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1、附件二资质调查表供应商名称: 项目名称: 项目编号: 填表日期: 海军上海专用装备物资器材采购站制发法定代表人声明本人郑重声明：本次填报的资质调查表及附件材料的全部内容都是客观真实的，并对此承担相应的法律责任。 法定代表人：（签字） （供应商盖章） 年 月 日一、简介二、基本情况供应商名称（全称）（中文）成立时间年 月（英文）简 称注册地址邮政编码网 址组织机构代码经济性质供应商类型开户银行银行账号信用等级信用等级评定机构评定时间 年 月是否依法缴纳社会保险费是/否近三年内有无重大违法记录有/无法定代表人固定电话手 机联系（经办）人固定电话手 机传真电话电子邮箱营业执照或事业法人证注 册 号发
2、证机关注册资本金万元注册所在地有 效 期自 年 月 日至 年 月 日止最近年检时间年 月 日经营范围（以营业执照为准）税务登记证登记证号（国税）发证机关（国税）（地税）（地税）有 效 期（国税） 年 月至 年 月止是否依法缴纳税收是/否（地税） 年 月至 年 月止是/否三、财务状况表年度XXXX年XXXX年XXXX年资产总额万元万元万元负债总额万元万元万元所有者权益万元万元万元其中：资本金万元万元万元资产负债率%销售收入万元万元万元利润总额万元万元万元净利润万元万元万元会计师事务所名称事务所联系电话说明：供应商应提供最近三年财务审计报表。四、特定资质证书登记表序号特定资质证书名称资质等级认证机
3、构有效期（起止时间）是否年检1质量管理认证证书 年 月至 年 月23五、出资（或股东）信息表*序号出资人名称（或股东姓名）出资金额（万元）或持股股份（股）出资比例或持股比例出资或持股时间123说明：出资人（股东）多于10人的，列出出资金额、持股股份前10位的信息。六、售后服务机构信息表序号分支（或服务）机构名称类别所在市县负责人联系电话1（可自行增行）23说明：供应商如无分支机构（包括分公司、办事处等）或服务机构，可不填。七、主要产品信息表八、参加投标经历信息表九、有关专业技术人员姓名年龄技术职称从事专业及时间毕业时间/学校所学专业备注说 明填表说明：只填写与本次采购项目有关的专业技术人员。十、有关专业技术设备设备名称型号/产地/出厂日期数量（台）价值（万元）主要技术性能备注应用新技术情况填表说明：只填写与本次采购项目有关的专业技术设备和应用新技术情况。