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1、1高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范（2011年版）年版）2一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、补充说明3一、服务对象一、服务对象v辖区内35岁及以上原发性高血压患者4二、服务内容二、服务内容（一）筛查（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检5方法：辖区内35及以上居民，每年首次于基层卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站（中心）就诊进行血压测量第一次发现SBP140mmHg和/或DBP 90mmHg预约复查初步诊断高血压：非同日3次血压高于正常需要时转诊上级医院确诊，2周内主动随访转诊结果（一）筛查（一）筛查6u高危人群建议每半年至少测
2、1次血压接受医务人员生活方式指导u原发性高血压患者随访评估分类干预健康体检u可疑继发高血压患者及时转诊7每年至少提供每年至少提供4次面对面随访次面对面随访u测量血压，并评估是否存在危急情况需转诊：处理后紧急转诊，2周内主动随访不需转诊者：询问2次随访期间症状危机情况SBP=180mmHg和（或）DBP=110mmHg意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧处于妊娠期或哺乳期+血压高于正常不能处理的其他疾病（二）随访评估（二）随访评估8u测量体重、心率，计算体质指数（BMI）u询问病情和生活方式 心脑血管疾病、糖尿病吸烟、饮酒、运动、摄盐情况u了解患者服药情况
3、9（三）分类干预（三）分类干预u预约下次随访控制满意+无不良反应+无新并发症或原有并发症未加重u结合服药依从性，必要时增加药物剂量、更换或增加不同类降压药，2周内随访第一次出现血压控制不满意或者出现药物不良反应10u建议转诊，2周内主动随访连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制或出现新并发症或原有并发症加重u针对性健康教育，共同制定生活方式改进目标并在下次随访时评估进展，告知患者出现哪些异常应立即就诊11每年每年1次较全面健康体检（可与随访结合）次较全面健康体检（可与随访结合）v内容：（参见健康体检表）u常规检查基本生命特征：体温、脉搏、呼吸、血压身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、
4、心脏、肺部、腹部等u口腔、视力、听力、运动功能等粗略判断（四）健康体检（四）健康体检12三、服务流程三、服务流程高血压筛查流程13三、服务流程三、服务流程高血压随访流程图14四、服务要求四、服务要求u医生负责管理，与门诊服务相结合；基层人员主动未按要求随访人员联系，保证管理连续性u随访方式：预约门诊就诊、电话追踪、家庭访视u多途径发现高血压患者；培训人员，规范管理15u发挥中医药特色，改善症状，防治并发症，提高生活质量u加强宣教，告知内容，促使患者愿接受服务u服务后，及时将相关信息记入患者健康档案16五、考核指标五、考核指标u高血压患者健康管理率=年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患者总人数100%年内辖区内糖尿病患者总人数估算=辖区内常住成年人口数成年人高血压患病率17u高血压患者规范管理率=按要求进行高血压患者健康管理人数/年内管理高血压患者人数100%u管理人群血糖控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理高血压患者人数100%18