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1、【中医骨伤科病历示例】中医医院住院病历记录首页姓名:刘出生地：四川性别:男常住地址：市区镇社号年龄：40岁单位:无民族:汉族入院日期:2010年08月日03时57分婚况:已婚病史采集时间：010年08月14日5时分职业:驾驶员病史叙述者:患者本人身份证号：123*电话：1883*发病节气:立秋可靠程度：可靠入院记录主诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时现病史:患者自诉入院前1小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞,伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限,右膝、右踝外伤出血,无恶心呕吐、大小便异常等。在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详
2、),为求进一步诊治,转入我院。入院见:神清,痛苦貌,纳眠可,小便可.既往史：平素体健,否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎、“结核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史个人史:出身于原籍。近来未到过疫区居住旅行,吸烟(每天约1包)。婚育史:(女性患者的月经史):适龄结婚,育有儿1女,爱人及子女均体健。家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。望闻切诊发育正常，营养中等,神志清楚,痛苦病容,面色苍白无华，目光明亮，双目乏神,精神不振。舌质淡,苔薄白。言语有力，语言清晰,呼吸稍浅数,无异常气味。左侧腋
3、前线平第8、肋处压痛(+）,全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛,肝脾肋下未扪及,右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查.脉滑数。体格检查T:。:8次/分 R:次/分 P:30/8mH发育正常，营养中等，正力体型,急性痛苦貌,神志清楚,查体欠合作，平车推入病房。全身皮肤粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸,双瞳等大等圆，约0.m,对光反射灵敏.耳鼻口未及异常分泌物,扁桃体无充血肿大。颈软，气管居中,甲状腺未扪及肿大。胸廓对称,左侧腋前线平第8、肋处压痛,无畸形。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音，心界不大,心律齐整,心率8次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及异常蠕动波,
4、全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音,双肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖器未查,脊柱四肢情况见专科情况.神经系统查体生理反射存在,病理征未引出。专科情况:胸廓对称,左侧腋前线平第8、9肋处压痛,无畸形.脊柱外观无畸形,生理弧度存在,各节段无叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛.骨盆挤压分离试验（+)，右下肢内收内旋畸形，短缩约3C,右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定,右下肢较对侧肿胀,未见皮下瘀斑及青紫,右膝前下方可见三条长约45m的皮肤裂伤，伤口已行缝合,右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤,伤口深至跟腱,伤口边缘欠整齐,污染中度。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。右下肢骨
5、传导音减弱,足背动脉搏动可扪及,远端血循、感觉尚可。辅助检查：我院提示:、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。2、左侧第8、10前肋骨折。3、双肺及心影未见异常X线征象。初步诊断：中医诊断:1、骨折 骨断筋伤,气滞血瘀2、筋伤 骨断筋伤,气滞血瘀西医诊断：、右股骨头粉碎性骨折伴脱位2、右髋臼骨折3、左第8、10肋骨骨折4、右膝关节损伤5、全身多处软组织挫裂伤住院医师:主治医师：首次病程记录2010年0月14日8时7分患者刘，男,39岁,因车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限1小时于210年08月日03时5分因“右股骨头骨折伴脱位由急诊收入我科。病例特点: 、患者为中年男性,有明确外伤史。、以车
6、祸致右髋、右膝、右踝伤痛12小时为主要表现3、体格检查:P：82次/分，R:21次/分,B：130/80mmH舌质红，苔薄白,脉弦。胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无明显畸形，生理弧度存在,各节段无明显叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验(）,右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定,右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7m的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染不重。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端
7、血循、感觉尚可。 4、辅助检查:我院DR提示：)、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。）、左侧第8、10前肋骨折。3)、双肺及心影未见明显异常X线征象。诊断依据:中医辨病辨证依据:患者中年男性,有明确外伤史，所谓肢体损于外,则气血伤于内,脏腑由之不和，气血运行失常，气机阻滞,不通则痛,故而现局部疼痛，血循失常,血溢脉外,故而现局部肿胀。舌质红,苔腻、脉弦紧为骨断筋伤、气滞血瘀之侯,故本病辨病为骨折，辨证为骨断筋伤、气滞血瘀,病位在右髋部,病性属实.西医诊断依据:、患者为中年男性,有明确外伤史。、以“车祸致右髋、右膝、右踝伤痛12+小时”为主要表现。3、查体：胸廓对称,左侧腋前线平第8、肋处
8、压痛，无畸形。脊柱外观无明显畸形,生理弧度存在，各节段无明显叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验(+），右下肢内收内旋畸形,短缩约3CM,右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定,右下肢较对侧肿胀,未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约m的皮肤裂伤，伤口已行缝合,右踝后方见一长约7m的皮肤裂伤,伤口深至跟腱,伤口边缘欠整齐,污染不重。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。右下肢骨传导音减弱,足背动脉搏动可扪及,远端血循、感觉尚可。4、辅助检查:我院提示:1、右侧股骨头骨折,伴股骨头向外上方半脱位。2、左侧第8、10前肋骨折。3、双肺及心影未见明显异常线征象.鉴别诊断:中医鉴别诊
9、断：本病为祖国医学“骨折、脱位”范畴，应与“转子间骨折”鉴别,二者都有疼痛、功能障碍、都有明确的外伤史，起病急，症状较重,局部可有畸形、肿胀等.本病多腹股沟多有压痛,股骨粗隆部叩击痛不明显,骨盆分离试验(+)。后者股骨粗隆部叩击痛明显,畸形较重，通过影像学检查相可鉴别。西医鉴别诊断：本病西医诊断为“右股骨头粉碎性骨折伴脱位”，应与“股骨粗隆间骨折鉴别,二者都有疼痛、功能障碍、都有明确的外伤史,起病急,症状较重,局部可有畸形、肿胀等。本病多腹股沟多有压痛,股骨粗隆部叩击痛不明显,骨盆分离试验(+)。后者股骨粗隆部叩击痛明显，畸形较重，通过影像学检查相可鉴别初步诊断:中医诊断:1、骨折2、筋伤 骨断筋伤、气滞血瘀 西医诊断：、右股骨头粉碎性骨折伴脱位2、右髋臼骨折3、左第8、0肋骨骨折4、右膝关节损伤、全身多处软组织挫裂伤诊疗计划:、骨科护理常规一级护理。 2、完善血常规、凝血项目、输血前检查等相关检查,清创缝合 3、右下肢持续股骨髁上牵引,择期手术治疗。 4、西医给予对症支持治疗。 5、中药给予行气活血,通络止痛治疗，以四物汤加减,处方如下：当归1g 川芎1g 牛膝5g 白芍30白术12g 茯苓10 木香12 熟地15g甘草3g 枳壳 5剂，一日一剂,水煎00ml,分三次温服住院医师:主治医师: