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1、表3：实验室资质认定申请书 实验室名称（盖章）：主管部门名称（盖章）：申 请 日 期：国家认证认可监督管理委员会编制填 表 须 知1用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。3“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4本申请书所选“”内划“”5本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6本申请书适用与首次、复查和扩项评审的申请。1.实验室概况1.1 实验室名称： 地址： 邮编： 传真： E-mail： 负责人： 职务： 电话： 手机： 联络人： 职务： 电话： 手机：1.2 所属法人单位名称（
2、若实验室是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 电话：1.4 实验室设施特点：固定 临时 可移动 多场所1.5 法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人 事业法人 企业法人 其他1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人 事业法人 企业法人 其他2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次 扩项 复查 其他2.2计量认证授权首次 扩项 复查 其他2.3计量认证验收首次 扩项 复查 其他2.4 获取证书情况：计量认证证书编号： 证书有效
3、截止日：授权证书编号： 证书有效截止日：验收证书编号： 证书有效截止日： 3.申请资质认定的专业类别：4.实验室资源：4.1实验室总人数： 4 名高级专业技术职称 0 名，占 0 ；中级专业技术职称 1 名，占33 ；初级专业技术职称 1 名，占 33 ；其他 2 名，占 33 % 4.2实验室资产情况:固定资产原值： 43万元； 仪器设备总数： 9 台（套） 产权状况： 自有 100 % 租用 0 % 合资 0 % 4.3实验室总面积 180m2 检测室面积： 120m2 温恒面积： 20 m2 户外检验场地面积： 0 m24.4多场所名称地点（适用时）：5.附表： 附表1：申请资质认定检测
4、能力表。附表2.1：授权签字人申请一栏表附表2.2.授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表6.随申请书提交的附件：6.1典型检测报告（1份） 6.2质量手册（1份） 6.3程序文件（1套） 6.4其它证明文件：6.4.1独立法人实验室：法人地位证明文件（首次、复查） 6.4.2非独立法人实验室：所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 实验室设立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3固定场所证明文件(适用时) 6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件 （适用时） 6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 （适用时） 6.4.6
5、管理体系内审、管理评审记录 6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时） 7.希望评审时间： 年 月日8.实验室声明：8.1本实验室遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国标准化法、中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国认证认可条例、实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2经对照实验室资质认定评审准则及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名： 日期：实验室被授权人签名： 日期： （非法人实验室填此项）附表1：申请资质认定检测能
6、力表序号检测产品/类别检测项目/参数 检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号名称一煤炭类12345678910全水分水分灰分挥发分焦渣特征固定炭氢全硫发热量灰熔融性煤中全水分的测定方法 GB/T211-2007煤的工业分析方法GB/T212-2008煤的工业分析方法GB/T212-2008煤的工业分析方法GB/T212-2008煤的工业分析方法GB/T212-2008煤的工业分析方法GB/T212-2008煤中碳和氢的测定法GB/T476-2008煤中全硫的测定方法GB/T214-2007煤的发热量测定方法 GB/T213-2008煤灰熔融性测定方法GB/T219-2008注：
7、“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。多场所的实验室，应按地点分别填写本表。附表2.1：授权签字人申请一栏表序号姓 名职务/职称申请授权签字领域备注正 体签 名英英工程师煤炭检测机构负责人签名： 附表2.2：授权签字人申请表实验室名称： 塔城地
8、区质量与计量检测所 姓 名： 英英 性 别： 女 出生年月： 1978年11月 职 务： 副主任 职 称： 工程师 文化程度： 大专 部门： 煤炭检测中心 电话： 0990-6721793 传真： 0990-6721798 电子邮件：14550946 申请签字的领域： 煤炭检验 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 1998年7月毕业于石河子大学经管学院企业管理专业。2007年8月在自治区煤炭检测中心培训，于2007年8月27日取证。2010年12月在自治区质量技术监督局参加了实验室内审员培训班和设备管理培训班。 工作经历及从事实验室工作的经历： 1999年3月至今在和丰县质量与计量检测所
9、工作，在从事计量工作中本人取得了衡器、天平、血压计、电话计费器的计量检定员证。2005年1月至今在煤炭检测中心工作，工作中本人认真学习检验标准及业务学习，不怕脏、不怕辛苦，在2007年8月通过了培训考核取上了煤炭检测员证，现在工作中有了一定的成绩。2011年1月从事质计所综合室工作，主要管理质计所质量体系运行情况及所里各项规范性工作。 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：申请人每人填写一张。附表3：组 织 机 构 框 图 注：独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；直接（属行政）关系用实
10、线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。附表4：实验室人员一览表第 页，共 页序号姓 名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗 位本岗位年 限备注1杨春武男32本科助工产品质量工程11主任6正式人员2英英女33大专工程师企业管理12副主任6正式人员3叶尔登男31大专检验员行政管理4 检验员4合同制人员4王晓雯女28大专检验员食品营养与检验2检验员2合同制人员注：备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。附表5： 仪器设备（标准物质）配置一览表实验室地址：和布克赛尔县和什镇迭仑北街367号 第 页，共 页
11、序号检测产品/类别检测项目/参数标准条款/检测细则编号仪器设备名称、型号/规格技术指标溯源方式有效截止日期备注测量范围准确度等级/不确定度序号名称一12345678910全水分水分灰分挥发分焦渣特征固定炭氢全硫发热量灰熔融性煤中全水分的测定法GB/T211-2007煤的工业分析方法GB/T212-2008.3.2煤的工业分析方法GB/T212-2008.4.1煤的工业分析方法GB/T212-2008.5.3煤的工业分析方法GB/T212-2008.5.4煤的工业分析方法GB/T212-2008.8.6煤中碳和氢的测定方法GB/T476-2008煤中全硫的测定方法GB/T214-2007煤的发热
12、量测定方法GB/T213-2008煤灰熔融性测定方法GB/T219-2008电子天平AL204/01鼓风干燥箱101-2AS高温电阻箱KSW半自动炭氢测定仪BCH-1微机库仑测硫仪CLS-5量热仪SDC5015灰熔融性测试仪SDAF-2000b(0-200)g(0-300)(0-1000)(0.5-10)%H(0.05-99.99)%(5-44)(室温-1600) 一级110.15%0.5%0.00011检定校准校准自校校准检定校准201241020123302012330201261520124820134720123.30注：申请时，该表的前五列与申请书附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。 溯源方式填写：检定、校准、自校准等；多场所的实验室，按地点分别填写本表。12