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1、- 1 - 日常生活活动能力量表ADL量表(Barthel指数) 评估对象姓名：性别：年龄：入住机构：项目独立部分独立或需部分帮助需极大帮助完全依赖1 进餐10 5 0 2 洗澡5 0 3 修饰( 洗脸、刷牙、刮脸、梳头) 5 0 4 穿衣( 系鞋带、钮扣 ) 10 5 0 5 大便10 5( 每周 1 次失控 ) 0( 失控) 6 小便10 5(每 24h1 次失控 ) 0( 失控) 7 用厕( 擦净、整理衣裤、冲水 ) 10 5 0 8 床椅转移15 10 5 0 9 平地走 45 米15 10 5 0 10 上下楼梯10 5 0 分项评分总评分评定标准独立轻度依赖中度依赖重度依赖评定结果
2、100-90 分65-85 分35-60 分0-30 分评估员（签名）：评估时间：年月日评估机构盖章：填表说明：第一项：进餐10 分指能正常饮食（包括软、硬饭质），食物可由他人制作。5 分指别人夹好菜后自己进食；第二项： 洗澡 5 分指可在无人看护状态下进出浴室，并无需借助他人帮助独立完成沐浴擦洗；第三项：指2448 小时内情况，由看护者提供工具或做好辅助准备，完成修饰，可打5 分；第四项： 10 分指能够独立完成穿衣动作，5 分指需别人帮助系扣、拉链等，但能独立披- 2 - 上外套；第五项：指1 周内情况第六项：指2448 小时内情况 , ，能独立完全管理尿管也给10 分第七项： 10 分指能独立进出厕所并完成如厕过程，5 分指能完成部分事项；第八项： 0 分指无法稳定入座，须搀扶；5 分指借助2 人以上帮助完成站立；第九项： 15 分指可独立完成行走；10 分指借助 1 人搀扶，或独立操控轮椅等辅助器具完成行走； 5 分指需 2 人以上搀扶完成行走；第十项： 10 分指可独立上下楼或独立借助辅助工具上下楼。