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1 X X 县 人 民 医 院CT检查申请单CT 号：联系号码：姓 名性 别年龄住院号科 室床 号过敏病史通讯地址：预约日期：主要症状及体征：相关检查结果（附检查号）：既往病史或家族遗传病史：临床诊断：检查部位及成像技术：（请医师参考选择或填写一项/多项，如没有列出，请在其它项中自行填写）颅脑 CT（平扫增强脑血管成像）双侧颞骨CT（平扫增强高分辨率平扫）双侧眼眶CT（平扫增强轴位冠状位矢状位）副鼻窦CT（平扫增强轴位冠状位矢状位）鼻咽部CT（平扫增强）颌面部CT（平扫三维成像）颈部 CT（平扫增强血管成像）胸部 CT（平扫高分辨率平扫增强气管树成像肺动脉成像肋骨三维）上腹部CT（肝胆脾）（平扫增强门脉成像）中腹部CT（肾胰）（平扫增强）下腹部CT（平扫增强）腹部包块CT（平扫增强）盆腔 CT （平扫增强）脊柱 CT 平扫（颈胸腰骶尾_至 _ 椎间盘椎体）四肢骨关节CT（_骨/关节平扫三维成像）心脏冠脉全身主动脉上肢血管下肢血管（血管成像）双肾 +输尿管 +膀胱（尿路成像）其它 _ 检查目的或要求：申请医师：申请日期：2 检查费：扫描技师：扫描日期：