站，监测病情变化是指放置在体内的观察哨和监护站，监测病情变化的管道。如：上腔静脉导管、有创动脉置管等。的管道。如：上腔静脉导管、有创动脉置管等。例如：例如： 上腔静脉导管上腔静脉导管不仅可快速补充液体，还可
7、用来不仅可快速补充液体，还可用来测量中心静脉压，表明右心前负荷，对指导补液和测量中心静脉压，表明右心前负荷，对指导补液和调节输液滴速有重要的意义。调节输液滴速有重要的意义。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。是指具有供给性、排出性和监测性功能在特定是指具有供给性、排出性和监测性功能在特定情况下发挥特定的功能。情况下发挥特定的功能。如：如： 胃管胃管有三重作用：有三重作用：1.1.在昏迷或下颌骨折时在昏迷或下颌骨折时, ,可作为鼻饲管喂饲；可作为鼻饲管喂饲；2.2.在
8、胃肠手术后在胃肠手术后, , 可作为胃肠减压管，吸出胃肠可作为胃肠减压管，吸出胃肠内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适；内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适；3.3.当上消化道出血时当上消化道出血时, ,胃管可监测引流液量、性质胃管可监测引流液量、性质和颜色可判断出血的速度和量。和颜色可判断出血的速度和量。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。气管插管气管插管胆道引流管胆道引流管(T(T管管) )胸腔闭式引流管胸腔闭式引流管鼻胃肠减压管鼻胃肠减压管导尿管导
9、尿管中心静脉导管（中心静脉导管（PICCPICC）脑室引流管脑室引流管“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）
10、、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。u高危导管高危导管： 气管插管、气管切开套管、气管插管、气管切开套管、T T管、脑室引流管、管、脑室引流管、胸腔引流管、动脉留置针、透析管、漂浮导管、心胸腔引流管、动脉留置针、透析管、漂浮导管、心包引流管，尿道术后的导尿管等包引流管，尿道术后的导尿管等u中危导管中危导管： 三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管u低危导管低危导管： 导尿管、普通氧气管、普通胃管导尿管、普通氧气管、普通胃管“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三
11、级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。评估内容评估内容： 留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施、健康宣教等情况、护理措施、健康宣教等评价：评价：对于各种导管至少每班评估记录一次，有情对于各种导管至少每班评估记录一次，有情况随时评估、记录况随时评估、记录 评估内容应及时记录于病情护理记录单上，发生评估内容应及时记录于病情护理记录单上，发生导管滑脱，拔除各类导管必须及时记录导管滑脱，拔除各类导管必须及时记录“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综
12、治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。胃管胃管 气管插管气管插管 静脉插管静脉插管 尿管尿管 引流管引流管“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。 如如发现不及时或处理不当，可能成发现不及时或处理不当，可能成为患者的致死原因，发生后，需要重为患者的致死原因，发生后，需要重新置管的患者病死率达新置管的患者病死率达25%25%。 国国外有研究显示：与计划性拔管相外有研究显示：与计划性拔管相比，非计
13、划性拔管发生后，插管重复比，非计划性拔管发生后，插管重复率明显增高。率明显增高。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。 呼吸道意外拔管发生后，可延长患呼吸道意外拔管发生后，可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，相应治疗费用也增加。护室时间，相应治疗费用也增加。增加患者感染机会，从而使院内感染增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加率有所增加. .“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息
14、化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。管路评估能力不足管路评估能力不足管路固定方法不当管路固定方法不当镇静、约束不当镇静、约束不当医疗护理操作疏医疗护理操作疏忽忽，移，移动动不当不当护理观察护理观察不不到到位位未能满足未能满足患患者舒适的需要者舒适的需要患者发生非计划性拔管患者发生非计划性拔管不配合不配合无法与医务人员有效沟通无法与医务人员有效沟通昏迷、躁动、谵妄昏迷、躁动、谵妄麻醉未醒、紧张害怕麻醉未醒、紧张害怕患者方面患者方面医护方面医护方面患者文化水平低，不能理解医护人员患者文化水平低，不能理解医护人员宣教的内容，缺乏安全意识宣教的内容，
15、缺乏安全意识用物方面的因素用物方面的因素“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。 采取有效的沟通方式，比如通过手势，纸笔的交谈，了解患者的心理，消除患者恐惧、紧张的心理，将呼叫器放置在患者易接触到的地方，以增强安全感。做好患者及家属的知识宣教，反复强调意外拔管可造成的伤害和不良后果，并指导患者及家属配合管道
16、管理的方法。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。1)建立意外拔管应急流程及登记本，对科室发生的每一例意外拔管均作讨论，分析脱管原因，改进操作流程。有针对性的进行交接班。2)规范护士操作常规。如约束、口腔护理、翻身、吸痰、移动等。如：有人工气道的患者，把握吸痰指征，适时吸痰，是保持气道通畅，避免喉痉挛、痰痂阻塞易引起患者缺氧、烦躁等不适而自行拔管。进行护理操作如：翻身、移动患者时，动作应轻柔，妥善安置各种管道，避免管道被拉出。对于躁动患者，在搬运和翻身时一定要约束好患
17、者后再进行其他护理操作。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。3)提高年轻护士识别意外拔管高危因素的能力： a 病人谵妄或躁动时，管道固定或连接不妥时、翻身或移动病人时，是意外拔管易发生的高危环节。 b 意识障碍病人、小儿、高龄病人及曾有过意外拔管经历的病人是发生意外拔管的高危人群。 c 清晨、中午、夜间等医务人员少的时段容易发生意外拔管。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网
18、应用为重点的“群众性治安防控工程”。 护士长实行弹性排班, 在躁动病人较多、意外拔管高危时期增加护理人力, 注意新老护士搭配, 减少意外拔管的发生。注意观察，及时反映病情, 为医生提供拔管的动态信息, 符合拔管条件者及早拔管。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。 镇静治疗，对躁动或意识不清的患者，应正确进行镇静治疗。以减轻患者的不适，缓解焦虑、恐惧等一些不良情绪。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基
19、础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。 选用材质柔软、管径细的材料，增加患者的舒适度。根据患者的身高、体型选择管道的型号，确定插管的深度。固定导管方法：a)a)胃管胃管：留置胃管选择硅胶胃管，硅胶胃管弹性好，无异味。插管时增加插入长度，使胃管接近幽门部，可有效制止鼻饲液的返流，预防与减少并发症的发生。插管时动作轻柔，插管后，常规固定法是用胶布固定鼻翼两侧及面颊。此固定法患者往往因面颊部出汗，出油，固定的胶布容易脱落，而导致胃管滑出。可用系带在上唇靠近鼻腔0.5cm处系住鼻胃管端打一结，然后缠绕头部1圈固定于患者的耳后或枕后， 防止拔管。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、
20、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。b)血管内置管：应缝线固定，透明敷贴加固，中心静脉置管应根据要求更换敷料。PICC管可以用长丝袜固定，用剪刀把丝袜从脚踝处剪掉，保留袜筒约10-15cm之间，将袜筒从手指末端套向PICC管。应指导病人自我护理，如在输液过程中，经常松握拳，以促进血液循环，减少静脉炎的发生，输液后可以适当活动，如写字、简单家务等，但不要剧烈活动。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点
21、的“群众性治安防控工程”。c)尿管：留置尿管前需检查气囊质量，插管时注入适量的盐水（根据导管的说明），不能盲目注水，导致水囊长期张力过大而破裂脱出，也不能注入气体或者注入液量不够，妥善固定尿管，把尿管置于患者身下不易触及处。 特别提醒：我院设备科现提供的单棵导尿管说明中注明：不可使用石蜡油作润滑剂“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。中心静脉导管行胸腔闭式引流的固定方法“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理
22、为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。 评估患者的意识状态、躁动程度、接受程度，选择合适的约束保护，经常检查约束带有无松散。约束带放置的位置不能离床头太近，约束带绑扎双手距离导管至少20 cm ，使用约束带时应密切观察局部皮肤情况，约束带应松紧适宜，定时松开。必要时可应用指手套约束患者。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。 尤其应增加夜间巡视次数，对于有拔管危险的患者及曾经拔管的患者，在病人床头悬挂“防管道滑脱”等安全警示牌, 随时提醒家
23、属及医务人员时刻防范意外拔管发生。加强对病人评估，包括年龄、意识状态、心理状态、耐受状况、导管位置、深度、固定情况、既往有无自行拔管经历等。每班记录留置管道深度，班班交接，注意观察标记的变化，及早发现管道是否脱出。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。 对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告知患者及家属注意避免牵拉导管，引起导管脱落。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础
24、、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。 非非计划性拔管是临床风险管理计划性拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，直接关不容忽视的重点问题之一，直接关系到患者再插管、插管困难、气管系到患者再插管、插管困难、气管损伤、增加感染、住院时间延长等。损伤、增加感染、住院时间延长等。也是医患纠纷的隐患，实践证明也是医患纠纷的隐患，实践证明50-78%50-78%的气道意外事件部分是可以的气道意外事件部分是可以预防的。预防的。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控
25、工程”。 “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。插管方式：插管方式： 文献报道：经鼻气管插管与经口气管插管相比，文献报道：经鼻气管插管与经口气管插管相比，患者更不易耐受经口插管，经鼻插管非计划性拔管患者更不易耐受经口插管，经鼻插管非计划性拔管的发生率明显降低。的发生率明显降低。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。未采取适当有效的肢体约束：未
26、采取适当有效的肢体约束： 多篇文献报道：因四肢未加约束多篇文献报道：因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占非计划性或约束不当而自行拔管的占非计划性拔管患者的拔管患者的16.816.890.32%90.32%。意外拔管。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动患者。的患者多为清醒或昏迷躁动患者。 部分患者和家属对约束患者上肢部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。引起患者自行拔管。 “雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安
27、防控工程”。 有研究认为有研究认为约束可以造成患者压力和焦虑约束可以造成患者压力和焦虑，是，是导致发生的风险因素，建议护理人员在使用约束之导致发生的风险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重评估患者情况。前要慎重评估患者情况。 有研究表明，有研究表明，由于身体约束，使患者身心疲惫，由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使非计划性拔管事件上升。会增加重症患者的躁动使非计划性拔管事件上升。 到底该怎样使用约束，有待进一步探讨到底该怎样使用约束，有待进一步探讨“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区
28、）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。医疗护理操作不当：医疗护理操作不当： 如：翻身或更换体位，口腔护理，搬运患者过程如：翻身或更换体位，口腔护理，搬运患者过程中，护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。中，护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。管道缺乏有效固定：管道缺乏有效固定： 病人因出汗、口腔分泌物和呕吐物污染使胶布失病人因出汗、口腔分泌物和呕吐物污染使胶布失去粘性，无法起到固定作用。去粘性，无法起到固定作用。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化
29、管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。护士知识、经验不足，巡视不及时：护士知识、经验不足，巡视不及时： 方力争等的研究发现，在方力争等的研究发现，在116116例非计划性拔管患者有例非计划性拔管患者有7676例发生在低年资护士班上，与工作强度无关，而与年例发生在低年资护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对预防插管的滑脱未引起重轻护士缺乏经验，在操作中对预防插管的滑脱未引起重视有关。视有关。 多篇文献提出护士忽视睡眠状态患者所存在的意外多篇文献提出护士忽视睡眠状态患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。拔管的危险，因而主动巡视不够。“雪亮工程是以区（县）、乡（镇）、村（社区）三级综治中心为指挥平台、以综治信息化为支撑、以网格化管理为基础、以公共安全视频监控联网应用为重点的“群众性治安防控工程”。健康宣教不到位：健康宣教不到位： 因患者病情较重，护士往往忽因患者病情较重，护士往往忽视对病人的健康教育，病人对全身视对病人的健康教育，病人对全身各种管道的意义认识不足，常因不各种管道的意义认识不足，常因不适自行拔管。适自行拔管。