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1、 危险化学品经营许可证申 请 书申请企业 危险化学品经营企业 经 办 人 王小二 联系电话 13812345678 通讯地址 深圳市福田区深圳湾1号 填写日期 2017 年 8 月 10 日广东省安全生产监督管理局制样填写说明 一、本申请书中的“企业名称”、“企业住所、“地址”和“许可证证书编号”栏目填写全称。 二、本申请书中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998200号）划分的企业类型填写。 三、本申请书中的“经营场所、“储存场所”、“经营种类”、“经营方式”等栏目中有“”栏为选择项,请按实际情况在对应“”上划“”。 四、本申请书中
2、的“品名、“编号是指危险化学品的化学名和危规号（以危险化学品名录为准）。 五、本申请书中的危险化学品经营许可证审查审批意见栏目，由发证机关填写。 六、本申请书中的“批准经营方式是指专门从事仓储经营、带有储存设施经营、不带有储存设施经营(贸易经营、门店经营）等.企业基本情况企业名称危险化学品经营企业企业住所深圳市福田区深圳湾1号企业类型有限责任公司联系电话13812345678传真22223333邮政编码518000法定代表人王小三主要负责人王小四从业人员数85安全管理人员数3经营场所地址深圳市福田区深圳湾1号产权自有 租赁 现场是否有危险化学品储存是 否储存场所地址深圳市福田区深圳湾1号产权自
3、有 租赁 总占地面积(平方米）10000所处区域化工集中区 非化工集中区 贮罐情况占地面积 100 m2贮罐总数 1 个贮罐总罐容 10 m3库房情况占地面积100 m2库房总数 1座库房总库容 1 吨是否构成重大危险源是否经营种类剧毒化学品经营 易制爆化学品经营 其他危化品经营 汽油加油站 成品油批发 经营方式专门从事仓储经营 带有储存设施经营 不带有储存设施经营(贸易经营)不带有储存设施经营(门店经营） 延期换证 原经营许可证证书编号无 原经营许可证有效期企业意见： 主要负责人（签名)： (单位盖章） 年 月 日申请经营危险化学品范围经营种类品名编号储存情况是否属于非药品类易制毒化学品是否
4、属于重点监管危险化学品是否属于仓储经营无储存贮罐储存库房储存该品种贮罐数（个）该品种总储量（m3)该品种库房面积（m2）该品种总储量(吨)剧毒化学品是 否是 否是 否硫酸1212是 否是 否是 否是 否是 否是 否易制爆危险化学品是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否成品油是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否其他危险化学品是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否备注说明:1、相应品种不设储存的，在储存情况“无储存”相应方格中打“”；有储存的， 区分 贮罐储存或库房储存方式，在相应方格内填写相应信息. 2、此表品种数量不够填写时，可按本表格式自行增加相应表格。危险化学品经营许可证发证机关审查、审批意见审查意见经办人： 科(处、股）室负责人： 年 月 日审批意见 负责人： 年 月 日 （发证机关盖章）正副本载明内容企业名称企业法定代表人企业住所(注册地址、经营场所、储存场所)发证日期证书编号证书有效期至许可范围批准经营方式