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1、临床合理用药管理制度为切实解决群众“看病难、看病贵”的问题，减轻病人的经济负担，保证临床用药的合理、安全、有效和经济，特制订本制度。一、成立临床合理用药评议小组药事管理与药物治疗学委员会领导下设由管理、临床、药剂的专家组成合理用药领导小组，由院长任组长，定期组织进行临床合理用药的检查、评议。二、临床合理用药的基本原则1医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。2临床用药须根据医疗需要，按照诊疗规范、药品说明书、疾病治疗指南合理施治。医师在诊疗过程中要根据临床诊断，按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌症、药物不良反应及注意事项制定合理的用药方案，原则上在本院基
2、本用药目录范围内用药，超出的药物或更改、停用药物，必须在病程记录上作出分析， 执行用药方案时医师、 护理人员要密切观察疗效，注意不良反应。医师要根据临床观察指征和检验结果及时修正和完善原定的用药方案，门诊患者用药不准超出药品使用说明书的范围。3医师不得随意扩大药品使用说明书规定的适应症。如因医疗创伤需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物管理委员会审查通过并签署患者知情同意书，使用中药饮片、中成药时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。4医师制定用药方案时要根据药物作用特点，结合患者病情和药敏结果给以个体化用药，充分考虑到剂量、次数、疗程、给药途径，同时考虑药物经济实用性。对
3、可用可不用的坚决不用，可用低档药的坚决不用高档药。尽量减少药物对机体的不必要干扰和影响，降低药品费用，用最经济的药物达到预期的目的，并对价格昂贵的药物实行审批制度。5药学部要建立以病人为中心的药物管理工作模式，开展以临床合理用药为核心的临床药学工作。6药学专业技术人员要严格按照处方管理办法的要求对处方用药适宜性进行审核，发现不合理用药情况要告知用药医师，情况严重的应拒绝调配并登记，定期向合理用药领导小组报告7临床用药过程中应根据药物作用特点和患者情况个体化设定给药方案，经济、合理的选择药物，防止药物的过度使用和不合理使用。8各科室应密切注意患者用药后的反应，认真监测药物不良反应，一旦发生不良反
4、应，要尽快采取正确有效的救治措施并按规定及时上报。9医院建立临床用药动态监测和超常预警管理机制，积极开展药品动态监测、处方点评等合理用药的行政干预和技术干预工作，临床合理用药检查与医疗质量评估的结果与绩效考核挂钩。医院应严格新药审批制度，药学部应开展好合理用药咨询工作，积极宣传合理用药知识，加强合理用药信息收集、交流，为临床提供合理用药参考。三、处方管理（1）每月组织临床合理用药小组对门诊处方进行分类检查。（2）每月对大金额门诊处方进行分析。（3）每月随机抽取各科室 100 张门诊处方，检查医师是否按照处方管理办法的要求开方，并从处方用药适应性、疗程、用药禁忌、药品种数、抗生素处方使用比例、
5、品种比例等方面分析评价。（4）定期跟踪调查医院抗生素及专科用药情况，并提出合理化建议。四、处方检查评定标准根据处方书写有关规定进行。五、抗菌药物的合理使用抗菌药物要进行分级使用，选择药物要严格遵循抗菌药物临床应用指导原则。六、抗菌药物使用合理性评价标准按抗菌药物临床合理应用评定标准进行七、不合理用药处方措施（一）根据合理用药的基本原则，若医师使用的药物超出说明书的范围而无合理性的分析理由，属不合理用药。（二）每月随机抽取各科室 100 份门诊处方进行处方合格率及合理用药检查，对不合格处方及不合格用药进行通报并给予相应处罚。（三）每月对使用大金额门诊处方进行检查分析，对不合理用药的处方进行通报并给予相应处罚。（四）每季度对使用金额前十位的抗菌药物和专科用药情况进行通报。（五）每月对抗菌药物用药情况进行专项检查，对发现不合理用药的科室给予通报批评，并扣科室奖金。（六）对连续两个月使用金额排在前三位的抗菌药物可采取暂停1个月使用的处罚；对使用金额连续两个月进入前三名的专科用药情况进行分析检查，对不合理应用的可采取暂停1个月使用的处罚。（七）对发现有回扣的药品取消采购。（八）为降低药品费用比例，每月对科室药品收入占总收入的比例进行分析，并纳入科室目标考核。