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1、1 / 8文档可编辑2011 年妇产科护理查房时间： 2011年 3 月 11 日地点：医生办公室主持人：李蓁胡飞英主查学生：胡彬彬杨超参加人员：胡彬彬杨超卓秋红林素姐等妇产科实习生病例诊断：子宫肌瘤目的：通过对子宫肌瘤临床病例的讨论，应用护理程序对该患者进行护理评估、 诊断、计划、实施、评价，掌握该疾病的相关定义、 病因、分类、临床表现、治疗、护理措施、健康指导等，以便更好地护理同种的病人，达到预期的护理目标，促进患者早日康复。疾病知识简介1. 定义：子宫肌瘤（ Hysteromyoma ）又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤。多无症状，少数表现为阴道出血，腹部触及肿物以及压迫
2、症状等。 如发生蒂扭转或其他情况时可引起疼痛。2. 病因：子宫肌瘤确切病因不明，可能与体内雌激素水平过高，长期受雌激素刺激有关。由于子宫肌瘤生长较快，当供血不良时，可以发生不同变性。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。3. 分类：根据肌瘤所在子宫的不同部位，而分为以下几类：2 / 8文档可编辑（1）肌壁间肌瘤肌瘤位于肌壁内，周围均为肌层所包围，初发病时多为此类肌瘤，故最常见，约占6070。（2）浆膜下肌瘤肌壁间肌瘤向浆膜而发展，并突出于子宫表面，与浆膜层直接接触，约占20。如突入阔韧带两叶之间生长，即为阔韧带内肌瘤。（3）粘膜下肌瘤肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内，与粘膜层直接接触，约
3、占10-15%。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内。（4）子宫颈肌瘤较少见，肌瘤在子宫颈部位生长，因生长部位低，可嵌顿于盆腔内，产生压迫症状，手术切除困难，易损伤输尿管、膀胱。子宫肌瘤常为多发性，并且以上不同类型肌瘤可同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤。4. 临床表现 ：（1）月经改变：为最常见的症状，表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。（2）腹块：腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。（3）白带增多：白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味。（4）疼痛：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌
4、瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。3 / 8文档可编辑（5）压迫症状：肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。（6）不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床，导致不孕。（7）继发性贫血：若患者长期月经过多可导致继发性贫血，出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌等症状。病历介绍（）床，住院号（） ， （） ，女， （）岁，患者于入院前3 年外院体检查 B超发现子宫实质性占位，月经无明显改变，无尿频、肛门坠
5、胀感，无腹痛、发热、纳差、进行性消瘦，白带正常，无异味，下腹未扪及肿物，未予重视。入院前12 天于我院体检发现子宫肌瘤明显增大（较大约 6153mm ） ，今要求入院手术治疗，门诊拟以“子宫多发性肌瘤”收住院。发病以来，患者食欲、睡眠好，精神好，大小便正常，体重无明显增减。月经史：14 4/30 ，lmp2011.01.28 ，pmp2010.12.28，无痛经，白带量少，无异味。既往无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“糖尿病、心脏病、血液病、甲亢、中枢神经系统疾病”史，无射线辐射及毒物接触史，无药敏及食物过敏史，无外伤、输血史，预防接种史不详。入院时查体：T：36.6P：80次/ 分R：2
6、0 次/分BP ：100/60mmHg 。神志清楚，心肺无异常，腹微隆。妇检：外阴阴道正常，宫颈轻度糜烂，无肥大，宫体前位，4 / 8文档可编辑如孕 2+个月大，表面凹凸不平，质硬，可活动，无压痛。双侧附件区未扪及明显肿物，无压痛。入院后给予完善血尿粪常规、血生化、凝血功能、 白带常规、输血前免疫全套、 CA125 、AFP 、CEATCT 、胸片、心电图及彩超等辅助检查；并已将病情告知患方，其要求手术，签字为证，于 2011 年 2 月 11 日 07： 30 在腰麻下行“腹式全子宫切除术”，术程顺利，术毕安返病房。查体：T：36.8 P：68 次/ 分R：21 次/分BP ：110/64m
7、mHg 及予以一级护理，吸氧，心电监护，留置导尿及消炎，补液，营养支持，禁食等处理。经过8 天精心治疗后患者于 2011-02-15 出院。一、护理评估 ：（1）病史：了解病人的一般情况如年龄、职业、体重、药物过敏史、婚育状况、末次月经、疾病史等。（2）妇科情况：外阴：已婚已产式，发育正常，无白斑、潮红，阴毛分布正常。阴道：未见异常分泌物，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱满。宫颈：轻度糜烂，触之无出血， 无肥大，宫口闭，未见组织物堵塞。宫体：宫体前位，如孕2+个月大，表面凹凸不平，质硬，可活动，无压痛。附件：左附件区可扪及一大小约2.5cm2.0cm 包块，囊性感，表面光滑，无压痛，活动度一般，
8、右附件区无增厚、压痛。（3）心理社会评估：了解病人有无不适，告知手术的情况及术后的恢复情况，了解病人的心理反应。5 / 8文档可编辑二、以上病史，提出以下护理诊断：（1）焦虑：与担心手术是否顺利及术后恢复有关（2）知识缺乏：缺乏疾病发生，发展、治疗及护理知识（3）自我形象紊乱：与手术切除子宫有关（4）疼痛：与手术创伤有关（5）潜在并发症：感染、下肢静脉栓塞三、护理措施：（一）术前护理 ：1.一般护理 ：病人术前应补充高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化少渣饮食。2.病情监测： A.阴道流血：严密监测生命体征，了解有无头晕、乏力、眼花、面色苍白等症状；观察阴道出血的时间、量、色及性状，正确评估阴道
9、出血量。 B.腹痛：注意观察腹痛的部位、 性质、程度。3. 按医嘱查血常规、尿粪常规、血型交配等检查，术前给予备皮、阴道冲洗、肠道灌洗及导尿等准备。4. 心理护理：与患者及家属交流，告知其手术的有关知识，缓解患者术前的紧张和焦虑。（二）术后护理 ：1. 密切观察病情变化：（1）注意病人至清醒，每30 分钟测血压、脉搏、呼吸一次共三次或至平稳，或每小时测血压、脉搏、呼吸一次共6 次至平稳。（2）注意输液，输血的速度及有否渗入皮下。6 / 8文档可编辑（3）持续导尿 24 小时，注意尿管通畅及尿颜色，必要时记录尿量或24 小时出入量。（4）测体温、脉搏、呼吸每日 4 次。三天无异常后改每日测1 次
10、。（5）沙袋置腹部 6 小时取出，随时观察，注意切口有无渗血，并保持敷料干燥勿使脱落和移动。2. 环境： 给病人提供安静舒适的休息环境， 限制陪伴避免高声喧哗。3. 卧位：给病人去枕平卧6 小时。术后第二天应采取半卧位，有利于腹腔引流，应定时翻身 ,注意肢体的活动 , 以帮助病人的恢复。4. 心理护理：术后病人的疼痛与不适是术后前三天不良心理反应的主要原因，护士应协助病人减轻疼痛，解除不适。5. 疼痛的护理：主要措施有保持安静的环境， 6 小时以后腹部捆腹带，帮助创伤口的固定, 有利于咳嗽及床上活动, 半卧位以减轻腹部肌张力，以而减轻切口的疼痛，按医嘱给止痛药。6. 营养及饮食：术后 6 小时
11、后可进流质饮食，但应避免牛奶，豆浆等产气食物，以防肠胀气。肛门排气后改为半流质再逐步进渡到普食。7. 预防并发症： 协助病人按时翻身擦背及早期活动，并注意观察病人手术后第一次排尿、排气、做好护理记录。四、护理评价 : 1. 病人自述疼痛减轻，无疼痛苦表情，并安静入睡。2. 病人能做一些力所能及的自我护理。3. 病人没有口渴，皮肤干燥等体液不足的体征。4. 病人体温维持正常， 血浆指标正常， 切口无红、肿、热、痛征象。7 / 8文档可编辑五、健康教育 ：1. 饮食：病人出院后维持均衡的饮食， 进食高热量，高蛋白，易消化，含纤维多的食物，预防便秘。指导病人注意劳逸结合，保持心情愉快。2. 复诊：定
12、时服药、定期复查，一般在术后一个月复查， 如出现高热、阴道出血、休克、 异常分泌物或切口红肿疼痛、化脓等情况应立即就诊。3. 休息：居室保持清洁通风、注意个人卫生，保持外阴清洁，保持心情愉快。4. 运动：术后 2 月内避免提重物， 抱小孩、拖地板、登高取物等动作，以防伤口裂开，半年内避免从事增加盆腔充血的活动，如久坐、跳舞等。5. 性生活：术后 6-12 周内避免性生活和阴道灌洗， 避免引起感染。提问：胡飞英老师：手术后病人送回病房，如何接收及指导病人家属？杨超答：1. 首先应观察病人的神志，如大声呼叫病人的名字，看病人有无反应。2. 给予心电监护，氧气吸入，并观察生命体征. 。3. 指导家属为其活动双下肢。4. 给予去枕平卧 6 小时并禁食。8 / 8文档可编辑5. 观察切口敷料有无渗血、引流管有无通畅。李蓁老师：导尿管如何护理？胡彬彬答：在操作过程中注意保护病人，严格执行无菌技术操作原则。每天会阴护理 2 次。每日定时更换集尿袋，及时排空集尿袋，并记录尿量。