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1、换药临床技能操作指南Dressing Change一、目的1观察伤口的情况和变化。2针对各种伤口的清洁或污染程度，通过规范的换药操作（包括 I、级手术后缝合切口的清洁换药和外伤后污染伤口的清创术等），创造有利条件，促进伤口愈合。3保护伤口，避免再损伤。4预防及控制伤口继发性感染。二、适应证1术后无菌伤口，如无特殊反应，3-5 天后第一次换药。2伤口有血液或液体流出，需换药检视并止血。3感染伤口，分泌物较多，需每天换药。4新鲜肉芽创面，隔 l2 天换药。5严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。6娴卷引流伤口，每日换药 1-2 次，以保持敷料干燥。7硅胶管引流伤口隔 2
2、_3 天换药一次，引流 37 天更换或拔除时给予换药。注意：切口感染是术后发热的常见原因。三、操作前准备1患者准备1)了解换药部位情况，对操作过程可能出现的状况做出评价。2)告知患者换药的目的，操作过程及可能出现的情况。3)患者应采取最舒适且伤口暴露最好的体位，注意保护患者隐私。4)应注意保暖，避免着凉。5)如伤口较复杂或疼痛较重，可适当给予镇痛或镇静药物以解除患者的恐惧及不安。2操作者准备1)了解情况：了解伤口情况，协助患者体位摆放。2)安排时间：避开患者进食及陪护人员，操作前半小时勿清扫。3)决定顺序：多个换药时，先安排清清伤口；再处理污染伤口，避免交叉感染。4)无菌准备：衣、帽、口罩、洗
3、手、剪指甲等。 5)换药地点：根据用品、人员及伤口大小、复杂情况，选择在病房或换药室进行。3材料准备1)治疗车：车上载有以下物品：a)换药包：内含：治疗碗（盘）2 个，有齿、无齿镊各 1 把或血管钳 2 把，手术剪 1把。b)换药用品：2%碘酊和 70%酒精棉球或碘伏、生理盐水、棉球若干、根据伤口所选择的敷料、胶布卷、无菌手套。2)其他用品：引流物、探针、注射器(5ml 或 20ml)、汽油或松节油、棉签。3)根据伤口需要酌情备用胸、腹带或绷带。必要时备酒精灯、火柴、穿刺针等。物品准备原则：1用什么，取什么；2用多少，取多少；3先干后湿；4先无刺激性，后有刺激性；5先用后取，后用先取。四、操作
4、步骤1-般换药方法1)暴露伤口，揭去敷料。在做好换药准备后，用手揭去外层敷料，将沾污敷料内面向上放在弯盘中，再用镊子轻轻揭取内层敷料。如分泌物干结黏着，可用盐水湿润后再揭下，以免损伤肉芽组织和新生上皮。2)观察伤口，了解渗出。关注揭下敷料吸附的渗出物，观察伤口有无红肿、出血，有无分泌物及其性质，注意创面皮肤、黏膜、肉芽组织的颜色变化。3)清理伤口，更换引流。用双手执镊操作法。一把镊子可直接接触伤口，另一把镊子专用于从换药碗中夹取无菌物品，递给接触伤口的镊子（两镊不可相碰）。先以酒精棉球自内向外消毒伤口周围皮肤两次，然后以盐水棉球轻轻拭去伤口内脓液或分泌物，拭净后根据不同伤口，适当安放引流物（纱
5、布、凡士林纱布条，皮片或引流管）。多个换药操作的先后原则：1先无菌，后感染；2先缝合，后开放；3先感染轻，后感染重：4先一般，后特殊。4)覆盖伤口，固定敷料。盖上无菌干纱布，以胶布粘贴固定，胶布粘贴方向应与肢体或躯体长轴垂直。如创面广泛、渗液多，可加用棉垫。关节部位胶布不易固定时可用绷带包扎。2缝合伤口的换药1)更换敷料：一般在缝合后第 3 日检查有无创面感染现象。如无感染，切口及周围皮肤消毒后用无菌纱布盖好，对缝线有脓液或缝线周围红肿者，应挑破脓头或拆除缝线，按感染伤口处理，定时换药。渗出物的描写：伤口渗出物颜色、盈、气味、混浊程度等的描写对病情的判断十分重要，是换药时关注的主要内容。2)存
6、在引流：对于手术中渗血较多或有污染，放置皮片或硅胶管引流的伤口，如渗血、渗液湿透外层纱布，应随时更换敷料。3)取出引流：引流物一般在手术后 2448 小时取出，局部以 75%乙醇消毒后，更换无菌敷料。4)伤口异常：如果患者伤口疼痛或 34 日后尚有发热，应及时检查伤口是否有感染可能。一般手术后 23 天，由于组织对缝线的反应，针眼可能稍有红肿，可用 75%乙醇湿敷；如见针眼有小水疱，应提前拆去此针缝线；如局部红肿范围大，并触到硬结，甚至波动，应提前拆除缝线，伤口敞开引流，按脓腔伤口处理。5)拆线：详见后面拆线部分。3不同创面的换药1)浅、平、洁净的创面：用无菌盐水棉球拭去伤口渗液后，盖以凡士林
7、纱布。干纱布保护，l2 天换药一次。2)肉芽过度生长的创面：正常的肉芽色鲜红、致密、洁净、表面平坦、易出血。如发现肉芽色泽淡红或灰暗，表面呈粗大颗粒状，水肿发亮高于创缘，可将其剪除，再将盐水棉球拭干，压迫止血。也可用 10%200-/0 硝酸银液烧灼，再用等渗盐水擦拭，若肉芽轻度水肿，可用 3%10%高渗盐水湿敷。3)脓液或分泌物较多的创面：此类伤口宜用消毒溶液湿敷，以减少脓液或分泌物。湿敷药物视创面情况而定，可用 1：5000 呋喃西林或漂白粉硼酸溶液等。每天换药 24 次，同时可根据创面培养的不同菌种，选用敏感的抗生素。对于有较深脓腔或窦道的伤口，可用生理盐水或各种有杀菌去腐作用的溶液进行
8、冲洗，伤口内放置适当的引流物。4)慢性顽固性溃疡：此类创面由于局部循环不良、营养障碍、早期处理不当或由于特异性感染等原因，使创面长期溃烂，久不愈合。处理此类创面时，首先找出原因，改善全身状况。搔刮创面、紫外线照射、高压氧治疗、局部用生肌散等，都有利于促进肉芽生长。五、引流物的种类和使用1常用引流物1)凡士林纱条：用于新切开的脓腔，或不宜缝合的伤口。优点是保护肉芽和上皮组织，不与创面粘连，易于撕揭而不疼痛。缺点是不易吸收分泌物，不适宜渗出物较多或深部伤口。2)纱布引流条：生理盐水或药液浸湿后对脓液有稀释和吸附作用。用于切开引流后需要湿敷的伤口。3)硅胶引流条：用于术后渗血，或脓腔开口较小的伤口。
9、4)烟卷引流：将纱布卷成长形作引流芯，然后用乳胶皮片包裹，形似香烟。主要利用管芯纱布的毛细血管作用引流，质地柔软，表面光滑，多用于腹腔引流，或肌层深部脓肿的引流。5)硅胶引流管：用于腹腔引流、深部感染引流，或预防深部感染。6)双腔引流管，为平行的管，顶端均有数个侧孔，一个管进空气，另一个用于引流。7)双套引流管，系将一细的引流管套入另一粗的引流管，各自的顶端也均有数个侧孔，粗管可进入空气，细管用于引流。双腔管和双套管主要用于腹腔内部位较深和分泌物持续大量产生区域的引流。8)特殊管状引流物，多为适应某些空腔脏器的特点，或特殊的引流功能要求而制。如：T 管引流，专门用于胆道引流；蕈状导尿管引流，引
10、流膀胱及肾盂造口，也用于胆囊造口。2引流的放置与拔除1)引流物的选择a)切口内少量渗液用硅胶皮条引流。b)脓液较多时用烟卷引流。c)脏器腔内或腹腔引流用硅胶管、双腔或双套管引流。d)脓腔引流用硅胶皮条、凡士林纱条或纱布引流条引流。2)引流物的放置a)脓腔应先排净脓液，清洗，吸干余液后再放引流。b)探明伤口深度、方向、大小，将引流物一端放置底部，内上稍拔出少许，使之与底部肉芽稍有距离，另一端放在伤口的浅面以利肉芽由底部向上生长。c)腹腔引流最好应另戳创引出，以免影响主要切口愈合。d)纱布引流时应去除碎边，以防异物遗留伤口内。e)引流物应妥善固定。f 长期放置引流时，应定期更换引流物。3)引流物的
11、拔除a)术后预防性引流一次性拔除；b)脓腔引流逐渐拔除；c)拔除时去除固定缝线、松动、旋转，使其与周围组织充分分离；d)多条多根引流物应逐条或逐根拔除；e)应注意拔除引流物的数量、完整性，有无残留物。六、换药的相关知识1严格执行无菌操作技术：凡接触伤口的物品，均须无菌，防止污染及交叉感染，各种无菌敷料从容器中取出后，不得放回，污染的敷料须放入弯盘或污物桶内，不得随便乱丢。2换药次序：先无菌伤口，后感染伤口，对特异性感染伤口，如气性坏疽、破伤风等，应在最后换药或指定专人负责。3特殊感染伤口的换药：如气性坏疽、破伤风、绿脓杆菌等感染伤口，换药时必须严格执行隔离技术，除必要物品外，不带其他物品，用过的器械要专门处理，敷料要焚毁或深埋。4换药时伤口分泌物识别：1)血液：血性、淡血性、鲜红血性、陈旧血性。2)血浆：淡黄色清亮液体。3)脓液：颜色、气味、黏稠度根据细菌种类而不同。4)空腔脏器漏出液：胆汁、胰液、胃肠道液体和尿液等