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1、 有限空间作业安全生产基本要求自查表单位名称：所属行业：单位地址：项目是否备注是否建立有限空间作业安全生产管理制度、操作规程并认真落实是否确定并明确有限空间作业负责人、作业人员、监护人员、审批人员的职责进入有限空间进行施工、检修、清理作业，企业是否建立并施行作业审批制度是否存在没有监护人员在作业现场实施有限空间作业的行为有限空间作业现场负责人员、检测人员、监护人员和作业人员是否进行过安全教育培训并有培训记录作业人员是否经过有限空间的安全培训考核，持有特种作业操作证是否为有限空间作业人员（含检测人员）配备符合国家标准要求的防护用品和设备（包括呼吸防护用品、应急通讯报警器材、快速检测设备、大功率强
2、制通风设备、应急照明设备、安全绳、救生索、安全梯等防护用品）。参考标准：呼吸防护用品的选择、使用与维护（GB/T18664-2002）、自给开路式压缩空气呼吸器（GB/T16556-2007）、呼吸防护长管呼吸器要求（GB6220-2009）、缺氧危险作业安全规程（GB8958-2006）有限空间是否存在可燃性气体和爆炸性粉尘，通风、检测、照明、通讯设备是否符合防爆要求防护用品和设备是否按规定进行定期检验、维护有限空间进入点附件是否设置醒目的警示标志实施有限空间作业时，是否严格执行了“先通风、先检测、后作业”的规定委托承包单位进行有限空间作业的，是否与承包单位签订专门的安全生产管理协议，或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责是否将有限空间作业承包给不具备安全生产条件的单位和个人是否有针对性的应急救援预案并有演练记录是否已向所在地安全生产监督管理部门备案联系人： 联系电话： 年 月 日- 1 -