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1、精品名师归纳总结急性缓和性麻痹病例个案调查表省级 CDC 收到本表的时间年月日T0/ / 1. 编号a. 病例编号T1A b. 调查日期年月日T1B/ / c. 调查单位T1Cd. 调查人2. 基本情形a. 病人b.性别c. 民族1.男2.女T2BT2Cd.诞生日期公历年月日T2D/ / e. 如无诞生日期 ,年龄岁月f. 居住状况1. 散住2.集体 托.幼.学校 3. 流淌人口4.其它请注明 9. 不详T2Hg. 病人具体的址h. 家长i. 家长工作单位j. 家长号码可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结k. 病例报告单位级别1. 村级2.乡级3. 县级T2Ml. 病例报告单位名称
2、m. 病例报告日期年月日T2O/ / 3. 临床症状和体征麻痹显现前症状 :a. 发热1.有2.无9.不知道T3Ab.腹泻1.有2.无9.不知道T3Dc. 颈项强直1.有2.无9.不知道T3Ed.肌肉疼痛1.有2.无9.不知道T3Fe. 3 天内注射史f. 麻痹显现日期1.有年2.无月日T3N1T3R/ / 麻痹部位及程度 :g.左上肢 :9. 不详T3Gh.右上肢与 3g 左上肢编码相同 T3Hi. 左下肢与 3g 左上肢编码相同 T3I可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结j. 右下肢与 3g 左上肢编码相同 T3Jk.呼吸困难1.严峻2.中等3.稍微4.T3K正常l. 肢体感觉
3、障碍1. 有2.无9.不详T3N2m.大小便失禁1. 有2.无T3N3n.巴彬斯基氏反射1. 有2.无9.不能判定T3Po.踝阵挛1. 有2.无9.不能判定T3N4p.深部腱反射T3Qq.最初麻痹时伴发热1. 有2.无9. 不详T3S37 4. 麻痹后就诊情形含本次就诊a. 就诊次数1. 1 次 2. 2 次 3. 3 次 4. 3次T4N1b. 本次就诊日期年月日T4N2/ / c. 本次就诊的诊断结果1. AFP 2. 非 AFP9.无临床诊T4N3断d. 麻痹后第一次就诊1) 就诊单位T4A12就诊日期年月日T4A2/ / 3) 诊断结果1. AFP2.非 AFP9.不详T4A3可编辑资
4、料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结4) 是否报告1. 是2.否T4N4e. 麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情形1就诊日期年月日T4N5/ / 1. AFP 2.非 AFP9. 不详T4N61. 是2.否T4N7T4E11. 是 2.否T5A1.脊灰2.格林巴利综合征3横贯性脊髓炎4创伤性神经炎5其它 请注明 9待查T5B1. 外伤2. 肌肉疼痛不能行走3. 痉挛性麻痹4.骨关节病5. 其它请注明 T5C2) 诊断结果3) 是否报告f. 如住院治疗1) 医院类别2) 医院名称3) 病案编号5. 初步调查结果a. 是否是 AFP 病例1) 如是 :2) 如否 :6. 免疫史可编辑资料 -
5、 - - 欢迎下载精品名师归纳总结a. 累计服脊灰疫苗次数次 ,99.不T7A 详b. 服苗依据T7N1c. 麻痹前最近一次服苗1日期年月日T7N2/ / 2服苗形式 :1. 常规免疫2. 强化免疫T7N3D 采便前最近一次服苗1日期年月日T7N4/ / e. 未全程免疫主要缘由1.未接到通知2.生病不能接种3. 无接种人员4.家长拒绝5. 其它请注明 6. 未满周岁T7I7. 试验室资料a. 第一份粪便标本 :1采集日期年月日T9A1/ / 2) 采集人3) 采集人单位4) 省级试验室收到粪便日期年月日T9AN1/ / 可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结5标本是否带冰运输1.是
6、2.否T9AN26标本状态1.好2.差T9AN37标本量约克，99.不详T9AN48是否进行病毒别离1.是2.否T9AN59) 标本接种日期10) 是否进行脊灰病毒年月日T9AN6/ / 分型T9AN711型病毒1.是2.否T9A412型病毒1.是2.否T9A513型病毒1.是2.否T9A614其它肠道病毒1.是2.否T9A715检验结果报告日期年月日T9AN8/ / 16国家级试验室收到别离物日期年月日T9AN9/ / 17收到国家级试验室结果日期年月日T9AN10/ / b. 其次份粪便标本 :1采集日期年月日T9B1/ / 2) 采集人3) 采集人单位4) 省级试验室收到粪便日年月日T9
7、BN1/ / 期可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结5标本是否带冰运输1.是2.否T9BN26标本状态1.好2.差T9BN37) 标本量约克， 99.不详T9BN48) 是否进行病毒别离1. 是 2.否T9BN59) 标本接种日期年月日T9BN6/ / 10是否进行脊灰病毒分型T9BN711型病毒1.是2.否T9B412型病毒1.是2.否T9B513型病毒1.是2.否T9B614) 其它肠道病毒15) 检验结果报告日期16) 国家级试验室收到别离物日期1.是年年2.否月月日日T9B7 T9BN8T9BN9/ / / / 17收到国家级试验室结果日期c. 国家级试验室鉴定结果1 毒株
8、性质型脊灰野病毒年月日T9BN10T9CN1/ / 型脊灰野病毒型脊灰野病毒 型脊灰疫苗病毒型脊灰疫苗病毒T9CN2 T9CN3 T9CN4T9CN5可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结型脊灰疫苗病毒T9CN6型脊灰疫苗衍生病毒T9CN10型脊灰疫苗衍生病毒T9CN11型脊灰疫苗衍生病毒T9CN12其它肠道病毒待定T9CN7T9CN82国家级试验室鉴定报告日期年月日T9CN9/ / 8. 最终诊断及分类 省填写 1.脊灰确诊病例2. 脊灰排除病例3. 临床符合病例4. 待定5. VDPV病例T11Aa. 如为临床符合病例, 依据:本1无合格粪便标本或无标2发病 60 天后残留麻痹1.是2.否T11N11.是2.否T11B53病例失访1.是2.否T11B64) 病例死亡5) 省级专家诊断小组认定1.1. 是是2.2.否否T11B7T11N2可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结b. 如为脊灰排除病例 ,依据 :1. 临床不疑心为脊灰专家小组认定 2. 合格粪便标本,脊灰野病毒T11D 别离阴性3 合格粪便标本 ,脊灰野病毒和疫苗病毒别离均为阴性c. 如为脊灰确诊病例 ,依据 :T11N310.脊灰排除病例临床诊断5. 其它请注明T11N4可编辑资料 - - - 欢迎下载