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1、涉有限空间作业企业生产安全事故隐患自查表填表人： 填表时间： 企业负责人签字： 企业： （盖章）企业名称地址行业类别自查内容序号自查项目自查结果情况说明1未健全完善有限空间作业安全责任制度，有限空间作业审批制度，有限空间作业现场安全管理制度，有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育制度，有限空间作业应急管理制度，有限空间作业安全操作规程及安全风险分级管控制度。是 否2未对有限空间作业场所及危险有害因素进行辨识，未对照工贸企业有限空间参考目录确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况，未建立有限空间管理台账或及时更新。是 否3未在有限空间作业场所设置明显安全警
2、示标志，未进行安全风险告知。是 否4未落实作业审批制度，擅自进入有限空间作业。是 否5未对涉有限空间作业相关人员（含现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员）开展针对性安全知识、技能和应急处置培训教育培训合格或应持特种作业证而未持证即上岗作业。是 否6作业前未开展安全交底和有限空间作业安全条件再确认工作即开始作业。是 否7作业现场未进行在岗监护和安全管控。是 否8现场负责人和监护人员擅自脱岗、职责不清或不具备履责能力。是 否9未制定科学有效应急方案、备齐应急物资和器材，未开展防盲目施救教育培训即开始作业。是 否10作业条件发生变化或作业过程中存在生产安全事故隐患仍不制止或停止作业。是 否1
3、1使用不具备相应资质或资格的相关方从事有限空间作业，违法发包涉有限空间检维修或作业相关工程。是 否12未开展实战性质的应急救援演练或按“脚本”开展“演戏”式应急演练，未对演练情况进行记录、总结、评估。是 否13未根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，为作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品。是 否14其他有限空间生产安全事故隐患（可另附页）。是 否注：1.请所有的涉有限空间作业工贸企业认真对照内容进行自查和填报，原则上所有的工贸企业都涉及有限空间，不涉及项请填写不涉及。2.企业若自查发现存在生产安全事故隐患，请在情况说明中明确整改时限和具体安全措施。3.相关重点工作落实情况需在情况说明中填报具体工作开展情况，若填写不具体或无相应支撑材料视为未开展相关工作，一律予以行政执法。4.凡企业自检自查发现的问题和隐患及时进行彻底整改或采取有效措施控制并承诺合理期限予以整改，一律不作为依据进行行政处罚。