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1、安全生产 风险点危险源排查管控清单填报单位（盖章）：填报日期：年月日序号上报单位风险点、危险源名称和类别风险点危险源所在位置风险点危险源所属单位风险等级类别分类名称具体名称潜在风险市县/区详细地址单位名称负责人联系电话安全生产风险点危险源排查管控清单填表说明1【序号】请按照 “一源一号 ”方式，顺序填写。2【上报单位】请填写行业主管单位名称。3【分类名称】详见附件1。4【具体名称】请填写具体风险点、危险源名称，如：“* 渣土受纳场”，请注意名称的唯一性。5【潜在风险】请填写：（1）风险点、危险源的具体参数。（2）发生事故时可能的影响范围、 影响人员数量、 可能的财产损失、 环境影响、社会影响等
2、关键数据。6【单位名称】：请填写风险点、危险源的主体责任单位营业执照名称或法定名称。7【负责人】：法定代表人或企业实际控制人。8【联系电话】：法定代表人或企业实际控制人的联系电话。9【风险等级】：详见附件2，表 2-3。附件 1 风险点、危险源分类参考目录1. 单位类：包括各类生产经营单位。2. 建设项目类：建筑工程、城市交通设施、水利工程、电力工程、市政工程、地下空间等大型建设项目；3. 设施设备类：轨道交通、电力设施、隧道桥梁（含高架桥）、管线管廊（燃气、石油、天然气、水、电等）、通信、建筑用升降机、电梯及游乐设施、煤气瓶、玻璃幕墙、户外广告牌、城市旧挡土墙等重点设备设施；商船、游船、渡船
3、、渔业船舶、客运班车、旅游包车、重型货车和汽车列车、建设施工单位散装物料车等重点交通运输设备设施。4. 其他类：上述分类中未能涉及但确实存在风险隐患的其他风险点和危险源。附件 2 风险分析、风险评级结果的表达表 2-1 事故发生的可能性分析级别说明描述I 极有可能发生全国范围内发生频率极高II 很可能发生全国范围内发生频率较高III 可能发生全国范围内发生过，类似区域/行业也偶有发生；评估范围未发生过，但类似区域/行业发生频率较高IV 较不可能发生全国范围内未发生过，类似区域/行业偶有发生V 基本不可能发生全国范围内未发生过，类似区域/行业也极少发生表 2-2 事故发生的后果严重性分析级别说明
4、描述1 影响特别重大造成 30 人以上死亡或 100 人以上重伤（包括急性工业中毒，下同） ，巨大财产损失，造成极其恶劣的社会舆论和政治影响2 影响重大造成 10 人以上 30 人以下死亡或 50 人以上 100 人以下重伤，严重财产损失，造成恶劣的社会舆论，产生较大的政治影响3 影响较大造成 3 人以上 10 人以下死亡或 10 人以上 50 人以下重伤，需要外部援救才能缓解， 较大财产损失或赔偿支付， 在一定范围内造成不良的舆论影响，产生一定的政治影响4 影响一般造成 3 人以下死亡或 10 人以下重伤，现场处理（第一时间救助）可以立刻缓解事故，中度财产损失，有较小的社会舆论，一般不会产生
5、政治影响5 影响很小无伤亡、财产损失轻微， 不会造成不良的社会舆论和政治影响注 1：本表所称的 “ 以上” 包括本数，所称的 “ 以下 ” 不包括本数。注 2：风险后果中死亡人数、重伤人数的确定是参照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）进行描述的；若其他行业/领域对后果严重性有明确分级的，可依据相关规定具体实施。表 2-3 风险评级（风险矩阵）风险等级后果影响特别重大影响重大影响较大影响一般影响很小可能性极有可能发生25 20 15 10 5 很可能发生20 16 12 8 4 可能发生15 12 9 6 3 较不可能发生10 8 6 4 2 基本不可能发生5 4 3 2 1 图例：极高风险（红）高风险（橙）中风险（黄）低风险（蓝）注：评级结果为无颜色区域的风险点、危险源不列入清单管理。