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1、原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌温州医学院附属二院温州医学院附属二院 刘道侯刘道侯因癌细胞起源于支气管粘膜或腺体，故称原发性支气管肺癌 (Primary bronchogenic carcinoma)简称简称肺癌肺癌(lung cancer)流行病学特点流行病学特点发病率逐渐升高发病率逐渐升高 据据WHO2003WHO2003年的最新统计，肺癌是全世界恶性肿年的最新统计，肺癌是全世界恶性肿瘤的第一死因。英国肿瘤学家瘤的第一死因。英国肿瘤学家R.PetoR.Peto预言，预言，20252025年年我国每年肺癌发病人数将超过我国每年肺癌发病人数将超过100100万。万。男性发病女性，男性发病女性，
2、2.32.3：1 1。大多大多4040岁起病，发病率高峰在岁起病，发病率高峰在60607979岁。岁。 目 录 病病 因因 病病 理理 和和 分分 类类 临临 床床 表表 现现 诊诊 断断 治治 疗疗病病 因因吸吸 烟烟 吸烟指数（支吸烟指数（支/日日年数）年数）400年支年支 为高危因素，为高危因素，9-10倍。倍。 戒烟戒烟15年后危险性才下降正常。年后危险性才下降正常。 18岁以下被动吸烟者，也与患病有关。岁以下被动吸烟者，也与患病有关。 职职 业业 致致 癌癌 因因 子：子：石棉：绝缘与建筑材料。石棉：绝缘与建筑材料。 无机砷化合物：杀虫剂，约无机砷化合物：杀虫剂，约20年后发生肺癌。
3、年后发生肺癌。 空空 气气 污污 染：染：废气，马路沥青，主要含苯并芘。废气，马路沥青，主要含苯并芘。厨房间（烹调时的油烟雾）厨房间（烹调时的油烟雾）.电电 离离 辐辐 射射可能与中子和可能与中子和射线有射线有关。机制不清。关。机制不清。 饮饮 食食 与与 营营 养养维生素维生素A，胡萝卜素胡萝卜素等缺乏等缺乏其其 他他慢性基础病慢性基础病 1、肺、肺TB 2、尘肺结节（打工）、尘肺结节（打工） 3、疤痕异物（军人）、疤痕异物（军人） 4、慢性炎症（慢支、慢性肺脓疡）、慢性炎症（慢支、慢性肺脓疡） 免疫功能减退免疫功能减退有统计肺癌患病率与教育程度负相关有统计肺癌患病率与教育程度负相关基因基因
4、 K-ras癌基因癌基因 P53抑癌基因等抑癌基因等 分分 类类 按按 病病 理理 解解 剖剖 1、中央型、中央型 位于主支气管位于主支气管-段（鳞、小细胞）段（鳞、小细胞） 2、周围型、周围型 位于亚段位于亚段肺泡（腺癌）肺泡（腺癌） 按按 细细 胞胞 学学 非小细胞肺癌非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC) 小细胞肺癌小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC) 在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。 1、鳞鳞 癌癌: 最常见的类型，占原发肺癌的最常见的类型，占原发肺癌的40-50%
5、 多见于老年男性，与吸烟有关多见于老年男性，与吸烟有关 以中央型管内生长多见以中央型管内生长多见,易引起阻塞性肺易引起阻塞性肺炎炎,癌性空洞。癌性空洞。 生长缓慢，转移晚。手术机会大，放化疗生长缓慢，转移晚。手术机会大，放化疗不敏感。不敏感。非小细胞肺癌非小细胞肺癌2、腺癌：、腺癌： 女性多见，与吸烟关系不大。女性多见，与吸烟关系不大。 管外生长及周围型多见。肺边缘生长管外生长及周围型多见。肺边缘生长 转移早。局部浸润及血道转移早。转移早。局部浸润及血道转移早。 多侵犯胸膜。与转移性腺癌难鉴别。多侵犯胸膜。与转移性腺癌难鉴别。 放化疗较不敏感。放化疗较不敏感。3、大细胞癌：、大细胞癌：恶性中等
6、，转移较晚，手术机会大。恶性中等，转移较晚，手术机会大。非小细胞肺癌非小细胞肺癌小细胞肺癌小细胞肺癌 肺癌中恶性程度最高。肺癌中恶性程度最高。 发病年龄较轻，多约发病年龄较轻，多约40岁起病。岁起病。 与吸烟有关。与吸烟有关。 肺门多发，粘膜下层生长，转移早，往肺门多发，粘膜下层生长，转移早，往往转移灶（肺门淋巴结）比原发灶更早发现。往转移灶（肺门淋巴结）比原发灶更早发现。 易引起肺外表现（副癌综合征）。易引起肺外表现（副癌综合征）。 放化疗较敏感。放化疗较敏感。 临临 床床 表表 现现 由原发灶引起的症状由原发灶引起的症状 局部扩散引起的症状局部扩散引起的症状 远处转移引起的症状远处转移引起
7、的症状 肺外表现肺外表现 由原发灶引起的症状由原发灶引起的症状 咳嗽：咳嗽： 顽咳、干咳、高音调金属音。顽咳、干咳、高音调金属音。 泡沫痰：泡沫痰： 肺泡细胞癌的大量泡沫痰肺泡细胞癌的大量泡沫痰 血痰：血痰： 止血药效果不好。止血药效果不好。 由原发灶引起的症状由原发灶引起的症状胸闷：胸闷： 心包、或胸腔积液，淋巴结压迫气心包、或胸腔积液，淋巴结压迫气 管、食道、膈神经。管、食道、膈神经。局限性喘鸣。局限性喘鸣。（消瘦，发热。消瘦，发热。二、局部扩散引起的症状二、局部扩散引起的症状 A、胸痛：、胸痛：部位不同，特点不同。局部扩散部位不同，特点不同。局部扩散-吸气性胸痛吸气性胸痛-胸膜（胸水），
8、肋骨胸膜（胸水），肋骨-（剧痛）。（剧痛）。 B、声嘶声嘶 C、咽下困难。、咽下困难。 D、胸水、胸水二、局部扩散引起的症状二、局部扩散引起的症状 E 上腔静脉压迫综合征上腔静脉压迫综合征 F Horner综合征综合征 Pancoast瘤易压迫颈部瘤易压迫颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，交感神经，引起患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。三、肺外转移引起的症状三、肺外转移引起的症状 血流丰富脏器多见：血流丰富脏器多见： 脑脑 骨骨 腹部腹部 胰腺胰腺 肾上腺，肝脏肾上腺，肝脏 淋巴转移淋巴转移 锁骨上淋巴结多见锁骨上淋巴结多见
9、四、肺外表现四、肺外表现 常引起误诊漏诊常引起误诊漏诊副癌综合征副癌综合征 (paraneop lastic syndrome)指肺指肺癌非转移性胸外表现。可为局部或全身病变，如杵状指、癌非转移性胸外表现。可为局部或全身病变，如杵状指、分泌抗利尿激素等。分泌抗利尿激素等。 肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病 促性腺皮质激素（大细胞癌）促性腺皮质激素（大细胞癌） 促肾上腺皮质激素（库欣综合征）促肾上腺皮质激素（库欣综合征） 抗利尿激素分泌失调综合征（低钠低渗）抗利尿激素分泌失调综合征（低钠低渗） 神经肌肉综合征神经肌肉综合征 高钙血症高钙血症 类癌综合征类癌综合征 好发于胃肠道的类癌好发于胃肠
10、道的类癌(嗜银细胞瘤嗜银细胞瘤)引起的以发作引起的以发作性皮肤潮红和腹泻为主要临床表现的综合征。这种肿性皮肤潮红和腹泻为主要临床表现的综合征。这种肿瘤以往误认为是良性肿瘤，现已确认是恶性肿瘤，但瘤以往误认为是良性肿瘤，现已确认是恶性肿瘤，但生长缓慢，病程一般为生长缓慢，病程一般为1015年，即使已有转移，病年，即使已有转移，病人仍能存活较长时间，故沿用类癌这一名词。除食管人仍能存活较长时间，故沿用类癌这一名词。除食管外，消化道的任何部位都可发生类癌，位于阑尾者占外，消化道的任何部位都可发生类癌，位于阑尾者占1/3,多见于女性多见于女性,很少转移。位于胃者占很少转移。位于胃者占2%，其余则，其余
11、则位于十二指肠、结肠位于十二指肠、结肠(多见于男性多见于男性)、胆囊及梅克尔氏、胆囊及梅克尔氏憩室等处，也可发生在憩室等处，也可发生在支气管支气管及卵巢，但较少见。及卵巢，但较少见。 辅辅 助助 检检 查查A、胸部影像学。、胸部影像学。1.胸部胸部X线检查线检查中央型：中央型：直接征象：近肺门肿块，边缘毛糙，有分叶，直接征象：近肺门肿块，边缘毛糙，有分叶，可与肺门及纵隔淋巴结融合；支气管造影可与肺门及纵隔淋巴结融合；支气管造影间接征象：阻塞性表现，肺门及纵隔淋巴结肿间接征象：阻塞性表现，肺门及纵隔淋巴结肿大，大， 压迫征象压迫征象 A、胸部影像学、胸部影像学 1. 胸部胸部X线检查线检查 周周
12、 围围 型型小斑片状影小斑片状影类圆形阴影，分叶，短毛刺类圆形阴影，分叶，短毛刺空洞壁厚，偏心，内壁不规则空洞壁厚，偏心，内壁不规则胸腔积液胸腔积液A、胸部影像学、胸部影像学 2. CT优点优点:发现不典型部位肿瘤，肺门及纵膈淋巴结转移发现不典型部位肿瘤，肺门及纵膈淋巴结转移，对周围组织的侵犯，对周围组织的侵犯,三维重构可发现段支气管以上三维重构可发现段支气管以上官腔内的肿瘤或狭窄官腔内的肿瘤或狭窄A、胸部影像学、胸部影像学3. MRI优点：发现肿瘤与大血管关系优于优点：发现肿瘤与大血管关系优于CT缺点：发现小病灶（缺点：发现小病灶（5mm以下）以下）A、胸部影像学、胸部影像学4. PET对肺
13、癌的敏感对肺癌的敏感性性95%，特异性特异性90%，但，但对肺泡细胞对肺泡细胞癌敏感性差癌敏感性差B 、病理、病理痰脱落细胞，淋巴结活检，胸水脱落细胞，痰脱落细胞，淋巴结活检，胸水脱落细胞，纤支镜活检、刷检，剖胸探查，经胸壁细针纤支镜活检、刷检，剖胸探查，经胸壁细针穿刺活检。穿刺活检。C、 肿瘤标记物肿瘤标记物 CEA NSE CYFRA21-1 鳞鳞 癌癌 腺腺 癌癌 小细胞癌小细胞癌D 纤维支气管镜检查诊诊 断断一、可疑肺癌一、可疑肺癌 高度警惕，争取早期诊断，但不可把病人高度警惕，争取早期诊断，但不可把病人吓坏。吓坏。 1、有高危因素：、有高危因素： 男性男性 年龄年龄40岁，岁， Br
14、inksmann指数指数400年支。年支。 一、可疑肺癌一、可疑肺癌2、有以下临床表现：、有以下临床表现： 1）持续治疗无反应，刺激性咳嗽）持续治疗无反应，刺激性咳嗽3周周 或原有咳嗽，性质改变：或原有咳嗽，性质改变： 2）反复痰中带血，不能以其他原因解释。）反复痰中带血，不能以其他原因解释。 3）反复发作的同一部位的肺炎：阻塞性肺）反复发作的同一部位的肺炎：阻塞性肺 炎。吸收慢，反复同一部位的感染，肺膨炎。吸收慢，反复同一部位的感染，肺膨 胀不全胀不全 4）非炎性）非炎性肺脓疡肺脓疡；一、可疑肺癌一、可疑肺癌2、有以下临床表现5）局限性肺气肿或段叶肺不张。）局限性肺气肿或段叶肺不张。6）孤立
15、圆形病灶或单侧肺门阴影增大。）孤立圆形病灶或单侧肺门阴影增大。7）原因不明的四肢关节痛及杵状指；）原因不明的四肢关节痛及杵状指；8）老年）老年复发性肺复发性肺TB；9）无全身症状肉眼血性胸水，进行性进展。）无全身症状肉眼血性胸水，进行性进展。 二、诊断二、诊断 1 临临 床床 2 影影 像像 学学 诊诊 断断 3 病病 理理 学学 诊诊 断断 4 分期分期 5 基基 因因 诊诊 断断（必（必 要要 时）时） 三、鉴别诊断三、鉴别诊断（一）结核病（一）结核病1 结核球结核球 年轻多见，好发于上叶后段及下年轻多见，好发于上叶后段及下叶背段。直径叶背段。直径3CM之内，可见钙化。边界之内，可见钙化。
16、边界清无毛刺。周围有卫星灶、有纤维结核灶清无毛刺。周围有卫星灶、有纤维结核灶、瘢痕旁肺气肿。、瘢痕旁肺气肿。 2 TB性空洞性空洞 年轻多见，中心性，薄壁，年轻多见，中心性，薄壁，洞壁规则。洞壁规则。 3 肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核 多见于儿童，常有结核毒性症状，结核菌素多见于儿童，常有结核毒性症状，结核菌素试验强阳性，影像学不同试验强阳性，影像学不同4 粟粒性肺结核粟粒性肺结核急性：病灶大小一致，分布均匀，密度较淡急性：病灶大小一致，分布均匀，密度较淡亚急性：上中肺野，多有其他结核灶亚急性：上中肺野，多有其他结核灶（二）肺炎（二）肺炎 细菌性肺炎细菌性肺炎起病急，常有高热，有呼吸道症状，抗
17、菌效佳，起病急，常有高热，有呼吸道症状，抗菌效佳，吸收快。吸收快。而而阻塞性肺炎阻塞性肺炎，炎症吸收后肺不复张，局限性，炎症吸收后肺不复张，局限性的阴影增浓；反复发生在同一部位的感染；肺的阴影增浓；反复发生在同一部位的感染；肺泡受侵润泡受侵润 ，起病缓，无全身症状，抗菌治疗，起病缓，无全身症状，抗菌治疗后病灶不吸收反扩大。后病灶不吸收反扩大。 （三）肺脓疡三）肺脓疡，肺脓疡：肺脓疡： 全身中毒症状明显，咳大量脓痰，血象异常，空全身中毒症状明显，咳大量脓痰，血象异常，空洞壁薄，周围有炎症改变，洞内有液平，抗菌有洞壁薄，周围有炎症改变，洞内有液平，抗菌有效。效。 先发热先发热脓痰脓痰空洞空洞 肺癌
18、空洞：肺癌空洞： 肺癌起病慢，病程长，全身症状轻。血痰为主肺癌起病慢，病程长，全身症状轻。血痰为主。癌性偏心空洞，壁厚，内壁不平，假液平。癌性偏心空洞，壁厚，内壁不平，假液平。 先空洞（咳嗽、喀血）先空洞（咳嗽、喀血）-脓痰脓痰-发热发热 四、临床分期四、临床分期 2009年国际肺癌研究学会（年国际肺癌研究学会（IASLC） 第七版第七版TNM 分期法分期法 C：clinic，T：tumor，N：node，M：metastasis 肿瘤呈指数生长，从原位癌发展到浸润癌需要肿瘤呈指数生长，从原位癌发展到浸润癌需要历时几到十几年，甚至带瘤生存。历时几到十几年，甚至带瘤生存。四、临床分期四、临床分期
19、隐性癌隐性癌0Ia,ba,b IIIa,b IV期期 只要有只要有M1 任何任何T或或N 治治 疗疗 治疗原则治疗原则 主要取决于组织学主要取决于组织学 1. 以患者为中心以患者为中心 2. 个性化治疗个性化治疗 3. 综合治疗综合治疗 小细胞肺癌：小细胞肺癌：化疗为主，辅以手术和或放化疗为主，辅以手术和或放 疗。疗。 非小细胞肺癌：非小细胞肺癌：-a手术为主的综合治手术为主的综合治 疗疗 ， b化疗放疗联合治化疗放疗联合治 疗，疗，姑息治疗姑息治疗.治疗目的治疗目的 1、延长生存期、延长生存期 2、提高生活质量、提高生活质量 3、减轻痛苦、减轻痛苦 治疗应越早越好。治疗应越早越好。（以往只强
20、调癌肿的缩小，而生存期没延（以往只强调癌肿的缩小，而生存期没延 长，生活质量反而长，生活质量反而） 非小细胞肺癌非小细胞肺癌局限性病变局限性病变 可耐受手术的可耐受手术的I,II期首选手术，期首选手术，IIIa可考虑（年龄，耐可考虑（年龄，耐受，解剖位置），术前化疗可降期考虑，胸腔镜适用受，解剖位置），术前化疗可降期考虑，胸腔镜适用I期或期或不能耐受手术。不能耐受手术。根治性放疗根治性放疗 III期或不能耐受手术的期或不能耐受手术的I,II期期根治性综合治疗根治性综合治疗 肺上沟癌肺上沟癌 播散性病变播散性病变 化疗化疗 先评分先评分 支持治疗支持治疗 一线一线 联合联合 含铂含铂 二线二线
21、单药单药 多西他赛多西他赛 培美曲赛培美曲赛放疗放疗 阻塞气管，上腔静脉等阻塞气管，上腔静脉等靶向治疗靶向治疗 吉非替尼，厄洛替尼等，用于化吉非替尼，厄洛替尼等，用于化疗失败或不能耐受，疗失败或不能耐受，EGFR基因突变检测阳基因突变检测阳性可考虑一线治疗。性可考虑一线治疗。 体力状况评分体力状况评分（performance status，PS） 0 正常活动，无症状和体征正常活动，无症状和体征 1 有症状，但可（或勉强）正常生活和工作。有症状，但可（或勉强）正常生活和工作。 2 有时卧床，但白天卧床时间不超过有时卧床，但白天卧床时间不超过50%。生。生活基本可自理，但不能参加工作。活基本可自
22、理，但不能参加工作。 3 需要卧床，卧床时间白天超过需要卧床，卧床时间白天超过50%。常需要。常需要人照料。人照料。 4 卧床不起。生活严重不能自理。病重病危。卧床不起。生活严重不能自理。病重病危。小小 细细 胞胞 肺肺 癌癌以化疗为主的综合治疗方案化疗：一线 足叶乙苷+顺铂/卡铂 4-6周期 评估 二线放疗： 颅脑转移或预防性照射综合治疗：局限期 化疗+放疗 广泛期 不提倡胸部放疗其他生物反应调节剂生物反应调节剂 为小细胞肺癌提供新的治疗手段为小细胞肺癌提供新的治疗手段 干扰素干扰素 转移因子转移因子 集落刺激因子等集落刺激因子等中医药治疗中医药治疗 问 题1.肺癌的常见分类是什么？肺癌的常见分类是什么？2.肺癌的临床表现是什么肺癌的临床表现是什么3.中央型肺癌的胸部影像学特点？中央型肺癌的胸部影像学特点？谢谢观看