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1、病病 例例 患者，43岁，以“活动后心慌、气短5年余，加重1周”入院。诊断：风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣重度狭窄合并轻度关闭不全，心力衰竭 心功能级，拟在全麻下行二尖瓣瓣膜置换术。 治疗：积极术前准备，改善心肌供血及代谢，减轻心脏负荷（极化液、硝酸异山梨酯），抑制左室重构（培哚普利），拮抗醛固酮（螺内酯），强心利尿（地高辛、氢氯噻嗪），纠正肝功能（甘利欣），护胃（奥美拉唑、甲氧氯普胺 ） 术日晨，常规术前用药，患者入室后发现危重病容，感觉心律快，术日晨，常规术前用药，患者入室后发现危重病容，感觉心律快，呈房颤律，考虑患者紧张，予以力月西呈房颤律，考虑患者紧张，予以力月西1mg缓慢推注，发现血压下降
2、，缓慢推注，发现血压下降，心率更快了，如何办？心率更快了，如何办？问题的引出：l治疗的药物应该有哪些类？l术前心率快是什么原因？心力衰竭心力衰竭（heart failure，HF） 各种心脏疾病导致心功各种心脏疾病导致心功能不全的临床综合症。收能不全的临床综合症。收缩性（心肌收缩力下降，缩性（心肌收缩力下降，心排血量心排血量机体代谢需要，机体代谢需要，组织器官灌注不足；多）；组织器官灌注不足；多）；舒张性（舒张受限舒张性（舒张受限/ /不协调，不协调，顺应性低，充盈差，顺应性低，充盈差，COCO，心室舒张末压高，肺）心室舒张末压高，肺） 最最终导致体终导致体/ /肺循环淤血肺循环淤血HFHF药
3、物治疗的演变药物治疗的演变l心脏模式（心脏模式（强心强心，2020世纪世纪2020年代）年代）l心肾模式（强心心肾模式（强心+ +利尿利尿，4040- -6060年代）年代）l心循环模式（强心心循环模式（强心+ +利尿利尿+ +扩血管扩血管，70-8070-80年代）年代）l神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式 （9090年代以后）年代以后） 受体阻断药，受体阻断药，ACEIACEI，抗醛固酮药，抗醛固酮药 l现代治疗目标：现代治疗目标：缓解症状，防止或逆转心肌肥厚，缓解症状，防止或逆转心肌肥厚， 延长寿命，降低死亡率延长寿命，降低死亡率心心力力衰衰竭竭的的病病理理生生理理机机制制心肌
4、肥大重构心肌肥大重构正性肌力药正性肌力药扩血管药扩血管药ACEI利尿药利尿药 抗醛固酮药抗醛固酮药 受体阻断药受体阻断药ACEI治疗治疗HFHF药物的分类药物的分类 1. 1.强心苷类药强心苷类药 地高辛、洋地黄毒苷等地高辛、洋地黄毒苷等 2.2.非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药 磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农等抑制剂：氨力农、米力农等 受体激动药：多巴酚丁胺等受体激动药：多巴酚丁胺等 3.3.血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素转化酶抑制药和ATAT1 1受体拮抗药受体拮抗药 4.4.利尿药利尿药 噻嗪类、呋塞米等噻嗪类、呋塞米等 5.5. 受体阻断药受体阻断药 卡维地洛、
5、美托洛尔等卡维地洛、美托洛尔等 6.6.血管扩张药血管扩张药 硝酸酯类、硝普钠等硝酸酯类、硝普钠等第一节第一节 强心苷（强心苷（cardiac glycosides cardiac glycosides ） l一类具有强心作用的苷类化合物。一类具有强心作用的苷类化合物。l来源：来源：玄参科和夹竹桃科植物，玄参科和夹竹桃科植物， 如紫花洋地黄、毛花洋地黄等如紫花洋地黄、毛花洋地黄等 故又称故又称洋地黄类药物洋地黄类药物。l常用药物：常用药物： 地高辛地高辛 digoxindigoxin 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 digitoxindigitoxin 毛花苷丙毛花苷丙 毒毛花苷毒毛花苷K K 地高辛地
6、高辛 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 毒毛花苷毒毛花苷K K 极极 性性 较高较高 低低 高高口服吸收率口服吸收率 6085% 90 100% 2 5%给药途径给药途径 p.o p.o i.v血浆蛋白血浆蛋白结合率（结合率（%） 25 5 2 5t1/2（h） 3336（中效）（中效） 57d （长效）（长效） 21（短效）（短效） 消除途径消除途径 原形经肾排泄原形经肾排泄 原形经肾排泄原形经肾排泄 原形经肾排泄原形经肾排泄 少量肝中代谢少量肝中代谢肝肠循环肝肠循环 7% 多多 少少强心苷的药理作用强心苷的药理作用 一、对心脏的作用一、对心脏的作用 1.1.正性肌力作用正性肌力作用 2.2.负性频率作
7、用负性频率作用 3.3.对心肌细胞电生理的影响对心肌细胞电生理的影响 4.4.对心电图的影响对心电图的影响 二、对神经内分泌系统的作用二、对神经内分泌系统的作用 三、对血管及肾脏的作用三、对血管及肾脏的作用一、对心脏的作用一、对心脏的作用1.1.正性肌力作用正性肌力作用（加强心肌收缩力）（加强心肌收缩力） 特点：特点： 加快心肌纤维缩短，舒张期延长加快心肌纤维缩短，舒张期延长 增加衰竭心肌的收缩力，增加衰竭心肌的收缩力，心输出量增加心输出量增加 降低降低衰竭心肌的衰竭心肌的耗氧量；抑制交感神经活性耗氧量；抑制交感神经活性 作用机制：作用机制： 强心苷与胞膜上的强心苷与胞膜上的NaNa+ +-K
8、-K+ +-ATP-ATP酶（强心苷受体）酶（强心苷受体）结合结合 酶活性酶活性细胞内细胞内NaNa+ +NaNa+ +-Ca-Ca2+2+交换交换 细胞内细胞内CaCa2+2+含量含量心肌收缩力心肌收缩力正性肌力作用机制正性肌力作用机制强心苷与胞膜上的强心苷与胞膜上的NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶（强心苷受体）酶（强心苷受体）结合结合酶活性酶活性细胞内细胞内NaNa+ +NaNa+ +-Ca-Ca2+2+交换交换细胞内细胞内CaCa2+2+含量含量心肌收缩力心肌收缩力AB细胞外细胞外细胞膜细胞膜细胞内细胞内K+Na+Na+Ca2+心肌收缩力心肌收缩力A：Na+-K+-ATP酶
9、酶B：Na+-Ca2+交换交换一、对心脏的作用一、对心脏的作用1.1.正性肌力作用正性肌力作用（加强心肌收缩力）（加强心肌收缩力）2.2.负性频率作用负性频率作用（减慢窦性心率）（减慢窦性心率） 作用机制：作用机制： 增加迷走神经活性增加迷走神经活性（多部位作用）（多部位作用） 增加颈动脉窦、主动脉弓敏感性（迷走）增加颈动脉窦、主动脉弓敏感性（迷走） 意义：意义：使舒张期延长使舒张期延长 有利于心肌供血有利于心肌供血 有利于静脉回流有利于静脉回流 有利于心脏休息有利于心脏休息一、对心脏的作用一、对心脏的作用1.1.正性肌力作用正性肌力作用（加强心肌收缩力）（加强心肌收缩力）2.2.负性频率作用
10、负性频率作用（减慢窦性心率）（减慢窦性心率）3.3.对心肌细胞电生理的影响（复杂）对心肌细胞电生理的影响（复杂）电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 心房心房 房室结房室结 浦肯野纤维浦肯野纤维自律性自律性 传导性传导性 有效不应期有效不应期 一、对心脏的作用一、对心脏的作用4.4.对心电图的影响：对心电图的影响：lT T波低平、倒置波低平、倒置 S ST T段降低段降低lP PR R间期延长间期延长 反映房室传导反映房室传导lQ QT T间期缩短间期缩短 反映反映APDAPD和和ERPERP缩短缩短lP PP P间期延长间期延长 反映心率反映心率二、对神经内分泌系统的作用二、对神经内分泌系统的
11、作用1.1.自主神经：自主神经：l增强迷走神经活性增强迷走神经活性l治疗量，降低交感神经活性治疗量，降低交感神经活性l中毒量，增强交感神经活性中毒量，增强交感神经活性2.2.中枢神经：（中枢神经：（中毒量中毒量）l兴奋兴奋CTZCTZ，中枢兴奋，中枢兴奋3.3.间接抑制间接抑制RAASRAAS，减少，减少AngAng和醛固酮的释放和醛固酮的释放三、对血管及肾脏的作用三、对血管及肾脏的作用1.1.对血管的作用：对血管的作用：直接收缩血管平滑肌直接收缩血管平滑肌 CHFCHF时，强心苷增强迷走、抑制交感缩血管效应时，强心苷增强迷走、抑制交感缩血管效应2.2.对肾脏的作用（利尿作用）对肾脏的作用（利
12、尿作用） 直接作用：抑制肾小管细胞直接作用：抑制肾小管细胞NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶，酶， 减少肾小管减少肾小管NaNa+ +的再吸收的再吸收 间接作用：增加肾血流量（改善心衰）间接作用：增加肾血流量（改善心衰）强心苷的临床应用强心苷的临床应用1. 1. 慢性心力衰竭慢性心力衰竭（收缩功能障碍为主）（收缩功能障碍为主）(1) (1) 有心房纤颤伴心室率快的有心房纤颤伴心室率快的HFHF 疗效最好疗效最好(2) (2) 继发于继发于高血压、冠心病、瓣膜病、先心高血压、冠心病、瓣膜病、先心 疗效良好疗效良好(3) (3) 继发于严重贫血、甲亢、维生素继发于严重贫血、甲亢、维生素
13、B B1 1缺乏缺乏 疗效差疗效差(4) (4) 继发于肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎继发于肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎 疗效差疗效差(5) (5) 机械因素（缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄）引起机械因素（缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄）引起 扩张性心肌病等舒张功能障碍扩张性心肌病等舒张功能障碍 疗效很差或无效疗效很差或无效 强心苷的临床应用强心苷的临床应用2. 2. 急性心力衰竭（麻醉科）（？禁忌）急性心力衰竭（麻醉科）（？禁忌）3. 3. 某些心律失常：某些心律失常： 心房纤颤心房纤颤：350-600350-600次次/ /分（分（f f波）波） 强心苷强心苷迷走兴奋迷走
14、兴奋房室传导房室传导心室率心室率 心房扑动心房扑动：250-350250-350次次/ /分（分（F F波）波） 强心苷强心苷不均一缩短心房不均一缩短心房ERPERP扑动变颤动扑动变颤动心室率心室率 阵发性室上性心动过速：已少用，多选用维拉帕米。阵发性室上性心动过速：已少用，多选用维拉帕米。房扑房扑房颤房颤fff强心苷的不良反应强心苷的不良反应不良反应不良反应强心苷中毒强心苷中毒 1.1.胃肠道反应胃肠道反应（常见、（常见、早期早期）：注意与用量不足区别）：注意与用量不足区别 2.2.中枢神经系统反应中枢神经系统反应 视觉障碍（黄视、绿视）：视觉障碍（黄视、绿视）：中毒先兆，中毒先兆，停药指征
15、停药指征 异位节律点自律性增强异位节律点自律性增强快速型心律失常快速型心律失常 3.3.心脏反应心脏反应 抑制房室传导抑制房室传导房室传导阻滞房室传导阻滞 抑制窦房结抑制窦房结窦性心动过缓窦性心动过缓（6060次次/ /分）分） 中毒先兆，中毒先兆，停药指征停药指征 强心苷中毒的治疗强心苷中毒的治疗 1. 1.停药停药 2.2.药物治疗：药物治疗： （1 1）补钾补钾：竞争：竞争NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶，减少强心苷与酶结合酶，减少强心苷与酶结合 （2 2）抗心律失常药：）抗心律失常药： 室性心律失常：室性心律失常：苯妥英钠苯妥英钠（恢复酶活性）、利多卡因（恢复酶活性）、利
16、多卡因 窦缓和房室传导阻滞：窦缓和房室传导阻滞：阿托品，不宜补钾阿托品，不宜补钾 （3 3）其他：消胆胺、地高辛抗体）其他：消胆胺、地高辛抗体强心苷中毒的预防强心苷中毒的预防 1.1.明确中毒症状，停药指征明确中毒症状，停药指征 先兆症状：先兆症状：室性早搏、窦缓（室性早搏、窦缓（603ng/ml,3ng/ml,洋地黄毒苷洋地黄毒苷45ng/ml-45ng/ml-停药停药 3.3.注意药物相互作用注意药物相互作用 排钾利尿药：低血钾排钾利尿药：低血钾加重毒性，注意补钾加重毒性，注意补钾 奎尼丁、钙拮抗剂、胺碘酮奎尼丁、钙拮抗剂、胺碘酮地高辛血药浓度地高辛血药浓度强心苷给药方法强心苷给药方法l传
17、统给药法：传统给药法：易致强心苷中毒，较少采用易致强心苷中毒，较少采用l每日维持量法每日维持量法：目前倾向于目前倾向于小剂量化小剂量化，一般采用无，一般采用无负荷量的维持量法，可减少中毒发生率。负荷量的维持量法，可减少中毒发生率。地高辛每日地高辛每日0.25mg0.25mg（0.125-0.375mg0.125-0.375mg），经），经6-6-7d7d达到稳态血药浓度。达到稳态血药浓度。第二节第二节 非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药1.1.磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制剂抑制剂：氨力农、米力农等：氨力农、米力农等2.2. 受体激动药受体激动药：多巴酚丁胺等：多巴酚丁胺等u机制：机制：抑制心
18、血管内磷酸二酯酶抑制心血管内磷酸二酯酶cAMPcAMP降解降解 正性肌力（正性肌力（Ca）和扩血管）和扩血管外周阻力外周阻力心心输出量输出量u 应用：应用：用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者心苷、利尿药、扩血管药反应差者 l - -受体激动药：多巴酚丁胺受体激动药：多巴酚丁胺(dobutamine)(dobutamine) l机制：心脏机制：心脏 1 1受体受体 -正性肌力作用正性肌力作用心输出量心输出量 l 血管血管 2 2受体受体 -血管扩张血管扩张外周阻力外周阻力 -后负荷后负荷 l特点：特点：1.1.口服吸收差，作用维持短
19、口服吸收差，作用维持短l 2. 2. 易致心悸，心律失常易致心悸，心律失常l 3. 3. 用于强心苷疗效不佳时的短期支持疗法用于强心苷疗效不佳时的短期支持疗法第二节第二节 非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药第四节第四节 血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药ATAT1 1受体拮抗药受体拮抗药l治疗心衰的一线药物，治疗心衰的一线药物，是心衰药物治疗的重大突破。是心衰药物治疗的重大突破。【抗心衰作用抗心衰作用】 1. 1. 防止和逆转心肌、血管的病理性重构防止和逆转心肌、血管的病理性重构 AngAng和和醛固酮醛固酮的生成减少的生成减少 缓激肽含量增加，缓激肽含量增加，NONO和和PG
20、IPGI2 2生成增加生成增加抗醛固酮药抗醛固酮药螺内酯螺内酯1. 1. 明显降低明显降低HFHF的的病死率的的病死率2. 2. 不单独使用，常与不单独使用，常与ACEIACEI类药类药 联合使用。联合使用。第四节第四节 血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药ATAT1 1受体拮抗药受体拮抗药【抗心衰作用抗心衰作用】 1. 1. 防止和逆转心肌、血管的病理性重构防止和逆转心肌、血管的病理性重构 2. 2. 降低心脏前后负荷降低心脏前后负荷 扩张血管扩张血管外周阻力外周阻力心脏后负荷心脏后负荷 意义：改善心脏的舒张功能，增加肾血流量意义：改善心脏的舒张功能，增加肾血流量 醛固酮生成醛固酮生
21、成水钠潴留水钠潴留心脏前负荷心脏前负荷 意义：减轻静脉淤血症状意义：减轻静脉淤血症状第四节第四节 血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药ATAT1 1受体拮抗药受体拮抗药【抗心衰作用抗心衰作用】 1. 1. 防止和逆转心肌、血管的病理性重构防止和逆转心肌、血管的病理性重构 2. 2. 降低心脏前后负荷降低心脏前后负荷 3. 3. 降低交感神经活性，改善心功能降低交感神经活性，改善心功能 AngNAAngNA释放释放 AngAng中枢交感传出冲动中枢交感传出冲动第四节第四节 血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药ATAT1 1受体拮抗药受体拮抗药【抗心衰作用抗心衰作用】 1. 1.
22、防止和逆转心肌、血管的病理性重构防止和逆转心肌、血管的病理性重构 2. 2. 降低心脏前后负荷降低心脏前后负荷 3. 3. 降低交感神经活性，改善心功能降低交感神经活性，改善心功能【临床应用临床应用】 治疗各阶段的心衰患者治疗各阶段的心衰患者，常与利尿药联合使用。，常与利尿药联合使用。 对舒张性心力衰竭患者疗效明显优于强心苷。对舒张性心力衰竭患者疗效明显优于强心苷。 第四节第四节 利尿药利尿药l传统老药，仍作为传统老药，仍作为一线药物一线药物应用。应用。l消除或缓解静脉淤血及其所引发的水肿。消除或缓解静脉淤血及其所引发的水肿。l目前临床上的使用方法：目前临床上的使用方法： 小剂量利尿药合用小剂
23、量利尿药合用ACEIACEI及及 受体阻断药受体阻断药 若伴有心肌收缩功能障碍的患者再加用若伴有心肌收缩功能障碍的患者再加用 小剂量强心苷小剂量强心苷。 第四节第四节 受体阻断药受体阻断药l常用药物：常用药物：卡维地洛卡维地洛（ 1 1、 2 2、1 1） 美托洛尔（美托洛尔（ 1 1）l新型药物新型药物，是治疗，是治疗慢性心衰慢性心衰的的常规用药常规用药。l长期用药长期用药可以改善心衰的症状，提高心输出量可以改善心衰的症状，提高心输出量 关键是能改善预后，关键是能改善预后，减低心衰患者的死亡率减低心衰患者的死亡率。第四节第四节 受体阻断药受体阻断药【抗心衰作用抗心衰作用】 1.1.拮抗心衰时
24、过高的交感神经活性拮抗心衰时过高的交感神经活性 HRHR、心肌收缩力、心肌收缩力耗氧耗氧 HRHR心舒张期心舒张期增加心肌供血增加心肌供血 肾素释放肾素释放AngAng 拮抗拮抗过量儿茶酚胺类过量儿茶酚胺类 上调上调 受体受体，提高敏感性。，提高敏感性。 卡维地洛卡维地洛大剂量时阻断大剂量时阻断 1 1、 2 2、1 1（介导心肌肥厚）（介导心肌肥厚）， 全面抗交感神经的作用。全面抗交感神经的作用。改善心功能改善心功能防止对心肌的损害与重构防止对心肌的损害与重构第四节第四节 受体阻断药受体阻断药【抗心衰作用抗心衰作用】 1. 1.拮抗心衰时过高的交感神经活性拮抗心衰时过高的交感神经活性 2.2.抗心肌缺血与抗心律失常作用抗心肌缺血与抗心律失常作用第四节第四节 受体阻断药受体阻断药【临床应用及注意事项临床应用及注意事项】 1. 1.正确正确选择适应证选择适应证 对继发于对继发于扩张型心肌病的心衰患者疗效最好。扩张型心肌病的心衰患者疗效最好。 2.2.联合用药联合用药：有效的基础治疗：有效的基础治疗+ + 受体阻断药受体阻断药 ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂+digoxin+digoxin 3. 3.长期应用长期应用（3 3个月后心功能改善）个月后心功能改善） 4.4.从从小剂量开始小剂量开始，谨慎，谨慎按期递增按期递增剂量。剂量。