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1、循证医学期末考试重点David sackett 在1996年下的定义是首次提出循证医学的方法。即循证医学（EBM）是“慎重、准确、明智地应用当前所梦获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施。”循证医学是将最后的研究证据与临床医生的技能、经验和患者的期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行的实用性科学。EBM的三要素（四基础）：医生、病人，最佳证据、医疗环境EBM遵循的四个原则：（1）基于问题的研究；（2）遵循证据的决策；（3）关注实践的结果；（4）后果评价、止于至善实践EBM的基本步骤：（1）提出明确的临床问题；（2）检索当前最佳研究证据；（3）严格评价，找出最佳证据；（4）应用最佳证据
2、，指导临床实践；（5）后效评价循证实践的结果问题的种类和构建1.问题的种类：（1）背景问题：是关于疾病的一般知识问题，可涉及人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等。（2）前景问题：是关于处理、治疗患者的专业知识问题，也涉及与治疗有关的患者的社会因素等。2.问题的构建：（1）背景问题：包括问题的词根+动词及一种疾病或疾病的某个方面；（2）前景问题通常包括三个或四个基本成分，可按PICO原则确定：患者或问题（P）包括患者的诊断及分类干预措施（I）包括暴露因素、诊断实验、预后因素、治疗方法等对比措施（C）及结局指标（O）确定问题的范围（不宜太窄或太宽）证据的分类：（按研究方法分类）原始研究证据：是指
3、将直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。根据研究设计又分为观察性研究和实验性研究两种。 二次研究证据：主要包括系统评价、临床实践指南、临床决策分析、临床证据手册、卫生技术评估、实践参数证据金字塔（从下到上依次为如下）：优点是较直观简单体外（试管）研究；动物研究；观念、评论、意见；病例报告；病例系列；病例对照研究；队列研究；随机双盲对照研究；系统评价和meta分析推荐强度反映对一项干预措施是否利大于弊的确定程度循证医学证据检索的步骤：（1）明确临床问题及问题类型；（2）选择合适的数据库；（3）根据选定的数据库制定相
4、应检索策略和关键词；（4）评估检索结果，调整检索策略；（5）证据应用和管理评价临床研究证据的重要性：（1）证据来源复杂；（2）证据质量良莠不齐；（3）证据必须结合患者的具体情况高效率阅读医学文献的基本步骤：（1）明确阅读目的：选择合适的数据库，合适的数据类型；（2）熟悉文献的基本结构：目的、方法、结果、讨论；（3）选择性阅读文献：题目、摘要、方法学、评价；（4）严格评价，去粗曲精评价临床研究证据的基本原则：（1）文献的内在真实性：是指该文章的研究方法是否合理，统计分析是否正确，结论是否可靠，研究结果是否支持作者的结论等；（2）文献的临床重要性；（3）文献的适用性：病情特点、社会经济、医疗环境、
5、医生技能评价临床研究证据的基本内容：（1）研究目的（2）研究设计（3）研究对象（4）观察测量（5）结果分析（6）质量控制（7）结果表达（8）卫生经济（9）研究结论评价临床研究证据的方法：（1）初筛临床研究证据的真实性和相关性（2）确定临床研究证据的类型（3）根据研究类型评价其真实性和适用性患者价值观的内涵：是指患者在充分知情的情况下，对自己疾病的诊断、治疗作出选择，主动参与医疗决策。其目的是从患者的利益出发，充分尊重患者的价值观和愿望。决策辅助工具：目的是提供与治疗方案相关的利弊、可能性、不确定性等循证信息；帮助患者了解治疗方案的敏感决策选择；明确患者价值观选择的利弊患者参与临床决策的模式有：
6、（1）医生主导模式；（2）消费者模式；（3）解释模式；（4）共享模式置信区间（CI）的两个主要用途：（1）用于估计总体参数，从获取的样本数据资料估计某个指标的总体值（参数）；（2）用于假设检验，95%的CI与a为0.05的假设检验等价，99%的CI与a为0.01的假设检验等价NNT（number needed to treat）的临床含义为：对患者采用某种纺织措施，比对照组多得到1例有利结果需要防治的病例数 NNT的值越小，该防止治疗效果越好，其临床意义也就越大。分类资料的常用描述指标：指标名称 中文名称及意义 临床科研用途EER 实验组事件发生率，衡量实验组某事件发生 病因、防治、预后研究
7、的强度与频率CER 对照组事件发生率，衡量对照组某事件发生 病因，防治，预后研究 的强度与频率RD 率差（即危险差），即两个率之差值，可反映 同上 实验组与对照组发生率的绝对差值RR 相对危险度，是实验组与对照组发生率之比， 同上 可反映实验因素有无作用及作用大小OR 比值比、比数比、优势比，是RR的估计值，某 同上 事件发生率越低，其估计效果越好ARR 绝对危险度降低率，实验组与对照组某病发生率 同上 增减绝对量RRR 相对危险度降低率，实验组与对照组某病发生率 同上 增减相对量RBI 相对获益增加率，实验组与对照组相比某有利结 同上果发生率增加的百分比NNT 多得到1例有利结果需要防治的病
8、例数 主要用于防治性研究中NNH 多引起1例不良反应需要处理的病例数（越大 主要用于防治性 越好） 研究中系统评价（综述；确定、评估选择）概念：是一种全新的文献综合方法，是针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成（meta分析，荟萃分析）得出可靠的综合结论。系统评价与传统文献综述的比较：相同点：两者都是对文件的分析和总结，系统评价有助于了解某一疾病的全貌，文献综述有助于某一具体疾病的诊治。不同点： 高质量的系统评价 传统文献综述确定研究题目 有明确
9、的研究问题和研究假设 可能有明确的研究问题，但经常针对主题进行综合讨论，而无研究假设检索相关文献 力求找出所有发表或未发表研 通常为说明纳入或排除相 究，以减少发表偏移或其他偏 关文献 移的影响筛选合格文献 清楚描述纳入研究类型，可减 通常未说明纳入或排除相关少因作者利益出现的选择性偏移 研究的原因评价文献质量 评价原始研究的方法学质量，发 通常未考虑研究方法或研究 现潜在偏移和纳入研究间异质性 质量的差异 来源 合成研究结果 基于方法学最佳的研究得出结论 通常不区别研究的方法学质量生产系统评价的基本过程一般分为：四个阶段：（1）确定系统评价题目；（2）制定系统评价方案；（3）完成系统评价 全
10、文；（4）更新系统评价九个步骤：（1）确定题目；（2）撰写系统评价研究方案；（3）检索文献；（4）筛 选文献（5）评价文献质量；（6）提取数据；（7）分析和报告结果；（8）解释 结果，撰写报告；（9）更新系统评价偏移的分类：选择偏移；实施偏移；随访偏移；测量偏移；报告偏移如何评价系统评价质量：（1）系统评价的结果是否真实；（2）系统评价的结果是 否重要；（3）系统评价的结果是否能应用于你的患者系统评价的基本方法有：系统评价；Cochrane系统评价；Meta分析；传统文献综述Meta分析：是一种统计分析方法，它将多个独立、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。但没有明确、科学的方法去收集、选
11、择、评价临床研究资料，而仅单纯采用统计方法将多个临床研究进行合成并不能保证结论的真实性和可靠性。（定义：狭义：指一种单纯定量合成的统计学方法；广义：指针对某个主题，全面收集所有相关研究并逐个严格评价和分析后在用定量合成的方法对资料进行统计学处理得出综合结论的全过程。目前广义meta分析应用较普遍）Meta分析的目的（增大了样本量，增加了可行性）（1）增加统计学检验效能；（2）定量估计研究效应的平均水平；（3）评价研究结果的不一致性；（4）探索新的假说和研究思路Meta分析的步骤：（1）确定题目；（2）选择文献；（3）选择文献，评价文献质量；（4）准备；（5）分析资料并报告结果Meta分析的基础
12、是异质性检验，常用Q检验法进行异质性检验解读异质性检验的结果：异质性检验结果为P0.1时可认为多个同类研究具有同质性，可使用固定效应模型计算合并统计量。而当异质性检验为P1,利大于弊；反之，LHH1时，弊大于利。预后：是指疾病发生后，对将来发展为不同后果（如痊愈，复发，恶化，伤残，并发症，死亡等）的预测或估计，通常以概率表示，如治愈率，复发率，病死率，5年生存率等预后因素是指影响疾病结局的一切因素，若患者具有其中的某些因素，其病程发展过程中出现某种结局的概率可能发生改变。预后因素包括：筛检，早期诊断，积极治疗，改变患者的不良行为等预后因素与危险因素的区别：预后因素是在已经患病的患者中研究与疾病
13、结局有关的因素，而危险因素是指作用于健康人，能增加患病危险的因素。影响预后的常见因素：（1）疾病本身的特征（2）患者的机体状况（3）干预措施的有效性（4）医疗条件（5）患者的依从性（6）社会及家庭因素常用的预后指标：治愈率，病死率，缓解率，复发率，致残率等预后指标的选择：病程短且不易引起死亡的疾病用治愈率表示预后；病程短易引起死亡的疾病用病死率表示预后；多数慢性非传染性疾病病程长且病死率低，病情复杂，预后多样，从临床表现可分为缓解、复发、好转、恶化、死亡等，从机体活动功能可分为活动不受限制，伤残、死亡等，其预后指标即为上述各种情况发生的概率；病程长，致死性强的疾病（如各种癌症），一般用生存率表示预后，如5年生存率等。P36 证据资源的“6S”金字塔模型，循证医学资源分类P55医学文献的评价标准由于内容多，自己到P76数值变量的常用描述指标书上看吧