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1、中国煤矿设备维修资质证申请书 单位名称： （盖章） 申报日期： 年 月 日6 中国煤矿设备维修资质证办公室填 表 说 明 一、本表可填写拟申请煤矿维修设备及配件名细。 二、本表可填写拟申请的煤矿维修企业等级。 三、填表时要求文字工整清楚，如实填报。四、企业自愿申请，并遵守国家法律、法规及中国煤矿设备维修资质认证管理暂行办法中各项规定。五、本表需附以下资料。 附件1、工商行政管理部门核发的营业执照复印件及税务登记证。如申请单位属非法人机构的还需注明所隶属法人单位的相关信息。如注册地址与生产地址不一致，应提供生产所在地工商行政管理部门出具的相关证明或房屋产权证明、租赁合同复印件。 附件2、维修产品
2、名称、型号、数量、年产值以（上年）财务报表为准； 附件3、产品直接执行国家标准、行业标准或企业标准名细。执行企业标准的必须同时填写依据的主要国家标准或行业标准编号。 附件4、质量保证体系认证证书复印件。 附件5、产品创优证书或其它证书复印件。 附件6、产品设计图： （1）机械类产品：产品总图，包括产品电气原理图、液压原理图、制动系统图。属于特殊产品或图纸表达不清晰的产品还应提供主要零（元）部件图或系统结构成框图。 （2）电气类产品：产品总图、符合要求的电气原理图、涉及或反映防爆结构的装配图及相关的主要零部件图。 （3）其它类产品应根据检测需求提供必要技术文件。 附件7、产品使用说明书。说明书应
3、符合GB9969.1的要求。 附件8、应能反映产品外观及内部结构的彩色照片叁张及以上。 附件9、其它需要提供的资料。申 请 等 级 与 品 种申请等级一级二级三级申请产品序号名称型号（规格）维修设备配件生产申 请 单 位 基 本 信 息企 业 名 称企业隶属关系企 业 地 址邮 政 编 码法人代表姓名职 务电 话联系人姓名职 务电 话营业执照号网址（邮箱）注册商标传 真企业设备维修、（配件）生产能力(名称、型号、数量、产值分门别类填写）：设计能力、工艺水平（装备与文件）：主要生产设备的型号、名称、数量原值（万元）、净值（万元）：检测计量手段与检测制度、检测设备总台数及原值（万元）：产品质量情况
4、：1） 产品检验执行标准：2） 合格证监定单位：设备维修、配件生产防爆产品的企业需提供专业证书：职工人员情况：职工总数技术人员总数本产品专业技术人员高 级 工 程 师工 程 师技 术 员本产品技术工人技师五级工以上平均工级等级叁年内有无重大产品质量事故、人身事故：表1申请维修产品（配件）登记表序号名称型号规格执行标准使用范围（选择画）备注国家标准编号行业标准编号企业标准编号通用煤矿非煤产品生产地址拟选择的检测检验机构注：相同生产地址的产品填写在同一页中，不够可加页。表2申请维修产品主要零(元)部件及重要原材料明细表申请产品名称型号：序号主要零(元)部件名称型号规格生产单位备注注：1.主要元部件
5、相同的产品填写一页，不够可加页。2.主要零(元)部件及重要原材料属安全标志管理的，应在备注栏中填写安全标志编号。表3：单位简介表4：申请单位承诺本单位申请中国煤矿设备维修资质证，遵守中国煤矿设备维修企业资质认证管理暂行办法相关规定，积极配合煤矿设备维修资质证的申请、审定等相关工作。取得维修资质证后，将严格遵守维修资质证规定从事煤矿设备维修，接受有关维修资质的管理检查监督及处罚。具体承诺如下：1、 申办材料如实有效；2、 申办维修(配件)产品不得侵犯他人知识产权；3、 严格按照维修资质证备案的技术文件维修(配件)产品，不擅自变更产品结构及其它重要技术条件；4、 不合格及不完善产品不出厂；5、 正
6、确使用煤矿设备维修资质证书；6、 维修(配件)产品单位工商注册信息或维修条件发生变化，或产品技术文件和受控主要零（元）部件、材料发生变化，应向煤矿设备维修资质证办公室提出变更申请；7、 接受煤矿设备维修资质证办公室及下属有关单位的监督检查、按规定进行年审、换证。8、 接受煤矿设备维修资质认证管理规定的相关处罚，直致承担法律责任。9、 承担维修资质认证申办及监督管理的相关费用。 法定代表人（签名）： 申 请 单位（盖章）： 年 月 日各级评审批准意见申请单位上级主管部门意见： 单位（公章） 签字： 年 月 日集团公司（煤矿）评审验收专家组意见： 负责人签字： 年 月 日资质证办公室审定意见： 单位（公章） 签字： 年 月 日批准单位意见： 单位（公章） 签字： 年 月 日通讯地址：北京市朝阳区和平西街23号安源大厦6H邮 编：100013联系电话：010-64201936 010-64216428传 真：010-64201936网 址：www.cape- 10