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1、高血压患者健康管理服务制度1、高血压患者的发现机会性筛查： 在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。重点人群筛查： 35 岁及以上居民通过第一次到卫生院（中心）、村卫生室（社区卫生服务站）就诊时首诊测血压，以及高危人群筛查，如超重、肥胖等。健康档案建立：在建立健康档案时通过测量血压和询问，发现患者。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。健康体检： 在居民健康体检或单位组织健康体检时查出的高血压患者。通过健康教育或健康咨询发现高血压患者。2、高血压高危人群的管理：建立高血压患者健康档案、填写随访表。对纳入管理的高血压患者进行系统的管理，包
2、括饮食、运动等生活方式及符合患者病因和临床分型制订个体化治疗方案，以便有效地控制患者的血压。3、高血压患者的随访： 健康管理医师团队和村卫生室（社区卫生服务站）每年要提供至少4-6 次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、体重、心率等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。对高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访结合。4、高血压患者的干预：健康教育： 广泛宣传高血压防治知识，提高人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注。控制饮食：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等。适量运动：重视运动形式和运动量，适量运动； 结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动。心理平衡：消除精神压力及紧张等。