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1、急性缓和性麻痹病例个案调查表省级 CDC 收到本表的时间年月日T0 / /1. 编号a. 病例编号T1A b. 调查日期年月日T1B / /c. 调查单位T1C d. 调查人2. 基本情况a. 病人b. 性别1. 男2. 女T2B c. 民族T2C d. 出生日期 (公历 ) 年月日T2D / / e. 如无出生日期,年龄岁月f. 居住状况1. 散住2. 集体 (托 .幼.学校 ) 3. 流动人口4. 其它 (请注明 ) 9. 不详T2H g. 病人详细地址h. 家长i. 家长工作单位j. 家长号码精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1
2、 页，共 9 页k. 病例报告单位级别1. 村级2.乡级3.县级T2M l. 病例报告单位名称m. 病例报告日期年月日T2O / / 3. 临床症状和体征麻痹出现前症状: a. 发热1. 有2. 无9. 不知道T3A b. 腹泻1. 有2. 无9. 不知道T3D c. 颈项强直1. 有2. 无9. 不知道T3E d. 肌肉疼痛1. 有2. 无9. 不知道T3F e. 3 天内注射史1. 有2. 无T3N1 f. 麻痹出现日期年月日T3R / / 麻痹部位及程度: g. 左上肢 : 9.不详T3G h. 右上肢(与 3g 左上肢编码相同) T3H i. 左下肢(与 3g 左上肢编码相同) T3I
3、 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 9 页j. 右下肢(与 3g 左上肢编码相同) T3J k. 呼吸困难1. 严重2. 中等3. 轻微4. 正常T3K l. 肢体感觉障碍1. 有2. 无9. 不详T3N2 m. 大小便失禁n. 巴彬斯基氏反射1.有2. 无1.有2. 无9. 不能判断T3N3 T3P o. 踝阵挛1.有2. 无9. 不能判断T3N4 p. 深部腱反射T3Q q. 最初麻痹时伴发热1. 有2. 无9. 不详T3S 37 4. 麻痹后就诊情况含本次就诊a. 就诊次数1. 1 次 2. 2 次 3. 3 次 4
4、. 3次T4N1 b. 本次就诊日期年月日T4N2 / / c. 本次就诊的诊断结果1. AFP 2. 非 AFP 9. 无临床诊断T4N3 d. 麻痹后第一次就诊1) 就诊单位T4A1 2) 就诊日期年月日T4A2 / / 3) 诊断结果1. AFP 2. 非 AFP 9. 不详T4A3 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 9 页4) 是否报告1. 是2. 否T4N4 e. 麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情况1) 就诊日期年月日T4N5 / / 2) 诊断结果1. AFP 2. 非 AFP 9. 不详T4N6 3) 是
5、否报告1. 是2. 否T4N7 f. 如住院治疗1) 医院类别T4E1 2) 医院名称3) 病案编号5. 初步调查结果a. 是否是 AFP 病例1. 是2. 否T5A 1) 如是 : 1.脊灰2.格林巴利综合征3横贯性脊髓炎4创伤性神经炎5其它 (请注明 ) 9待查T5B 2) 如否 : 1. 外伤2. 肌肉疼痛不能行走3. 痉挛性麻痹4. 骨关节病5. 其它 (请注明 ) T5C 6. 免疫史精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 9 页a. 累计服脊灰疫苗次数次 , 99. 不详T7A b. 服苗依据T7N1 c. 麻痹前最
6、近一次服苗1) 日期年月日T7N2 / / 2) 服苗形式 : 1.常规免疫2.强化免疫T7N3 D采便前最近一次服苗1) 日期年月日T7N4 / / e. 未全程免疫主要原因1. 未接到通知2. 生病不能接种3. 无接种人员4. 家长拒绝5. 其它 (请注明 ) 6.未满周岁T7I 7. 实验室资料a. 第一份粪便标本: 1) 采集日期年月日T9A1 / /2) 采集人3) 采集人单位4) 省级实验室收到粪便日期年月日T9AN1 / / 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 9 页5) 标本是否带冰运送1. 是2. 否T9A
7、N2 6) 标本状态1. 好2. 差T9AN3 7) 标本量约克， 99. 不详T9AN4 8) 是否进行病毒别离1. 是2. 否T9AN5 9) 标本接种日期年月日T9AN6 / / 10) 是否进行脊灰病毒分型T9AN7 11) 型病毒1. 是2. 否T9A4 12) 型病毒1. 是2. 否T9A5 13) 型病毒1. 是2. 否T9A6 14) 其它肠道病毒1. 是2. 否T9A7 15) 检验结果报告日期年月日T9AN8 / / 16) 国家级实验室收到别离物日期年月日T9AN9 / / 17) 收到国家级实验室结果日期年月日T9AN10 / / b. 第二份粪便标本: 1) 采集日期
8、年月日T9B1 / /2) 采集人3) 采集人单位4) 省级实验室收到粪便日期年月日T9BN1 / / 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 9 页5) 标本是否带冰运送1. 是2. 否T9BN2 6) 标本状态1. 好2. 差T9BN3 7) 标本量约克，99. 不详T9BN4 8) 是否进行病毒别离1. 是2. 否T9BN5 9) 标本接种日期年月日T9BN6 / / 10) 是否进行脊灰病毒分型T9BN7 11) 型病毒1. 是2. 否T9B4 12) 型病毒1. 是2. 否T9B5 13) 型病毒1. 是2. 否T9B
9、6 14) 其它肠道病毒1. 是2. 否T9B7 15) 检验结果报告日期年月日T9BN8 / / 16) 国家级实验室收到别离物日期年月日T9BN9 / / 17) 收到国家级实验室结果日期年月日T9BN10 / / c. 国家级实验室鉴定结果1毒株性质型脊灰野病毒T9CN1 型脊灰野病毒T9CN2 型脊灰野病毒T9CN3 型脊灰疫苗病毒T9CN4 型脊灰疫苗病毒T9CN5 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 9 页型脊灰疫苗病毒T9CN6 型脊灰疫苗衍生病毒T9CN10 型脊灰疫苗衍生病毒T9CN11 型脊灰疫苗衍生病毒
10、T9CN12 其它肠道病毒T9CN7 待定T9CN8 2) 国家级实验室鉴定报告日期年月日T9CN9 / / 8.最后诊断及分类(省填写 ) 1.脊灰确诊病例2. 脊灰排除病例3. 临床符合病例4. 待定5. VDPV 病例T11A a. 如为临床符合病例, 依据 : 1) 无合格粪便标本或无标本1. 是2. 否T11N1 2) 发病 60 天后残留麻痹1. 是2. 否T11B5 3) 病例失访1. 是2. 否T11B6 4) 病例死亡1. 是2. 否T11B7 5) 省级专家诊断小组认定1. 是2. 否T11N2 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 9 页b. 如为脊灰排除病例,依据 : 1.临床不疑心为脊灰(专家小组认定 ) 2.合格粪便标本,脊灰野病毒别离阴性T11D 3合格粪便标本,脊灰野病毒和疫苗病毒别离均为阴性c. 如为脊灰确诊病例,依据 : T11N3 10. 脊灰排除病例临床诊断5.其它请注明T11N4 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 9 页